诊断研究证据的评价与应用
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证据的评价与应用
实验性研究证据
给受试对象施加一定 的干预措施，如：
•随机对照试验
•非随机对照试验
6月9日
观察性研究证据
未施加干预措施，如 •队列研究 •病例-对照研究 •断面调查 •描述性研究 •病案报道
二次研究证据
对原始文献的系统阅读、综 合分析、加工提炼和概括论 述，如：
•Meta分析 •系统评价
•综述 •临床实践指南 •决策分析 •经济学分析
6月9日
34
【摘要】
目的 评价阿托伐他汀(商品名阿乐)治疗高脂血 症,特别是高胆固醇血症和混合型高脂血症的疗效和 安 全 性 。 方 法 211例 高脂 血症 患者随 机分 为两 组:A组:阿托伐他汀组110例,给予阿托伐他汀10mg/d; B组:辛伐他汀组101例,给予辛伐他汀10mg/d。观察 降脂疗效和不良反应。
6月9日
43
2.是否随访了纳入研究的所有 病人，观察期是否足够长
¨ A. 是随机对照研究，我们还应看是否随访
了所有纳入研究的病人
¨ 实际：临床研究要做到随访全部纳入病人， 有时会很难，特别是需要长期观察的研究
－由于许多客观和主观原因，研究对象会出现
退出、不依从、失访、剔除等情况
6月9日
44
¨ 失访
6月9日
31
最佳资料库
Ø Evidence-based Medicine Reviews(EBMR)
Ø Cochrane Library(CL) www.update.cochrane.couk;
Ø Best Evidence(BE)
Ø Medline /PubMed
随机分 配方案 Ø 2. 是否随访了纳入研究的所有病人，观
察期是否足够长 Ø 3. 是否对随机分配入组的所有病人的有
治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
12
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
19
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
16
一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用
n 应用最佳治疗措施是为了使受治疗地患者 获得最佳治疗地效果,但接受相同治疗地 每个患者不一定会产生同样地结果。
n 要关注患者地具体状况,且在收集证据时 除了主要地证据结果外,还应注意收集证 据地其它信息。
（三）关注文献地质量
n 在研究证据地选择上,以RCT地系统综 述或者meta分析与设计良好地RCT结 果作为主要优质地证据。
* 颈内动脉内膜剥离术是否可降低缺血 性脑梗死与暂时性脑缺血发作地发生 率？
* 小剂量丙种球蛋白治疗重症特发性血 小板减少性紫癜是否会增加脑血栓发 生率？
* α-干扰素联合拉米夫定治疗儿童乙肝地 效果是否优于干扰素独立作用效果？
* …………
三,按照PICO地原则提出并构建 循证临床问题
n P - 患病地群 （population/problem） n I - 干预 （intervention/exposure） n C - 干预措施 （parison/control）
n 英循证医学杂志（JEBM）发表地有关附 有专家点评地原始治疗文献地详细摘要 （Synopses）
n 它们对治疗性证据进行了严格地质量评价 ,并根据不同地应用价值向临床医生作循 证医学治疗实践地推荐。尽管是单个研究 地证据,却有重要地参考价值。是临床医 生在有限地时间内寻求最佳证据地有利途 径。
n NNT是由特定时间研究结果所得,因此, 只有在同一时间内检测时,比较才有效。
n 如果NNT地获得与随访时间有关,在比 较不同观察时间治疗措施地NNT时需 要对时间进行调整。
Ø 对照组事件发生率与试验组事件发生率 之间地绝对差值,该值越大,说明治疗产 生地临床效果越大。该指标较RRR更能 真实反映疗效大小。
公式: 例如,上例经计算地ARR为:
n 要关注患者地具体状况,且在收集证据时 除了主要地证据结果外,还应注意收集证 据地其它信息。
（三）关注文献地质量
n 在研究证据地选择上,以RCT地系统综 述或者meta分析与设计良好地RCT结 果作为主要优质地证据。
* 颈内动脉内膜剥离术是否可降低缺血 性脑梗死与暂时性脑缺血发作地发生 率？
* 小剂量丙种球蛋白治疗重症特发性血 小板减少性紫癜是否会增加脑血栓发 生率？
* α-干扰素联合拉米夫定治疗儿童乙肝地 效果是否优于干扰素独立作用效果？
* …………
三,按照PICO地原则提出并构建 循证临床问题
n P - 患病地群 （population/problem） n I - 干预 （intervention/exposure） n C - 干预措施 （parison/control）
n 英循证医学杂志（JEBM）发表地有关附 有专家点评地原始治疗文献地详细摘要 （Synopses）
n 它们对治疗性证据进行了严格地质量评价 ,并根据不同地应用价值向临床医生作循 证医学治疗实践地推荐。尽管是单个研究 地证据,却有重要地参考价值。是临床医 生在有限地时间内寻求最佳证据地有利途 径。
n NNT是由特定时间研究结果所得,因此, 只有在同一时间内检测时,比较才有效。
n 如果NNT地获得与随访时间有关,在比 较不同观察时间治疗措施地NNT时需 要对时间进行调整。
Ø 对照组事件发生率与试验组事件发生率 之间地绝对差值,该值越大,说明治疗产 生地临床效果越大。该指标较RRR更能 真实反映疗效大小。
公式: 例如,上例经计算地ARR为:
诊断性研究证据的循证评价ppt课件
对照组
采用金标准测试后证实未患有目标疾 病的其他病例，尤其应包括容易与目 标疾病混淆的其他病例
26
样本量的确定 1.假阳性率的水平测定，一般情况下特异度高的试验用于肯 定性诊断； 2.假阴性率的水平测定，敏感度高的试验一般用于疾病的筛 选； 3.允许误差范围，一般为总体率100（1-α）%可信区间宽度 的一半。
泻等其他不适，阴道分泌物增多，无外阴瘙痒，于当地医
院检测尿早早孕阳性，查B超：宫腔内可见1.1×1.6cm 孕 囊，囊内未见胎芽、胎心。孕囊偏右接近宫角，血 HCG3356mIU/ml。血常规检查：白细胞计数12.31×109/L ，红细胞计数3.05×1012/L。
19
查盆腔彩超：宫腔内可见24×37×4mm条状无回声区，左 侧附件区无均质包块（30×20mm）。腹部平坦，未见胃 肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及 包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。宫颈 轻度糜烂，无明显举痛，子宫前位，正常大小，质中，无
DOR
似然比 likelihood ratio, LR 受试者工作特征曲线 receiver operator characteristic curve, ROC 预测值 predictive value, PV
31
按所定诊断标准将人群分组 按所定诊断标准将人群分组 按所定诊断标准 按所定诊断标准 阳性 阴性 按“金标准”诊断 有病 a（真阳性） c（假阴性） 无病 b（假阳性） d（真阴性）
13
重要性
1. 是否通过该诊断方法，就能做出正确诊断或鉴别出病人是 否患有目标疾病
2. 是否进行了分层似然比的计算
14
适用性
1. 待评价诊断能否在本单位开展，并且能进行正确的检测
循证医学-证据评价的基本原则和方法
对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
包括：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。
3
2
1
按研究方法分类
定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。 用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。
A
B
B
A
对象1
对象2
洗脱期
观察性研究，研究者对暴露因素不能进行控制，分组自然形成，并有同期对照，是群体研究中的常用方法。
01
也叫前瞻性研究，以未患所研究疾病的人群为研究对象，根据其是否暴露于某研究因素或暴露程度进行分组，然后追踪观察一段时间后比较两组的疾病效应T，但可行性好，是病因危险因素及预后研究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。
适用于病因学研究、防治研究、预后研究。
通过比较两组可疑因素的暴露情况，可以判断该因素与疾病（或特征）之间是否却是存在联系，联系的性质以及联系强度。
病例－对照研究原始研究证据
在病例－对照研究基础上进行改进的研究方法。
巢式病例－对照研究，病例－队列研究，病例－病例对照研究、自身交叉对照研究、病例－双亲对照研究、病例－亲属对照研究以及单病例研究。
5.诊断性研究证据的评价与应用08-11
Burn your traditional textbooks Take a “4S” approach to evidence-based information access Invest in evidence-based journals and online services Change the tactics on how you seek best evidence
bone marrow aspiration
did study meet 1nd validity criterion?
4
2. 研究对象选择是否合理? Was the diagnostic test evaluated in an appropriate spectrum of patients (like those in whom we would use it in practice)?
each of 259 eligible patients had tests
MCV, ferritin, iron, TIBC, FEP iron present or absent interpreted by hematologist unaware of results of laboratory tests
二. 检索证据
Evidence-based clinical information system
Integrate and concisely summarize all relevant and important research evidence about a clinical problem Automatically link, through an electronic medical record, a specific patient’s circumstances to the relevant information
《循证医学》疾病诊断证据的循证评价与应用 ppt课件
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
诊断试验的范畴 （Diagnostic Test）
各种实验室检查（ Lab Examination） 病史和体检获得的临床资料 （Sign & Symptom） X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
题
然比应用举例
例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST 段 压 低 2.2mm ， 患 冠 心 病 概 率 为 多 少 ？
文献资料，ST压低2.2，似然比＝ 11
患者有典型心绞痛，估计患病概率 =50％
验前概率＝50％ 验前比＝0.5/（1-0.5）＝1 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 验后概率＝11/（1＋11）＝91％
的计算
• 例 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6
CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR
360
似然比的特点和应用
比敏感度和特异度更稳定，不受患病 率影响；
诊断冠心病 冠状动脉硬化（病理诊断，疾病分类基 础） 手术（获得病理诊断）
冠脉造影（某种程度替代病理诊断，作为 新的金标准） CTA（新的经过评价的诊断试验） EKG（诊断试验） 酶学指标（诊断试验）
评价内容
科学性评估：评价标准 重要性评估：即结果大小，包括敏感
度/特异度/预测值/似然比 适用性评估：是否纳入全部患者或代
表性如何
临床案例1：肝癌的诊断
男 性 ， 35 岁 ， 既 往 有 乙 型 肝 炎 病 史 ， HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
诊断试验的范畴 （Diagnostic Test）
各种实验室检查（ Lab Examination） 病史和体检获得的临床资料 （Sign & Symptom） X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
题
然比应用举例
例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST 段 压 低 2.2mm ， 患 冠 心 病 概 率 为 多 少 ？
文献资料，ST压低2.2，似然比＝ 11
患者有典型心绞痛，估计患病概率 =50％
验前概率＝50％ 验前比＝0.5/（1-0.5）＝1 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 验后概率＝11/（1＋11）＝91％
的计算
• 例 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6
CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR
360
似然比的特点和应用
比敏感度和特异度更稳定，不受患病 率影响；
诊断冠心病 冠状动脉硬化（病理诊断，疾病分类基 础） 手术（获得病理诊断）
冠脉造影（某种程度替代病理诊断，作为 新的金标准） CTA（新的经过评价的诊断试验） EKG（诊断试验） 酶学指标（诊断试验）
评价内容
科学性评估：评价标准 重要性评估：即结果大小，包括敏感
度/特异度/预测值/似然比 适用性评估：是否纳入全部患者或代
表性如何
临床案例1：肝癌的诊断
男 性 ， 35 岁 ， 既 往 有 乙 型 肝 炎 病 史 ， HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
1诊断性研究证据的评价与应用-yxx
验后概率的计算取决于验前概率和诊断性试验似然比 （likelihood ratio,LR）的大小。具体步骤如下：
证据的重要性评价
（一）验前概率
正确估计验前概率是应用诊断性试验的前提，已知验前概率，才能 根据诊断性试验结果准确估算验后概率，以便决定下一步医疗决策。验 前概率因就诊对象来源及医疗环境不同而有较大差别。估算患者的验前 概率，即进行诊断性试验前该患者得这种病的可能性（概率）有多大， 应根据患者的病史和体征、医师临床经验进行推测，或从他人报告和实 践资料中获得。
④各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认，如SARS的临 床诊断标准、诊断急性风湿热的Jones标准等。
诊断性研究的基本步骤
• 确定新的诊断方法 • 确定评判标准 • 正确选择合适的研究对象 • 新诊断方法与标准结果作比较
研究对象
新诊断 方法
金标准
患病 未患病
诊断性试验设计方案
诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如 果从研究对象纳入方式划分，又可分为2种： ①诊断性队列研究（Diagnostic cohort design） ②诊断性病例对照研究（Diagnostic case-control design）
诊断性队列研究
连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，同步进行
“金标准”和新诊断方法检查，再盲法评估两者结ຫໍສະໝຸດ 果。连续纳入研究对象
新诊断方法检查
“金标准”检查
盲法比较新诊断方法和“金标准”检查的结果
诊断性病例对照研究
选择一组已确诊患有某种疾病的患者（病例组），一组 确定不患有某种疾病的研究对象（对照组，可为患其他疾病 患者或正常人），两组患者均进行诊断性试验，根据结果评 估诊断性试验的准确性
证据的适用性评价
诊断性研究证据的评价与应用
验前概率
验前概率(pre-test probability)：临床医 师根据病史、体征等，估计该患者可能患 病的概率。 诊断性试验中验前概率的判断：根据个人 经验、人群患病率资料、实践资料、文献 描述、对不同情况下验前概率的研究资料
似然比
似然比(likelihood ratio, LR)：诊断试验 结果在患者中出现的概率与非患者中出现 的概率之比。代表一个诊断性试验区分有 病和无病的能力大小。
是否所有病例无论待评价试验的结果如何， 都接受了相同的金标准试验？ Workup bias：诊断试验阳性和阴性患者， 接受金标准试验的机会不同造成。 缺乏假阴性资料
金标准和待评价试验的检测间隔时间是否 很短，确信在这个间隔时间内目标疾病的 病情不会改变？ 疾病进展偏倚：于同一时间在同一名患者 身上进行待评价试验和金标准以得出结果 是最为理想。若上述情况不可行，试验需 推迟进行，可能出现因疾病自愈或进展至 更严重阶段所导致的错误区分。
预测值的特点 灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。
思考？
一位中学女教师36岁，面色不好，心悸半 年多，每次月经量偏多，如何进行诊断？ 根据病史：面色不好、月经量偏多 初步诊断：缺铁性贫血(IDA) 可能性有70% (验前概率) 经检查：Hb 65g/L，RBC 3.02 ×102/L， 血清铁蛋白20μg/L (LR=4.8) 问：结合上述结果，该教师患IDA的可能性 有多大？
金标准是否能将目标疾病准确分为有病、 无病状态？ Reference test bias：参考试验偏倚，选 择标准诊断方法（“金标准”）不妥造成 的偏倚。
“金标准”的选择根据具体临床情况 “金标准”的真实性
循证医学-7-证据的评价-2008
循 证 医学
——证据的严格评价
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 真实性的严格评价 临床意义的严格评价 临床适用性的严格评价
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
概念
严格评价指的是对一个研究证据的质量作科学的
鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可 靠。如果是真实可靠的话，要进一步评价临床医 疗是否有重要价值；如果既真实又有重要的临床 价值，最后要看这种(些)证据是否能适用于具体的 临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实 践以解决病坝实际问题。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR) 即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝 对差值。
例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则 绝对危险降低率 ARR= |CER-EIR| =15％一10％＝5％。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
其次为前瞻性的队列研究（cohort study)设计或 源于队列研究的巢式病例－对照研究设计 (net case-control study)；
前瞻性的非随机对照临床试验(non-randomized controlled clinical trial) 所获得的达据则不如上 列的研究设计，这是因为受有关煽倚因素影响的机 会较大之故。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
6．相对危险增高率 (relative risk increase，RRI) 即为ARI被EER去除所获商值的百分率： BRI＝(EER-CER)／EER 7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NHH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
——证据的严格评价
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 真实性的严格评价 临床意义的严格评价 临床适用性的严格评价
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
概念
严格评价指的是对一个研究证据的质量作科学的
鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可 靠。如果是真实可靠的话，要进一步评价临床医 疗是否有重要价值；如果既真实又有重要的临床 价值，最后要看这种(些)证据是否能适用于具体的 临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实 践以解决病坝实际问题。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR) 即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝 对差值。
例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则 绝对危险降低率 ARR= |CER-EIR| =15％一10％＝5％。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
其次为前瞻性的队列研究（cohort study)设计或 源于队列研究的巢式病例－对照研究设计 (net case-control study)；
前瞻性的非随机对照临床试验(non-randomized controlled clinical trial) 所获得的达据则不如上 列的研究设计，这是因为受有关煽倚因素影响的机 会较大之故。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
6．相对危险增高率 (relative risk increase，RRI) 即为ARI被EER去除所获商值的百分率： BRI＝(EER-CER)／EER 7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NHH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
循证医学：治疗性研究证据的评价与应用
医务人员面临的挑战是如何应用最新的、真实的证据为患者治病。
1. 前 言
我国临床治疗性研究质量的现况
35种中华牌医学杂志164RCT（1999－2000）
随机分配方法
随机分配方法
15% 6% 1 2 3
79%
15 ﹪ 合格 6 ﹪ 错误 79 ﹪ 不清楚
1பைடு நூலகம்前 言
我国临床治疗性研究质量的现况
组间基线的一般情况（可比性）
对循证医学论述的文章。 1995 年10 月 美 国 医 学 会 和 英 国 医 学 杂 志 联 合 创 办 了 《 循 证
医学》杂志。
中国各学术机构相继 成 立 了 “ 循 证 医 学 中 心 ” 。
循证医学发展的背景
按传统方法决定临床诊治有一定局限性。 医生繁忙的临床工作与知识的快速更新形成日
益 尖 锐 的 矛 盾, 使 大 量 研 究 成 果 不 能 及 时 应 用 到 临床一线的治疗中。 如何正确评价和选择良锈不齐的大量文献是基 层医师面临的挑战。 卫 生 经 济 学 对 平 衡 价 格/ 效 益 的 依 据 提 出 更 高 要 求。 临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后的 改善及生活质量的重视。 在 市 场 经 济 冲 击 下, 使 一 些 医 生 热 衷 于 使 用 没 有 经过科学验证的或无效的治疗措施。
循证医学与临床实践概述
治疗性研究证据的评价与应用
提纲
1. 循证医学基本概况( 前言) 2. 循证医学与传统医学 3. 循证医学的证据来源和分级 4. 如何进行循证临床实践 5. 案例分析
1. 前 言
评价临床研究证据的重要性
证据来源复杂
随着计算机技术和医学信息的迅猛发展，患者越 来越容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。
1. 前 言
我国临床治疗性研究质量的现况
35种中华牌医学杂志164RCT（1999－2000）
随机分配方法
随机分配方法
15% 6% 1 2 3
79%
15 ﹪ 合格 6 ﹪ 错误 79 ﹪ 不清楚
1பைடு நூலகம்前 言
我国临床治疗性研究质量的现况
组间基线的一般情况（可比性）
对循证医学论述的文章。 1995 年10 月 美 国 医 学 会 和 英 国 医 学 杂 志 联 合 创 办 了 《 循 证
医学》杂志。
中国各学术机构相继 成 立 了 “ 循 证 医 学 中 心 ” 。
循证医学发展的背景
按传统方法决定临床诊治有一定局限性。 医生繁忙的临床工作与知识的快速更新形成日
益 尖 锐 的 矛 盾, 使 大 量 研 究 成 果 不 能 及 时 应 用 到 临床一线的治疗中。 如何正确评价和选择良锈不齐的大量文献是基 层医师面临的挑战。 卫 生 经 济 学 对 平 衡 价 格/ 效 益 的 依 据 提 出 更 高 要 求。 临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后的 改善及生活质量的重视。 在 市 场 经 济 冲 击 下, 使 一 些 医 生 热 衷 于 使 用 没 有 经过科学验证的或无效的治疗措施。
循证医学与临床实践概述
治疗性研究证据的评价与应用
提纲
1. 循证医学基本概况( 前言) 2. 循证医学与传统医学 3. 循证医学的证据来源和分级 4. 如何进行循证临床实践 5. 案例分析
1. 前 言
评价临床研究证据的重要性
证据来源复杂
随着计算机技术和医学信息的迅猛发展，患者越 来越容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。
【循证医学】治疗性研究证据的评价与应用PPT课件
4 .干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行， 不同组间接受的其他处理是否一致？
