第七版妇产科--第十五章胎儿发育异常及死胎

第七版妇产科--第十五章胎儿发育异常及死胎.txt心若无尘，一花一世界，一鸟一天堂。

我曾经喜欢过你，现在我依然爱你希望月亮照得到的地方都可以留下你的笑容那些飘满雪的冬天，那个不带伞的少年，那句被门挡住的誓言，那串被雪覆盖的再见第十五章胎儿发育异常及死胎第一节胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓(i曲-aut~岫growth retardation，lUGR)是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

我国的发病率平均为6．39％，是围生期主要并发症之一。

nJGR围生儿死亡率为正常儿的4—6倍，不仅影响胎儿的发育，也影响儿童期及青春期的体能与智能发育。

【病因】IUGR的病因多而复杂，有些尚不明确。

1．孕妇因素最常见。

占50％一60％(1)遗传因素：胎儿遗传性疾病．21、18或13三体综合征，’Fume~综合征(45，X0)，三倍体畸形等。

(2)营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄人蛋白质及维生素不足，出生体重与母体血糖水平呈正相关。

(3)妊娠病理：如妊高征、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。

(4)妊娠合并症：如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，使胎盘血流量减少．灌注下降导致nIGR。

(5)其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，缺乏微量元素锌，宫内感染如TORCH综合征等。

2．胎儿因素胎儿本身发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线等。

3胎盘、脐带因素胎盘异常，脐带过长、过细，脐带扭转、打结等。

【分类】1．内因性均称型ILIGR属于原发性官内发育迟缓．抑制生长的因素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或由遗传因素引起。

特点：体重、身长、头径均相称，但小于该孕龄正常值。

外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数均减少，脑重量轻；胎盘小、细胞数少。

胎儿无缺氧表现。

半数胎儿有先天畸形，预后不良。

产后新生儿脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。

2．外因性不均称型II]fGR属于继发性生长发育不良，孕早期胚胎发育正常．至孕晚期才受到有害因素的影响。

如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全。

一155—特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。

外表呈营养不良或过熟儿状态，各器官细胞数正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。

胎盘体积正常，常有梗死、钙化、胎膜黄染等。

出生时新生儿常伴有低血糖。

3．外因性均称型I【IGR为上述两型之混合型，多由母儿双方的影响和缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。

致病因素虽是外因，但在整个妊娠期间均发生影响。

特点：身长、体重、头径相称，但均较小。

外表有营养不良表现。

各器官体积均缩小。

胎盘小，外表正常。

宫内缺氧不常见，存在代谢不良。

60％病例脑细胞数减少。

新生儿常有明显的生长与智力障碍。

【诊甯}】1病史有引起IUGR的高危因素。

有过先天畸形、【UGR、死胎的不良分娩史。

有吸烟、吸毒与酗酒等不良嗜好。

有子宫增长较慢病史。

确定胎龄必须准确。

2临床监测测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。

宫高腹围值连续3周均在第10百分位数以下者为筛选nJGR指标，预测准确率达85％以上；求胎儿发育指数．胎儿发育指数=宫高(啪)一3×(月份+1)，指数在一3和十3之闻为正常，小于一3提示有nJGR的可能；孕晚期孕妇每周增加体重0．5kg，若停滞或增长缓慢时可能为兀JC毗3．辅助检查(1)B型超声测量：判断IUGR较准确，常用指标有胎头双顶径(增长速度3周仅增加≤4蛳，孕28周<70rr~I，孕30周<75nutl，孕32周<80mm，可诊断为Ⅱ】GR)、胎儿般骨长度、腹围、胸围、头围以及羊水量与胎盘成熟度；多数lUGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像；超声多普勒孕晚期s／D值≤3为正常值，脐血5／D值升高时刑rGR的发生率明显升高；胎儿生物物理评分(BPs)可协助诊断。

(2)胎儿胎心电子监护。

(3)化验检查：尿B和E／c比值，血甲胎蛋白、胎盘生乳素、妊娠特异性0糖蛋白、碱性核糖核酸酶、微量元素zn、TOR(：H感染的检测。

综上所述，初步诊断nIGR后应在l～2周后复查，不可以一次测量数值确诊。

【预防】建立健全三级围生期保健网．加强产前检查．定期测量宫高、腹围、体重，用妊娠图进行孕期监护，可疑ILIGR者，做进一步检查，做到早诊断、早治疗。

孕期加强卫生宣教，注意营养，减少疾病，避免接触有害毒物，禁烟酒．孕期需在医生指导下用药。

注意ILIGR的诱发因素，积极防治妊娠台并症及并发症。

在孕16周时行B型超声检测胎儿各种径线．以此作为胎儿生长发育的基线。

若发现外因性不均称型ILIGR，可在胎儿期进行治疗，效果较好，早诊断、旱干预可以减少后遗症的发生。

【治疗l治疗越早，效果越好。

小于孕32周开始治疗效佳，孕36周后治疗效差。

1．继续妊娠指征①胎儿尚未足月；②官内监护情况良好；③胎盘功能好转；一156—④孕妇病情稳定。

可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。

2终止妊娠指征①治疗后IUGR未见好转，每周NSr反复呈无反应型，缩官素激惹试验阴性，胎儿生物物理评分4—6分，如胎儿已成熟立即终止妊娠，如未成熟应积极促胎肺成熟后缚止妊娠；②治疗中发现羊水量渐减少，胎儿停止生长3周以上。

孕妇自觉胎动明显减少．表示胎儿官内缺氧，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠；③妊娠合并症，并发症治疗中病情加重，为母婴安全应尽快终止妊娠；④若胎儿未成熟．但有存活能力者，应在终止妊娠前2日肌注地塞米松5mg每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松lO嗽以促胎儿肺成熟。

3分娩方式选择(1)阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情况怠好，胎盘功能正常，胎儿成熟．Bisl,x 口宫颈成熟度评分≥7分，无禁忌者可经阴道分娩；另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

(2)剖宫产：IUGR的胎儿对缺氧耐受性差，储备功能不足，对胎儿窘迫、孕妇高危病情加剧、羊水过少、胎儿停止发育3周以上，均应行剖宫产结束分娩。

4．孕期治疗(1)一般治疗：均衡膳食，休息吸氧、左懊I卧位改善子宫胎盘血液循环。

(2)补充营养物质：①口服多种氨基酸l片，每日l一2次；②英特利匹特静脉滴注250～500ITll．3日一次连用l～2周；③10％葡萄糖液500ml加维生素c或能量台剂，每日一次，连用lO日；④叶酸5—10mg，每日3次，连用15—30日，适量补充维生素E、维生素B族、氨基酸整合钙胶囊(乐力)、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等；@疏通微循环：低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液4lIIl静脉滴注。

阿司匹林50n"∥d口服，从孕28—30周开始，持续6—8周。

第二节胎儿先天畸形胎儿先天畸形并不少见．发生的原因甚多，主要与遗传、环境、食物、药物、病毒感染、母儿血型不合等有关。

临床诊断准确率差。

发现时间迟，随着B型超声显像拄术的发展．许多胎儿先天畸形得以在富内早期诊断及娃理．从而降低围生儿死亡率。

胎儿畸形的准确诊断，关键在于对胎儿进行仔细的超声扫描及某些畸形特征的了解，另外孕妇与临床医生要有诊断胎儿畸形的意识．定期进行B型超声与其他诊断方法，如染色体核型分析、脐血管穿刺获取血标本行实验室检查。

准确的产前诊断对预后的评估及围生期的指导十分重要。

任何理想的处理方案均应考虑诊断时的孕周、畸形种类与孕妇及家属的意见。

据我国卫生部出生缺陷监铡机构1986年10月至1987年9月底的945所医院资料，全国出生缺陷总的发生率为13．07％o，男性为13．1‰，女性为12 5％。

，其缺陷发生的顺序为无脑几、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。

在围生儿死亡中畸形占第一位，因此临床医一157—生对此类疾病应给予关注。

一、无脑儿无脑儿(ane~cephakb)是先天畸形胎儿中最常见的一种，女胎比男胎多4倍，由于胎头缺少头盖骨，脑髓暴露，脑部发育极原始，不可能存活。

特殊外观为无颅盖骨，双眼突出，颈短，若伴羊水过多常早产，不伴羊水过多常为过期产。

无脑儿分两种类型，一种类型是脑组织变性坏死突出颅外，另一种类型是脑组织未发育。

【诊断】腹部检查时，感觉胎头较小。

肛门检查和阴道检查时，可扪及凹凸不平的颅底部。

无脑儿应与面先露、小头畸形、脑脊膜膨出相区别，大的脑脊膜膨出常伴有大面积颅骨缺损。

孕14周后B型超声探查见不到圆形颅骨光环．头端有不规则“瘤结”，也可行x线摄片，无颅盖骨即可确诊。

无赫儿的垂体及肾上腺发育不良，故孕妇尿B值常呈低值。

无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使羊水甲胎蛋白值呈高值。

【处理】无脑儿无存恬可能，一经确诊应引产，分娩多无困难。

偶尔因头小不能扩张软产道而致胎肩娩出困难，需耐心等待。

也有因伴有脑脊膜膨出造成分娩困难，可行毁胎术结束分娩，或穿刺脑膨出部位放其内容物。

二、脊柱裂脊柱裂(splm bifida)属脊椎管部分未完全闭合的状态，脊柱裂的缺损大多在后侧。

脊柱裂包括许多缺损：①最简单形式只是脊椎管缺损，这种异常往往位于腰骶部，外面有皮肤覆盖，称隐性脊柱裂，脊髓和脊神经通常正常，没有神经症状；◎若缺损涉及一两个脊椎骨，则脊膜就从这个孔突出，表面能看到一个皮肤包着的囊，有时囊很大，不仅含脊膜且含脊髓及神经．称脊髓脊膜膨出，通常有神经症状；③形成脊髓部分的神经管没有形成，停留在神经裙和神经沟阶段．称脊髓裂，脊髓发育不良必然引起后弓发育异常，因此脊髓裂必然合并脊柱裂。

胎儿脊柱在孕8—9周开始骨化．骨化过程若推体两半不融台则形成脊椎裂．多发生在胸腰段，孕18周是发现的最佳时机，20周后表现明显，B型超声探及某段脊柱两行强回声的问距变宽或形成角度呈v或w形．脊柱短小、不规则弯曲、不完整，或伴有不规则的囊性膨出物。

严重者应终止妊娠。

三、脑积水胎头因脑室内外有大量脑脊液(500～3000m1)滞积于颅腔内，致颅腔体积增大．颅缝明显变宽，囟门显著增大称脑积水(hydlocephalus)。

脑积水常伴脊柱裂、足内翻等畸形。

其发生多是脑室系统有脑脊液异常蓄积．常因大脑导水管不通致脑脊液回流受阻，脑内压加大．脑室扩张．脑壁变薄。

(图15．t)脑积水可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道瘘等，对母亲有严重危害。

一158—【诊断l1．腹部检查若为头先露．在耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性的胎头。

胎头大于胎体并高浮，胎头跨耻征阳性。

2．阴遭检查盆腔空虚，胎先露部过高，颅缝宽．囟门大且紧张，颅骨软而薄，触之有如乒乓球的感觉。

3．B型超声检查孕20周后，若脑室率=中线至侧脑室侧壁距离／中线至颅骨内缘距离>0．5，应考虑脑积水的存在。