中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见
20 中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉治理指点看法（2017）2017-12-13 06:41 起源：未知编辑：点击: 203王天龙（配合负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李平易近李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭朝阳（配合负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者罕有的外伤性疾病.该类患者常伴发多种并存疾病和归并症,麻醉及围术期治理不当,术后并发症和逝世亡率明显增长.本指点看法依据相干文献.专家共鸣和指南制订,提出改良患者转归的若干建议,包含手术机会选择.术前评估和预备.深静脉血栓形成的预防.麻醉和镇痛筹划选择.术中呼吸轮回治理以及术后康复筹划等方面,以加强该类患者的围术期治理.一.发病率和预后髋部骨折罕有于老年女性患者,65岁及以上老年人髋部骨折产生率在女性和男性分离为957.3/10万和414.4/10万,髋部骨折中年纪大于70岁的老年患者占75%.因为对骨质松散和摔倒的有用预防,自1995年到2005年十年间,老年髋部骨折产生率在女性和男性分离降低了24.5%和19.2%.老年髋部骨折患者往往归并多种全身性疾病.最罕有的并存疾病包含血汗管疾病（35%）.呼吸体系疾病（14%）.脑血管疾病（13%）.糖尿病（9%）.恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）.约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级,35%患者至少并存一种疾病,17%并存两种疾病,7%并存三种以上疾病.因为并存疾病的消失,老年髋部骨折患者逝世亡风险比同龄人群高3倍.查询拜访显示该类患者住院时代逝世亡率为2.3%~13.9%,术后6个月逝世亡率增至12%~23%,男性患者逝世亡率高于女性,约3/4老年患者的逝世因与其并存疾病有关.转归不良的重要相干身分依次为高龄（>90岁）.器官储备功效降低.并存疾病和归并症多.老年髋部骨折患者术后逝世亡率比择期髋关节置换术高6~15倍.近年情因为临床诊疗技巧和流程的改进,老年髋部骨折患者术后逝世亡率呈降低趋向.老年人髋部骨折术后活动才能恢复艰苦,能完整恢复术前活动才能的仅占1/3,50%患者术后须要长期借助帮助装配生涯,25%患者须要长期家庭护理.二.老年髋部骨折手术机会的选择98%老年髋部骨折须要采取外科治疗,手术能改良患者的预后.采取非手术治疗者30d住院逝世亡率是采取手术治疗者的2倍,是以应积极创造前提实时手术治疗.早期手术治疗（如入院48h内实行手术）除可减轻患者痛苦悲伤外,还可降低术后并发症产生率和逝世亡率.改良术后自理才能.与入院48h内手术比拟,48h背工术者术后30d全因逝世亡率增长41%,一年全因逝世亡率增长32%;患者手术迁延时光越长,住院逝世亡率越高;而在48h内手术可降低术后逝世亡风险（OR=0.74,95%CI 0.67-0.81）.此外,错过最佳手术机会也会导致肺部沾染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增长.导致手术延迟的身分平日源于治理和医疗身分.须要尽量防止因治理身分导致的手术延迟.对于老年髋部骨折,今朝英国指南推举36h内手术,部分欧美国度推举24h内手术.是以,基于国外材料和我国国情,建议应积极创造前提及早手术,前提具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实行手术.三.术前评估和预备1. 急诊室处理急诊室接诊老年髋部骨折患者后,建议在1h内完成初级评估,4h内将其收入专科病房.评估内容包含心率.呼吸.血压.体温.痛苦悲伤.精力状况.内科并存疾病和治疗状况.伤前活动度和功效.压疮风险.养分状况.水和电解质均衡等,并进行影像学检讨（X 线.CT或MRI扫描）.评估同时,具体追问病史,较长时光摔倒不起可引起低温.肌肉消融和消化道溃疡,须要时应赐与针对性处理.建议积极开展对症治疗,包含镇痛和容量治疗.髋部骨折老年患者多伴随重度痛苦悲伤,入院后立刻进行痛苦悲伤评估,建议尽早（入院30min内）开端镇痛治疗,术前骨牵引对缓解痛苦悲伤后果有限,尽早手术为最佳筹划.超声引诱下髂筋膜阻滞镇痛操纵简略有用,轻易控制,建议在急诊室内早期开展.约40%患者并存不合程度肾功效伤害（肾小球滤过率<60ml·min-1·1.73m-2）;未明白肾功效状况时,应慎用NSAIDs类药物.留意控制阿片类药物剂量,看重阿片类药物对呼吸和意识的影响.因为老年患者心肺功效差,肾脏代偿才能有限,容量治疗须谨严,建议在周密监测下进行.低体温者要积极复温.2. 术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉治理指点看法（2014）》体系周全进行.重点评估重要脏器体系功效如心功效及心脏疾病.肺功效及呼吸体系疾病.脑功效及神经体系疾病和精力疾病.肝脏与肾脏功效.