危险作业申请表(完整资料).doc

4、隔离和通风后的空气检测
氧含量： ％ > 19.5％
爆炸物质浓度 ％LEL < ％
毒物名称，∑浓度： ， mg/m3< 接触限值
检测者签名：
时间：
5、通讯程序
6、救援程序
7、准入者、监护者、后备人员
已完成必须的知识交底和技能训练
是□ 否□
8、设备
直读式气体检测仪
是□ 否□
救生绳和套索
是□ 否□
此证有效时间由 至
申请部门：
作业单位：
作业位置：
作业负责人：
作业人员：
作业监护人 ：
作业概况及潜在危险：
安全措施
安全设施
1.有否指定现场安全负责人
是□ 不适用□
1.安全带
有□ 无□ 不适用□
2.有否对施工人员作安全教育
是□ 不适用□
2.安全帽
有□ 无□ 不适用□
3.作业设施及工具是否准备妥当
是□ 不适用□
作业负责人（签名）： 准入者（签名）： 监护者（签名）：
危险作业审批表
申请部门：
作业单位：
作业地点：
作业安全负责人：
监管人员：
作业人员：
作业起止时间：
安
全
措
施
（可附危险作业方案）
申请部门意见
负责人签字： 年 月 日
安保部意见
负责人签字： 年 月 日
主管领导意见
主管领导签字： 年 月 日
危险作业许可证
4、动火后必须检查现场，确认无火源后方可离开；
5、动火人：
6、动火监护人：
上级主管
部门意见
审批
意见
有限空间作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险有害因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工 时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
作业负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
可能存在的职业危害因素：
准入者姓名
1、空气检验
氧含量： ％
爆炸物质浓度 ％LEL
毒物名称，浓度： ， mg/m3； ， mg/m3； ， mg/m3。
检测者签名：
时间：
2、危险源隔离（未进入）
管道或线路一端堵死：
是□ 否□
分离或者封闭
是□ 否□
3、通风设施
机械通风
是□ 否□
不仅只有自然通风
是□ 否□
申请部门安全责任人意见：
签名： 时间：年 月 日
安保部审核意见：
签名： 时间：年 月 日
工作结束确认
人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少两年。
有限空间作业准入证
发证日期和时间
有效日期和时间
工作场所
监护者
工作设备
工作任务
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重点部位临时动火作业申请表
单位
地址
动火负责人
动火作业 起止时间
动火部位
动 火 作 业 安 全 措 施
1、动火后清理现场及周围卫生，放置水桶或灭火器；
2、动火时必须有其他人现场监护，随时清理焊渣及其他火源；
3、高空进行焊接或切割工作时，下面的可燃物品未清理或未经安全防护措施的不得动火；
安全带固定位置
备注
编制人： 审核人： 时间：
高处作业人员资格清单
部门：
序号
姓名
工种
培训日期
备注
编制人： 审核人： 时间：
时间： 时间：
备注: 本记录一式两份,使用部门、安全部各一份。保存期为三年。
安全交底记录
相关方名称
服务项目
服务时间
年 月 日 至 年 月 日
安全交底内容
一、公司相关安全管理制度
二、安全操作规程
三、在作业活动中可能接触的危险源及控制措施
四、发生事故的应急处置要求
五、其他内容
交底人签名： 日期：
相关方负责人签名： 日期：
备注：1、本记录一式三份，由相关方主管部门填写，安全保卫部、相关方主管部门、施工单位各存一份，保存期一年。
2、本记录由安全保卫部归口管理。
熏蒸作业台帐
作业时间
部位
药品名称与用量
用药情况
安全状况
作业负责人签名
备注：本记录一式两份,由作业单位填写，业务部门、作业单位各一份。保存期为三年。
危险作业方案
危险作业名称
3.防酸碱手套及防护衣
有□ 无□ 不适用□
4.作业场地是否清理
是□ 不适用□
4.化学眼罩
有□ 无□ 不适用□
5.装置已锁好及挂上警告标志
是□ 不适用□
5.面罩(防毒面罩)
有□ 无□ 不适用□
6.通风设备装置准备妥当
是□ 不适用□
6.胶鞋
有□ 无□ 不适用□
7.设置警戒区域
是□ 不适用□
7.棚架
有□ 无□ 不适用□
作业时间
年 月 日至 年 月 日
时至 时
作业人员及资质
危险作业概况
危险因素分析及风险评价
重点防范部位
预防措施
作业操作程序
安全措施及专用防护用具
应急预案或现场应急措施
事故报告程序
应急物资
应急救援抢险联系电话
编制人： 审核人： 批准人：
时 间： 时 间： 时 间：
高处作业位置清单
部门：
序号
高处作业位置
作业内容
提升设备
是□ 否□
动力通信
是□ 否□
呼吸器具
是□ 否□
防护服
是□ 否□
防火防爆电子设备及不产生火花的工具
是□ 否□
9、定期空气监测结果
氧含量（％）
爆炸物质浓度（％LEL）
毒物名称、浓度（mg/m3）
时间
符合
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
我们已经评估了工作授权及有关的信息，记录了能获得并理解的指令及安全措施。如果任何一处被填入“否”或“无”，准入者都不能被批准进入。
8.已复查工作程序
是□ 不适用□
8.梯
有□ 无□ 不适用□
9.已提供就近紧急出口位置
是□ 不适用□
9.移动平台
有□ 无□ 不适用□
10.已知会保安人员
是□ 不适用□
10.灭火器
有□ 无□ 不适用□
11.其它
11.其它
验证人签名：
申办者意见：
签名：
时间：
签发者意见：
签名：
时间：
完工检查情况：
作业人签名：发证人签名：