电击伤的护理查房

第二个24小时内
第一个24小时的 1/2 同左 同左 同左
6080ml/kg 100ml/kg
补液的护理
1 入院后评估 对病人的烧伤面积、深度、烧伤时 间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的液 体种类、量）、有无呼吸道烧伤及其他合并伤等 进行评估，为制定治疗方案提供依据。 2 快速建立有效静脉通道 一般采用留置针选择体表大 静脉（头v、贵要v、大隐v等） 进行穿刺，原则先上肢后下 肢，先粗后细。静脉穿刺困 难者，可行深静脉插管或静 脉切开。休克期内要保证有2 条以上静脉通路，液体24h维 持。
发病机理
人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一部分。 电压40V即有组织损伤的危险，220V可引起心室纤维颤动， 1000V可使呼吸中枢麻痹。 电流能量可以转变为热量，使局部组织温度升高，引起灼 伤。人体肌肉、脂肪和肌腱等深部软组织的电阻较皮肤和 骨骼为小，极易被电热灼伤，还可引起小血管损伤、血栓 形成，引起组织缺血、局部水肿，加重血管压迫，使远端 组织严重缺血、坏死。高压电可使局部组织温度高达 2000～4000℃。电流能使肌肉细胞膜去极化，10～20mA 已能使肌肉收缩，50～60mA能引起心室纤维颤动。交流 电能使肌肉持续抽搐，能被电源“牵住”，使触电者不能 挣脱电源。低频交流电的危害比高频大，尤其每秒钟频率 在50～60Hz（赫兹）时，易诱发心室纤维颤动。因此交 流电的危害比直流电更大
烧伤面积计算
记忆口诀 头颈面333 （9%*1）； 手臂肱567 （9%*2）； 躯干会阴27 （9%*3）； 臀为5足为7， 小腿大腿13，21 （9%*5+1%）
补液的护理
3 补液速度 遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐 后糖、见尿补钾的补液原则。 烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000 ml，再输入胶体 液，3-4h内输入液体总量的30%，第一个8h输入液体总量 的60-65%；补液时机越早越好，力争伤后半小时内建立输 液通道，部分烧伤病人由于伤后补液不及时或补液不够， 造成复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。在 第一个24h纠正低血容量状态后，第二个24h的输液速度就 可以均速滴入。补液时要根据尿量，中心静脉压(512cmH2O)，心率，末梢循环，精神状态等判断液体复苏 的效果，心率超过140 次/分钟，提示血容量不足，及时调 整滴速。 中心静脉压的变化为抗休克提供可靠的依据，直 接指导临床补液调整输液速度，防止补液不足或过量。注 意不可将液体在白天全部输注完毕，这会导致夜间创面持 续渗液却未能及时得到补充，使休克期延长。
并发症护理
4. 骨筋膜室综合征: 以四肢电击伤发生率最高，电烧伤后， 肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋 膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综 合征。 注意观察足背、挠动脉搏动及肢端氧 饱和度监测，如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛 且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧 饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要 警惕骨筋膜室综合征的发生，协助做好筋膜 切开减压准备工作。
5 保持液体通畅
补液的护理
7 注意配伍禁忌 休克期使用的药物种
类多，要注意配伍禁忌，严密观察药物的不 良反应。
8 书写护理记录 详细记录各时间段的
出入液量，每8h计算1次出入液量，24h总 结1次，分别记录好所输入的晶体、胶体、 水分及特殊用药；记录各监测指标，以便根 据病情及时调整补液方案。
电击伤液体复苏要求
液体复苏补液量不能根据其 表面烧伤面积计算，对深部 组织损伤应充分估计。由于 肌肉和红细胞的广泛损害， 必将释放大量的血红蛋白和 肌红蛋白，在酸中毒的情况 下，很易沉积于肾小管，导 致急性肾衰。为此，早期补 液量应高于一般烧伤;补充碳 酸氢钠以碱化尿液;还可用甘 露醇利尿，每小时尿量应高 于一般烧伤的标准
电击伤的护理查房
主讲人：赵绮莲
病史回顾
23床 伍健荣 患者于12月8日被 380V高压电伤 全身 多处被送至当地医院 急诊予右腕部环形焦 痂切开减压手术，术 后患肢较肿胀，多指 麻木不适，活动受限 于12月9日转送我院 治疗。。。。
入口
出口
概 念
电击伤俗称触电，是指一定量的电流或电能 量（静电）通过人体，引起组织不同程度损 伤或器官功能障碍，重者发生呼吸心跳停止。
尿量要求
单位时间排尿量可较敏感地反映肾脏的血液 灌流情况,因其简便、无创，一直是观察烧伤休克 期病情和调整复苏补液的重要依据和指标。大面 积烧伤的病人大多数给予插尿管，记每小时尿量， 观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补液复苏 至少要维持成人尿量在50ml/h左右，最好达到80100ml/h,小儿每公斤体重1ml/h，强调病人休克严 重或病情不平稳的情况下，要10 min观察一次， 如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加 快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功 能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。