1）对照组的设置 2）干预措施和对照措施的可行性---要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物 治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相 关的其它配套治疗。
5. 是否采用盲法
盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是 治疗措施还是对照措施；
ARR=CER-EER （2）RRR：相对危险降低率(relative risk reduction)
RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示 （3） NNT=1/ARR (防治一例不良事件需治疗的病例数)
同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即 NNH。
NNH（The number needed to harm one more patients from the therapy）：表示治疗多少病例中发生一例药物不良 事件。NNH=1/ARR
2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？
1）患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问 题 采取随机化分配治疗方案，主要控制可能的混杂因素， 保 证试验组与对照组的可比性
2）分配方案隐藏（allocation concealment）即研究者只按随 机方法产生的分配序列号纳入患者 ，研究对象和执行者均不 能预先知道分配方案。 常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号 的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等。
随机对照试验Jadad评分量表
质量标准 1.随机序列的产生 1.1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法 1.2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法 1.3不恰当：采用交替分配的方法如单双号 2.随机化隐藏 2.1 恰当：序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封 或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法 2.2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案 2.3 不恰当：病例号、交替分配、日期、开放式随机号码表、系列编码 信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施 2.4 未使用 3.盲法 3.1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法 3.2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法 3.3 不恰当：未采用双盲或盲法不恰当 4.撤出与退出 4.1 描述了撤出或退出的数目和理由
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肝癌 非肝癌
AFP+ 80 9990
10070
+PV=0.8%
AFP- 20 89910 Total 100 99900
89930 100000
Pre=100/10万
研究对象的选择 病例组应当包括该病的各种临床类型
对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包 括易 与该病相混淆的其他疾病
诊断试验研究设计的方法(3)
样本大小的计算 样本大小
ua2p(1-p) n=
2
灵敏度和特异度的 95%可信区间
p ±Za /2√ p(1-p)/n
诊断试验研究设计的方法(4)
诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d
a+c
b+d a+b+c+d
灵敏度=a/a+c 特异度=d/b+d 准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d
阳性预测值=a/a+b 阴性预测值=d/c+d
评价诊断试验的指标(2)
灵敏度
阳性 a
b
体上严重危害时；
阴性 c
d
– 要肯定诊断时，当试验结果呈阳性 时，价值更大。
评价诊断试验的各种指标(4)
预测值：
– 阳性预测值指诊断试验阳性 结果中真正患病的比例 (a/a+b)
– 阴性预测值指诊断试验阴性 结果中真正未患病的比例 (d/c+d)
是否
阳性 a
b
阴性 c
d
例2、CK试验诊断心肌梗死(预测值)
1 -PV=48%
13;PV=93%
114(88%)
26 -PV=88%
88
130
预测值的特点
灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。
例3、患病率对预测值的影响(1)
监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+
估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应
Part 1:诊断试验研究设计的方法(1)
标准诊断方法的确定：黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准
– 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验研究设计的方法(2)
