外科重症监护病人标准护理计划(新版)

编号：YB-JH-0719

( 工作计划)

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外科重症监护病人标准护理计

划(新版)

Frequently formulating work plans can make people’s life, work and study more regular, and develop good habits, which is a habit necessary for success in doing things

外科重症监护病人标准护理计划(新

版)

摘要：经常制订工作计划，可以使人的生活、工作和学习比较有规律性，养成良好的习惯，因为习惯了制订

工作计划，于是让人变得不拖拉、不懒惰、不推诿、不依赖，养成一种做事成功必须具备的习惯。本内容可

以放心修改调整或直接使用。

重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。

常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。

常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。

常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVP）、

肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。

常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；

⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症—出血；⑩潜在并发症—腹泻。

一、恐惧

（一）相关因素：

1环境改变，如病人从急诊科或病房至监护室。

2疼痛刺激。

3疾病预后不明。

4伤、残及死亡的威胁。

5无亲人陪伴。

（二）症状体征：

1表情呆板，肌肉颤抖，肢体蜷曲或僵直。

2哭闹，易怒、逃避或不言语。

3注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。

（三）预期目标：

1病人能说出恐惧的感觉。

2病人能说出引起恐惧的原因。

3病人的恐惧症状与体征减轻。

（四）护理措施：

1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。

2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知，消除其紧张心理；操作动作轻柔、熟练，给病人以安全感。

3准确评估疼痛，4及以上报告医生，遵医嘱使用镇痛药物。

4查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免；如保持环境安静，室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。

5对极度恐惧、躁动的病人适当约束，充分镇静。

6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例，

以增加信心。告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。

7必要时安排探视，使病人感受到亲人的关怀。

8避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。

9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。

（五）效果评价：恐惧症状改善的情况。

二、睡眠型态紊乱

（一）相关因素：

1环境改变。

2疾病引起的不适，如疼痛、口干、恶心、腹胀等。

3持续输液、监测。

（二）症状体征：

1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。

2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。

3经常要求使用催眠的药物。

（三）预期目标：

1病人能述说失眠的原因。

2病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。

（四）护理措施：

1评估睡眠状态。

2协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。

3提供舒适的环境：

（1）调节室温18-22℃，湿度50%-70%，灯光柔和。

（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警，避免大声讲话，尽量减少干扰。

4尽量减轻病人的不适：

（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。

（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，及时报告医师，以便对症处理。

5在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。

（五）效果评价：

1采取措施后病人睡眠改善情况。

2病人精神状态是否好转。

三、潜在并发症：组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足

（一）相关因素：

1与机体病变有关。

2失血、失液。

3使用脱水、利尿药物。

4摄入量不足。

（二）症状体征：

1口渴，脉速，血压降低。

2皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。

3尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。

（三）预期目标：

1灌注不足的症状改善。

2病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。

（四）护理措施：

1评估灌注异常的各种症状，并做好记录。

2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。

3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。

4准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。

5注意调节室温，保暖，促进末梢血运。

6遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。

7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

（五）效果评价: