诊断研究证据的评价与应用

诊断试验的范畴
各种实验室检查 病史和体检获得的临床资料 X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
诊断试验评价的目的
怎样进行诊断试验研究
怎样阅读和评价有关诊断试验的文章
临床和科研工作中怎样选择诊断试验
– 诊断疾病：灵敏度和特异度高 – 筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受 – 疾病随访：重复性好,影响因素少 – 判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；
阳性 a
b
体上严重危害时；
阴性 c
d
– 要肯定诊断时，当试验结果呈阳性 时，价值更大。
评价诊断试验的各种指标(4)
预测值：
– 阳性预测值指诊断试验阳性 结果中真正患病的比例 (a/a+b)
– 阴性预测值指诊断试验阴性 结果中真正未患病的比例 (d/c+d)
是否
阳性 a
b
阴性 c
d
例2、CK试验诊断心肌梗死(预测值)
诊断性研究证据的评价与应用
陈世耀
复旦大学临床流行病/循证医学中心 复旦大学附属中山医院消化科/内镜诊疗中心
临床医师的课题
➢ 总结临床实践经验
– 临床流行病(临床科研设计、测量与评价)
➢ 应用临床实践经验
– 循证医学(解决临床问题)
临床流行病学的主要内容
设计、测量、评价
– 有关病因和发病因素的研究 – 有关诊断试验的研究 – 有关预防和治疗措施效果的研究 – 有关预后估计的研究
列出评价诊断试验的四格表，计算各项 诊断试验的评价指标
Part 2：评价诊断试验的指标(1)
黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准
– 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验的四格表
黄金标准
病例组
非病例组
CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0
无心肌梗死组
0
0
0
0
0
1
1
129(99%)
1
1
0
5
ຫໍສະໝຸດ Baidu
16
8
114(88%)
26
88
130
灵敏度和特异度的特点
当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试 验的灵敏度和特异度是恒定的。 区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵 敏度和特异度。
1 -PV=48%
1
0
5
16
8 +PV=93%
114(88%)
26 -PV=88%
88
130
预测值的特点
灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。
例3、患病率对预测值的影响(1)
监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+
研究对象的选择 病例组应当包括该病的各种临床类型
对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包 括易 与该病相混淆的其他疾病
诊断试验研究设计的方法(3)
样本大小的计算 样本大小
ua2p(1-p) n=
2
灵敏度和特异度的 95%可信区间
p ±Za /2√ p(1-p)/n
诊断试验研究设计的方法(4)
215(93%) 16
231
CK-
15
114(88%) 129
Total
230
130
360
+PV=93% -PV=88% Pre=64%
普通医院CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+
215(93%) 248
CK-
15
1822(88%)
Total
230
2070
463 1837 2300
+PV=46% -PV=99% Pre=10%
肝癌 非肝癌
AFP+ 80 9990
10070
+PV=0.8%
AFP- 20 89910 Total 100 99900
89930 100000
Pre=100/10万
诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d
a+c
b+d a+b+c+d
灵敏度=a/a+c 特异度=d/b+d 准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d
阳性预测值=a/a+b 阴性预测值=d/c+d
评价诊断试验的指标(2)
灵敏度
– 经诊断试验查出阳性人数的比例 (b/b+d)即为假阳性率，又称误诊 率；
– 假阳性率＝1－特异度。
是否
阳性 a
b
阴性 c
d
例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230
CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0
无心肌梗死组
0
0
0
0
0
1
1 +PV=99%
129(99%)
估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应
Part 1:诊断试验研究设计的方法(1)
标准诊断方法的确定：黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准
– 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验研究设计的方法(2)
– 灵敏度指病人组中经诊断试验 查出阳性人数的比例(a/a+c)；
– 病人组中经诊断试验查出阴性 人数的比例(c/a+c)即为假阴性 率，又称漏诊率；
是否
阳性 a
b
阴性 c
d
– 假阴性率＝1－灵敏度。
评价诊断试验的指标(3)
特异度
– 特异度指非病人组中经诊断试验 查出阴性人数的比例(d/b+d)；
例4、患病率对预测值的影响(2)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％ 一般人群
肝癌 非肝癌
AFP+ 8 9999
10007
+PV=0.08%
AFP- 2 Total 10
89991 99990
89993 100000
Pre=10/10万
例4、患病率对预测值的影响(3)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％ HBsAg(+)人群
灵敏度和特异度的应用(1)
灵敏度高的试验适用于：
– 疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)；
是否
– 有几个假设诊断，为排除某病的诊断； 阳性 a
b
阴性 c
d
– 用于筛检无症状病人而该病的发病率
又比较低，当试验结果呈阴性时，价
值更大。
灵敏度和特异度的应用(2)
特异度高的试验适用于：
是否
– 凡假阳性结果会导致病人精神和肉