215(93%) 16
231
CK-
15
114(88%) 129
Total
230
130
360
+PV=93% -PV=88% Pre=64%
普通医院CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+
215(93%) 248
CK-
15
1822(88%)
Total
230
2070
463 1837 2300
+PV=46% -PV=99% Pre=10%
– 经诊断试验查出阳性人数的比例 (b/b+d)即为假阳性率，又称误诊 率；
– 假阳性率＝1－特异度。
是否
阳性 a
b
阴性 c
d
例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230
灵敏度和特异度的应用(1)
灵敏度高的试验适用于：
– 疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)；
是否
– 有几个假设诊断，为排除某病的诊断； 阳性 a
b
阴性 c
d
– 用于筛检无症状病人而该病的发病率
又比较低，当试验结果呈阴性时，价
值更大。
灵敏度和特异度的应用(2)
特异度高的试验适用于：
是否
– 凡假阳性结果会导致病人精神和肉
列出评价诊断试验的四格表，计算各项 诊断试验的评价指标
Part 2：评价诊断试验的指标(1)
黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准
– 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验的四格表
黄金标准
病例组
非病例组
诊断试验的范畴
各种实验室检查 病史和体检获得的临床资料 X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
诊断试验评价的目的
怎样进行诊断试验研究
怎样阅读和评价有关诊断试验的文章
临床和科研工作中怎样选择诊断试验
– 诊断疾病：灵敏度和特异度高 – 筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受 – 疾病随访：重复性好,影响因素少 – 判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；
诊断性研究证据的评价与应用
陈世耀
复旦大学临床流行病/循证医学中心 复旦大学附属中山医院消化科/内镜诊疗中心
临床医师的课题
➢ 总结临床实践经验
– 临床流行病(临床科研设计、测量与评价)
➢ 应用临床实践经验
– 循证医学(解决临床问题)
临床流行病学的主要内容
设计、测量、评价
– 有关病因和发病因素的研究 – 有关诊断试验的研究 – 有关预防和治疗措施效果的研究 – 有关预后估计的研究
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230
CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0
无心肌梗死组
0
0
0
0
0
1
1 +PV=99%
129(99%)
例4、患病率对预测值的影响(2)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％ 一般人群
肝癌 非肝癌
AFP+ 8 9999
10007
+PV=0.08%
AFP- 2 Total 10
89991 99990
89993 100000
Pre=10/10万
例4、患病率对预测值的影响(3)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％ HBsAg(+)人群
CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0
无心肌梗死组
0
0
0
0
0
1
1
129(99%)
1
1
0
5
16
8
114(88%)
26
88
130
灵敏度和特异度的特点
当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试 验的灵敏度和特异度是恒定的。 区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵 敏度和特异度。
– 灵敏度指病人组中经诊断试验 查出阳性人数的比例(a/a+c)；
– 病人组中经诊断试验查出阴性 人数的比例(c/a+c)即为假阴性 率，又称漏诊率；
是否
阳性 a
b
阴性 c
d
– 假阴性率＝1－灵敏度。
评价诊断试验的指标(3)
特异度
– 特异度指非病人组中经诊断试验 查出阴性人数的比例(d/b+d)；
AFP+ 80 9990
10070
+PV=0.8%
AFP- 20 89910 Total 100 99900
89930 100000
Pre=100/10万
研究对象的选择 病例组应当包括该病的各种临床类型
对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包 括易 与该病相混淆的其他疾病
诊断试验研究设计的方法(3)
样本大小的计算 样本大小
ua2p(1-p) n=
2
灵敏度和特异度的 95%可信区间
p ±Za /2√ p(1-p)/n
诊断试验研究设计的方法(4)
诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d
a+c
b+d a+b+c+d
灵敏度=a/a+c 特异度=d/b+d 准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d
阳性预测值=a/a+b 阴性预测值=d/c+d
评价诊断试验的指标(2)
灵敏度
阳性 a
b
体上严重危害时；
阴性 c
d
– 要肯定诊断时，当试验结果呈阳性 时，价值更大。
