医院特殊手术审批表
XX医院开展日间手术医师资质审批表
开展日间手术医师资质审批表
医师姓名：
性别： 年龄： 执业证书编号：
取得时间：
医师职称：
聘任时间：
所在科室：
申请时间：
拟申请开展日间手术名称
担任术者
担任第一助手
完成相应级别手术例数 完成相应级别手术例数
1.
2.
3.
4.
5.
1.聘任主治医师职称 3 年以上，具备相应级别手术的操作资质；
2.相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量手术者；
3.具备良好的医德及沟通能力并愿意开展日间手术。
科室
审核
意见
经科室审核，该医师符合日间手术《医师准入制度》标准，同意授权其开展所申请
的日间手术资质。
科主任签字：
签字时间：
医务
经医务科审核，该医师符合日间手术《医师准入制度》标准，同意科室意见授权其
科审
在该科室开展所申请的日间手术资质。
核意
见
医务科负责人签字：
签字时间：
（盖章）
日间
Hale Waihona Puke 手术管理经审核研究，该医师符合日间手术《医师准入制度》标准，同意医务科及所在科
领 导 室意见，自即日起授权其在本科室开展日间手术资质，授权期限为壹年。授权期间如发
小 组 生违反国家相关法律法规及医院规章制度者，授权资质自动取消，未尽事宜由医院日间
意见 手术管理领导小组解释。
领导小组负责人签字：
签字时间：
新技术新项目申报及审批表
新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
附件2
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
附件3
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表项目名称：
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。
严重(特殊)病例审批表
严重(特殊)病例审批表
背景
该审批表旨在获取医疗机构对严重或特殊病例进行审批的必要信息。
该信息有助于决定是否给予特殊治疗或特殊药物，以便更好地满足患者的特殊需求。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
病历信息
- 病历号：
- 就诊医院：
- 主治医生：
- 病情描述：
- 病情诊断：
- 就诊时间：
- 就诊科室：
病情评估
请提供下列信息对患者的病情进行评估。
病情分类
- [ ] 严重疾病
- [ ] 特殊病例
严重疾病
请在以下情况中选择适用的选项。
- [ ] 危及生命
- [ ] 高度疼痛
- [ ] 瘫痪或丧失关键功能
- [ ] 需要紧急手术
- [ ] 其他（请注明）：
特殊病例
请在以下情况中选择适用的选项。
- [ ] 稀有病例
- [ ] 对已知治疗方式无效
- [ ] 疾病特征复杂
- [ ] 需要特殊治疗或特殊药物
- [ ] 其他（请注明）：
审批理由
请简要说明为什么您认为该病例符合严重或特殊病例的标准，并需要特殊治疗或特殊药物。
最终审批
- [ ] 同意特殊治疗或特殊药物
- [ ] 拒绝特殊治疗或特殊药物
审批人信息
- 审批人姓名：
- 审批人职务：
- 审批日期：
请于填写完毕后在所示框内签名确认：
____________________
（患者签名）。
手术分级授权审批表模板
手术分级授权审批表模板
手术分级授权审批表
患者姓名：____________________ 手术日期：
____________________
手术名称：____________________ 手术级别：
____________________
主刀医生：____________________ 执行医生：
____________________
手术目的：____________________
手术风险评估：
1. 术前评估：____________________
2. 麻醉评估：____________________
3. 手术风险评估：____________________
手术分级授权：
级别 I：主刀医生审批
级别 II：主刀医生、科主任或上级医生审批
级别 III：主刀医生、科主任、上级医生、医院负责人或专家组审批
审批人员签字：
级别 I：主刀医生签字：____________________
级别 II：主刀医生签字：____________________
科主任或上级医生签字：____________________
级别 III：主刀医生签字：____________________ 科主任或上级医生签字：____________________ 医院负责人或专家组签字：____________________ 备注：____________________。
医院重大手术报告审批制度
医院重大手术报告审批制度为降低手术风险，确保手术质量与安全，重大疑难手术实行审批制度。
一、重大手术范围有下列情形之一须报重大手术审批。
1.难度特别大、过程尤其复杂的四级手术;2.手术风险评估2分以上的手术；3.新技术新项目的手术（经医院批准开展）；4.器官切除可能导致毁容或致残的手术，如毁容、截肢（指、趾）、眼球摘除等手术；5.无陪护或者无监护人患者的急诊手术；6.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7.外院医师来本院会诊的手术；8.开展的国家限制临床应用医疗技术；9.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；特殊保健对象如省级干部、知名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；10.临床科研手术；11.被手术者系年龄低于3岁的患儿，或年龄75岁以上高龄患者。
12.伴随严重基础疾病，导致手术风险增大的手术。
二、报告审批程序1.有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科室主任报告。
由科室主任或副主任组织本科及麻醉科、手术室、病理科、输血科等相关科室人员进行术前讨论，必要时请疑难疾病会诊中心组织全院讨论。
讨论内容记录于术前讨论记录本，整理后记入病历。
2.重大手术报批前，主管或手术医师必须与患者本人或授权委托人谈话。
实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果以及替代方案，征得同意，签署知情同意书。
3.主管医师填写《重大手术审批表》，要求项目填写齐全，字迹清楚。
经科主任签字后术前48小时上报医务部，急诊手术术后24小时补报。
4.医务部接到《重大手术审批表》后必须仔细审阅病历，包括住院记录、术前讨论、手术知情同意书、麻醉同意书及术前小结手术医生资质、权限等，对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，签署“同意”或“不同意”意见。
将器官切除可能导致毁容或致残的手术，如毁容、截肢（指、趾）、眼球摘除等手术，可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术，开展的国家限制临床应用医疗技术，被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的，特殊保健对象如省级干部、知名专家、学者、知名人士及民主党派负责人，临床科研手术5类重大手术报请主管院长审批。
新项目申报表(钬激光模板)
宁洱县人民医院新技术、新项目申请、审批表科室拟开展新技术、新项目名称：输尿管软镜联合钬激光碎石术输尿管软镜联合钬激光碎石术是目前对泌尿系结石治疗的一项新兴技术，具有在直视下碎石、对患者损伤小等优点，我科现已有两名专业医师（主治医师1名、住院医师1名）完成了泌尿系进修学习工作，并在院领导大力支持、科主任韦林副主任医师带领及上海华东医院的大力资助下，购进先进了“尿管软镜”及“医用钬激光治疗机”，同时要请普洱市人民医院泌尿外科住家到科室指导教授相关操作，现我科已初步具备开展“输尿管软镜联合钬激光碎石术”的能力，特向院方提出申请开展此项新技术：1、基本介绍：钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。
产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。
水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。
同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm。
因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。
钬激光碎石与目前常用的体外冲击波碎石、气压弹道碎石相比，具有很强的安全性以及广泛的适用性。
体外冲击波碎石是利用液电或电磁冲击波发生器发射高能量的冲击波，穿透人体，聚焦在体内尿路结石上，释放能量将结石击碎，结石碎片自然排出。
该机器需X线或B超的准确定位，钬激光碎石为非膜性肾病碎石，如非脉冲式二氧化碳激光，是利用热效应汽化结石，由于温度高，而且为非直视下碎石，因此不一定能一次完全粉碎，效率较低。
冲击波在穿透机体时也会造成组织损伤，如肾小球、肾小管的破坏，输尿管狭窄。
反复进行体外冲击波碎石会导致肾功能下降，甚至肾脏萎缩。
气压弹道碎石治疗中、下段输尿管结石时，容易使结石回冲至上段输尿管或肾内，使手术失去目标，且其仅能在硬性输尿管镜下进行，所以对上段输尿管结石及肾结石几乎无能为力。
而钬激光则不然，碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低，因而效率大为提高。
手术分级审批表
手术分级审批表
住院号：
患者姓名：性别：年龄：岁
科室：外科床号：
术前诊断：1.左侧髌骨骨折2.左膝关节腔积血3.左膝韧带损伤
手术切口分类
II类
手术时间
年7月10日
病史摘要以及治疗情况
手
术
适
应
症
目前结合体征及既往史，完善相关医疗文书，积极完善术前准备，等待手术。
手术名称：
手术者
助手
手术前、手术中准备工作：术前检查已完善，术中可能出现情况已告知患者，术中所用药品均已备，相关医疗文书已签完善。
科室或专业组讨论意见：诊断明确，无手术禁忌，同意手术。
手
术Байду номын сангаас
分
级
审
批
一
级
主治医师意见：签名：
二
级
主治医师意见：签名：
三
级
科主任意见：签名：
四
级
科主任意见：签名
医务科意见：签名
院长批示：签名
医院重大(特殊)手术审批制度与流程
重大（特殊）手术审批制度与流程为完善手术管理，降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度，以确保院内重大（特殊）手术安全。
按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度》，特制定本制度：一、重大手术界定：重大手术指技术难度大、手术过程复杂、手术风险高的各类手术，包括：高风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。
副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
凡属下列之一的视为重大（特殊）手术1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程序的患者的手术；4、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术、患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。
以上9类手术，必须经医务科审批、备案。
二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。
1、对重大手术，科室必须先进行讨论。
主管医师填写重大手术审批表，诊疗组长审查病历，科主任批示后，报医务科。
医务科审批后，备案，报分管院长批准后，方可进行手术。
2、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由医师提出报告并填写《重大及疑难手术申报审批单》，科主任签署意见后报医务科，由业务副院长审批后才能手术。
3、急诊手术由当天值班最高级别医生决定，急危重症需报科主任（正、副主任医师）批准。
并遵照《手术分级管理制度》执行。
医院POCT人员授权申请与审批表
姓名
年龄
最高学历
工作年限
现有职称
取得职称时间
授权项目申请
申请项目
申请权限
1、
口操作权 □报告权 口结果解读权 □审核权□修改权
2、
口操作权□报告权口结果解读权□审核权□修改权
3、
口操作权 □报告权 口结果解读权 □审核权□修改权
申请人签名申请时间：年月日
授权项目考核
操作权限考核项目
考核要点
评分
仪器设备操作（40分）
考核结论
总分：分 口合格 口不合格（285分合格）
科室考评组小组意见
口考核合格，同意报医务处审核
口考核不合格，不同意报医务处审核
考评小组组长（签名）：
年月日
医务处审核意见
口审核通过，同意提交医疗质量与安全管理委员会 审批
口审核不通过，不同意提交医疗质量与安全管理委 员会审批
印章
年月日
POCT管理委员会审批 意见
操作步骤规范。（15分）
操作规程熟练。（15分）
维护保养措施规范。（10分）
报告单书写（40分）
项目无遗漏，字迹清楚，无涂改。（15分）
术语规范，描述完整。（15分）
诊断意见及建议正确。（10分）
医疗制度（20分）
结果报告符合时限要求。（7分）
危急值报告制度、报告范围与流程熟悉。（7分）
检查报告与审核相关制度熟悉。（6分）
口审批通过，同意授予年月日
医务科【手术分级管理制度附分级授权表】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板
★医院手术分级管理制度1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。
2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。
3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。
所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
手术分级管理办法：根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况制定如下：一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
医院特殊手术审批表
4.□同一病人24小时内需再次手术者；
5.高风险手术□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书;
6.□邀请外院医师来院参加手术者；
7.□人体器官移植手术；
8.□虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术；
注：特殊手术必须进行科内术前讨论,并有病历记录,经科主任签字后报医教科审核,由副主任医师以上人员签发手术通知单;异地行医手术,需按执业医师法及医师外出会诊管理暂行办法的要求办理相关审批手续;
9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的;
术前讨论结果：包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理பைடு நூலகம்案
患者知情
同意情况
术者及职称
助手及职称
科主任签署意见
签字：日期：年月日
医务科审批意见
签字：日期：年月日
院领导审批意见
签字：日期：年月日
医院
特殊手术审批表
申报科室：申报日期：年月日
患者姓名：
性别：
年龄：
手术日期：年月日时分
手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级
麻醉方式：
特殊手术类型在□中打√
1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象,如□高级干部、□着名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人;
2.□各种原因导致毁容或致残；