输血病历书写规范

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输血病历书写规范

1.输血原则

1.1风险最小化原则

1.1.1病员风险:

1.1.1.1输血不良反应:非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。大量输血后的反应及并发症:大量输血使循环负荷过重,可引起充血性心力衰竭和肺水肿;大量库存血的输入,大量枸橼酸盐进入体内,导致钙离子缺乏,可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。

1.1.1.2传播血源性疾病:乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒,疱疹病毒及微小DNA病毒等。

1.1.1.3输入异体白细胞与血浆成分致免疫功能低下,致主要组织相容性复合体介导T细胞失活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受

1.1.2医务人员风险:输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在的医疗风险,做好输血工作的同时也要记录好。输血病历规范化书写很重要。

1.2资源节约原则

1.2.1血液资源紧张,甚至“血荒”

1.2.2尊重献血人员献血的初衷是治病救人,对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。

1.3总原则:非不得已不输血原则。

2.病程记录

2.1有专门的输血记录

2.2输血记录包含的内容:

2.2.1输血原因分析:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等(掌握各血液成分输血适应症)

2.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历)

2.2必须有输血后的检查分析(输血疗效分析)

3.输血治疗同意书

3.1书写工整(阴性阳性要区分)、规范(如:不能用+-代替阴、阳性),输血前检查结果未回可填“备查”,入病历前必须填上结果。

3.2病员或家属签名并注明与患者关系。

3.3签名时间应精确到分钟,由患方填写。

3.4谈话时间与签名时间必须要有时间差。

4.临床输血申请单

4.1书写工整、规范

4.2必须填写血型(急查应注明“急”)。

4.3必须有主治以上医师审核签字(输血规范要求)

4.4必须有标本采集人签字(出现问题能对标本溯源)。

5.输血前检查

5.1输血前检查的意义:排除因输血可能传播的疾病,如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。

5.2输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。

5.3病员拒做输血前检查;应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历。

6.输血记录单

6.1书写工整、规范,有配血者及审核者签名。

6.2必须有取血人签名。

6.3输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。

6.4血袋条码粘贴于记录单上。

7.输血实施护理记录

7.1输入血型、血袋号、输血量记录。

7.2输血起止时间精确到分钟,与病程记录吻合。

7.3输血执行人、查对者双签字。

7.4输血前病人生命体征记录:体温、血压、呼吸、心率等。

7.5输血前15分钟严密观察病人生命体征,慢速输入(成人常为15滴/分,儿童逐减)。

7.6输血完毕对病员生命体征记录。

7.7有无输血不良反应,如有应注明并注明处置方式。

8.输血不良反应回报单

8.1书写工整、规范:病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。

8.2输红悬、血小板、冷沉淀等用“U”为单位。

8.3有无输血不良反应,如有应注明不良反应类型。

8.4输血史、孕产史认真填写,可填“不详”。

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