评价诊断试验的各种指标(4)
预测值：
– 阳性预测值指诊断试验阳性 结果中真正患病的比例 (a/a+b)
– 阴性预测值指诊断试验阴性 结果中真正未患病的比例 (d/c+d)
是否
阳性 a
b
阴性 c
d
例2、CK试验诊断心肌梗死(预测值)
1 -PV=48%
13;PV=93%
114(88%)
26 -PV=88%
88
130
预测值的特点
灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。
例3、患病率对预测值的影响(1)
监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+
估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应
Part 1:诊断试验研究设计的方法(1)
标准诊断方法的确定：黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准
– 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验研究设计的方法(2)
215(93%) 16
231
CK-
15
114(88%) 129
Total
230
130
360
+PV=93% -PV=88% Pre=64%
普通医院CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+
215(93%) 248
CK-
15
1822(88%)
Total
230
2070
463 1837 2300
+PV=46% -PV=99% Pre=10%
– 经诊断试验查出阳性人数的比例 (b/b+d)即为假阳性率，又称误诊 率；
– 假阳性率＝1－特异度。
是否
阳性 a
b
阴性 c
d
例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230
灵敏度和特异度的应用(1)
灵敏度高的试验适用于：
– 疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)；
是否
– 有几个假设诊断，为排除某病的诊断； 阳性 a
b
阴性 c
d
– 用于筛检无症状病人而该病的发病率
又比较低，当试验结果呈阴性时，价
值更大。
灵敏度和特异度的应用(2)
特异度高的试验适用于：
是否
– 凡假阳性结果会导致病人精神和肉
列出评价诊断试验的四格表，计算各项 诊断试验的评价指标
Part 2：评价诊断试验的指标(1)
黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准
– 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验的四格表
黄金标准
病例组
非病例组
诊断试验的范畴
各种实验室检查 病史和体检获得的临床资料 X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
诊断试验评价的目的
怎样进行诊断试验研究
怎样阅读和评价有关诊断试验的文章
临床和科研工作中怎样选择诊断试验
– 诊断疾病：灵敏度和特异度高 – 筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受 – 疾病随访：重复性好,影响因素少 – 判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；
诊断性研究证据的评价与应用
陈世耀
复旦大学临床流行病/循证医学中心 复旦大学附属中山医院消化科/内镜诊疗中心
临床医师的课题
➢ 总结临床实践经验
– 临床流行病(临床科研设计、测量与评价)
➢ 应用临床实践经验
– 循证医学(解决临床问题)
临床流行病学的主要内容
设计、测量、评价
– 有关病因和发病因素的研究 – 有关诊断试验的研究 – 有关预防和治疗措施效果的研究 – 有关预后估计的研究
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230
CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0
无心肌梗死组
0
0
0
0
0
1
1 +PV=99%
129(99%)
例4、患病率对预测值的影响(2)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％ 一般人群
肝癌 非肝癌
AFP+ 8 9999
10007
+PV=0.08%
AFP- 2 Total 10
89991 99990
89993 100000
Pre=10/10万
例4、患病率对预测值的影响(3)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％ HBsAg(+)人群
CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0
无心肌梗死组
0
0
0
0
0
1
1
129(99%)
1
1
0
5
16
8
114(88%)
26
88
130
灵敏度和特异度的特点
当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试 验的灵敏度和特异度是恒定的。 区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵 敏度和特异度。
– 灵敏度指病人组中经诊断试验 查出阳性人数的比例(a/a+c)；
– 病人组中经诊断试验查出阴性 人数的比例(c/a+c)即为假阴性 率，又称漏诊率；
是否
阳性 a
b
阴性 c
d
– 假阴性率＝1－灵敏度。
评价诊断试验的指标(3)
特异度
– 特异度指非病人组中经诊断试验 查出阴性人数的比例(d/b+d)；