并发症护理
2.心律失常： 电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有 严重损害，特别是低电压(≤380 V)，可致心 肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引 起死亡。 每15～30 min观察生命体征，持续心 电监护，监测心率、心律；床边备除颤仪。； 监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。
并发症护理
3.脑损伤: 电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致 低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发 脑水肿。 观察是否有脑损伤所致 的血压升高、休克，好转时 是否突然出现心率、呼吸不 规则及双侧瞳孔不等大等情 况，治疗时注意处理脱水与 抗休克的矛盾，原则为参考 血压及尿量，边补边脱。
封闭式负压引流存在问题及对策
1：压力不足 有效地保持负压是维持 VSD 成败的关键，观察负压源是 否维持在规定的 -125~-450mmHg，VSD 敷料是否塌陷 ， 引流管的管型是否存在 。 如出现管型消失 。 原因 １）中心负压障碍 ；检查中心负压的压力 ，吸引表是否 完好 。 ２）负压引流管受压 ，扭曲 ，塌陷 ；检查各级管道 ，如 出现塌陷 ，应将近VSD 端的管道用止血钳夹闭 ，使远端 的各级管道松开形成正压后再连接 。
现阶段，该病人的护理重点是什么？
入院24小时：尿量
9/12第一次
手术：全身多 较少500ml,9/12抽血 处电击伤扩创 结果：肌酸激酶 +右腕部环形 22960IU/L，心型肌 酸激酶168IU/L，乳 焦痂切开减压， 酸脱氢酶943IU/L,a尺动脉探查修 丁酸氢脱酶： 复+负压引流 544IU/L,谷草转氨酶： 术，术后有多 548 个负压引流
封闭式负压引流护理
封闭式负压引流
5引流管堵塞 由于引流物粘稠成团或血液凝固在引流管 内造成引流不畅 ，如 VSD 敷料鼓起 ，出现此现象要 及早处理 。 用生理盐水进行反复冲洗 ，抽吸直至通 畅 。 为预防引流管堵塞 ，可在术后持续用生理盐水缓 慢滴注入 VSD 敷料中 ，稀释引流物及血液浓度 。 6感染 使用 VSD 后患者总体感染率明显下降 ，但预防 感染仍很重要 。 观察引流液的性状及气味 ，如出现敷 料发绿 ，引流液味臭 ，体温升高 ，疼痛加剧 ，检查 血常规白细胞计数 ＞１０ × １０
16/12第二次
手术：全身多 处电击伤清创 +右挠动脉结 扎止血+负压 引流术，术后 如何观察
术后第二天：
右腕部远端肢端 冰凉，局部紫绀 明显，保肢困难， 请心理医生会诊， 如何做好心理护 理
电击伤继发大出血的护理
继发性大出血的特点： 出血时间多在伤后1～3周，有时亦 可长至4周以上出血部位分别为出口和入口处，血管周围 组织焦黑坏死。伤口内的血管壁已变质、易破裂，且缺乏 收缩能力，出血后难以自然止血，并且出血时无疼痛、无 先兆，容易疏忽
继发性大出血的病情观察：(1)观 察双侧桡动脉搏动情况；(2)入口、 出口处周围组织损伤程度，是否 血管栓塞性坏死 (3)各指端感觉、 温度、肢体肿胀程度；(4)了解实 验室检查结果，尤其是血小板计 数和出凝血时间。
电击伤继发大出血的护理
大出血的抢救 ：(1)患者突然发生大出血，表现极度紧张 恐惧，面色苍白、全身出汗、心慌、呼吸促（2）患者一 旦发生大出血，护士应立即查找出血点，停止负压引流， 进行压迫止血，同时通知医生。（3）密切观察血压、脉 搏、血氧饱和度、尿量、建立静脉输液通道和吸氧 床旁边备物：大棉垫、止血带、无菌手套2对、扩创包
大面积烧伤病人 休克期补液的护理
主讲人：赵绮莲
休克期概念：烧伤后48-72小时内，
无论病人是否发生休克，均称之为休克期。
液体疗法的重要性：是防治休克的
主要措施，及时、有效的扩容是防治休克的 第一步。在休克期内配合医生及时、有效扩 容,根据监测指标调整个体化的补液方案， 使病人平稳过渡，为下一步的治疗奠定了基 础。
补液的护理
4 严格无菌操作
静脉穿刺、加液时严格无菌 技术操作；输液器每日更换1次；深静脉穿刺处每 日更换敷料1次；通过或靠近创面穿刺时，局部敷 盖抗生素纱布并定时更换。 输液管要妥善固定，勿受压、 扭曲；输注高浓度或粘稠的液体后用生理盐水冲 管；有留置针或深静脉置管者每日用稀释肝素盐 水10 ml 冲管1-2次；如穿刺处有红肿，应重新更 换穿刺部位；注意预防空气栓塞。
3）各管道连接不紧密 ；检查各管道的连 接处 ，出现松动处予扭紧 。 4）半透膜密闭不良 ，如闻及“嘶嘶”声 响或VSD 敷料鼓起 ，加贴半透膜 。
封闭式负压引流存在问题及对策
2 血运障碍 四肢创伤的患者在使用 VSD 中 ，特别要注意 患者的血运观察 ，如患者肢端出现苍白或紫绀时 ，毛细 血管充盈反应慢 ，肢端皮温低 ，提示血运障碍 ，检查负 压压力是否过大 ，应调低负压值 ，如无缓解及时通知医 生进行处理。 3大出血 在负压吸引过程中 ，引流管内引出液多为暗红色 血性液 ，如在引流管内出现大量新鲜血液 ，提示创面有 活动性出血 ，原因 ：１）负压过大 ，调低负压值 。 ２） 术中止血不彻底 ；立即停止负压并及时通知医师 ，拆除 VSD 止血 ，补液 ，必要时输血， 防休克 。 4 敷料干硬 如 VSD 敷料干硬 ，提示 VSD 存在漏气现象 ， 检查“嘶嘶”声响为漏气处 ，予加盖贴膜 ，再用生理盐 水注射或滴入 VSD 敷料中 ，暂停使用负压 ，使敷料被生 理盐水软化后再行负压吸引 。