凝血功效与血小板计数以及是否运用抗凝或克制血小板集合的药物,同时要留意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）.皮肤状况.牙齿和听力检讨,懂得手术麻醉史及服药史等情形.留意是否消失深静脉血栓风险,假如前提具备,建议术前通例行深静脉血栓筛查.高龄危重患者,建议按老年人分解评估（Comprehensive Geriatric Assessment）原则,由多学科团队依据表1进行周全体系评估2）可明显增长术后伤口沾染等并发症的产生率,合理的养分治疗能有用削减术后并发症.建议借助相干量表猜测围术期风险.Nottingham 髋部骨折评分（表2）可猜测术后30d逝世亡率（表3）.疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale）与患者远期逝世亡率亲密相干.表1 术前评估的内容表2 Nottingham 髋部骨折评分表3 依据Nottingham 髋部骨折评分猜测30d逝世亡率3. 术前检讨应看重通例体魄检讨与实验室检讨,重点存眷反应心肺功效的检讨项目.血小板计数≤80×109/L或INR≥1.4时禁忌实行椎管内麻醉;血小板计数<50×109/L时建议术前输注血小板背工术.高钾血症提醒可能消失横纹肌消融.如患者倒地时光长,建议检讨肌酸激酶（CK）懂得有无肌消融,并留意不雅察有无肌红蛋白尿.血肌酸激酶超出正常值5倍提醒横纹肌消融,可导致肾脏衰竭和预后不良,建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红蛋白程度12h~36h,轻微升高者建议行肾脏替代治疗.约17%患者入院时并存低钠血症,可能由沾染或利尿药所致.建议行为脉血气检讨,可供给有关氧合和内情形的重要信息.建议术前通例行12导联心电图检讨和胸部X线检讨.一般的冠芥蒂患者无需通例行冠脉造影,除非急性冠状动脉分解征.有下列情形建议行心脏超声检讨：活动后气促需评估左心室功效者;心脏听诊杂音;有劳力性心绞痛.不明原因或近期晕厥史者;脉搏波形升支平缓;第他心音缺掉;无高血压史而ECG提醒左室肥厚;疑惑自动脉瓣狭小者;慢性房颤者.无需对所有患者行心脏黑色B超检讨,更要防止因等待通例心脏超声耽搁手术机会.对于明显心力弱竭或轻微心律掉常患者,应立刻请相干科室会诊并控制症状.4. 术前并存疾病的处理术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的产生率高,应尽早明白诊断.消失如下情形可酌情推迟手术时光,建议内科治疗改良后应积极手术：①Hb<80g/L;②血钠浓度<120mmol/L,或>150mmol/L;③血钾浓度<2.8mmol/L,或>6.0mmol/L;④可纠治的出凝血平常;⑤可纠治的心律掉常,心室率>120次/min.对于新发房颤患者需排查低钾血症.低镁血症.容量缺少.沾染.痛苦悲伤和低温等,并实时针对病因治疗;如复律掉败或消失复律禁忌,可药物将心室率控制至<100次/分后尽早手术.因为骨折出血.容量治疗引起血液稀释.养分状况不良和慢性疾病,术前40%患者消失贫血.如未实时改正,轻微贫血可导致心.脑等重要器官氧供缺少,并可轻微影响预后.建议术前Hb<80~90g/L时应斟酌输血,缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L可斟酌输血.对于庞杂的髋部翻修手术要备好自体血收受接管装备.氧疗可明显降低围术期谵妄产生率.建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2）.并且无论老年髋部骨折后状况若何,建议伤后12 h内均应吸氧,12 h后依据血氧状况决议是否中断吸氧,目的是保持SpO2程度在92%~98%.对于并存慢性呼吸体系疾病或II 型呼吸衰竭患者,保持SpO2在88%~92%即可.术前肺部沾染须要积极运用抗生素.氧疗和物理治疗,但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部沾染的有力措施,并勉励患者术后早期活动,加强镇痛治疗与术后理疗.老年髋部骨折患者易产生压疮,建议运用防压疮垫并进行规范的防压疮护理.糖尿病患者多见,建议依据相干指南治理.除非有酮症酸中毒或脱水,单纯高血糖无须延期手术.但有用的糖尿病治疗可降低术后逝世亡率.慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血罕有.建议调剂透析筹划,尽早手术治疗.5. 深静脉血栓形成/栓塞预防建议术前对深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞风险进行评估,有技巧前提单位建议术前通例行下肢加压超声DVT筛查.骨科大手术近50%患者消失DVT,个中20%消失有症状的肺栓塞.积极预防可明显降低DVT和肺栓塞产生率.参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断.预防与治疗专家共鸣(2014)》,评估DVT风险.诊断流程为：①依据病史及安全身分剖析评估,进行DVT形成安全分级和Wells评分（表4）;②Wells评分＜2分的患者,检测D-二聚体,如正常,可消除DVT;如平常,进行加压超声探查及各项相干检讨;③Wells评分≥2分的患者,直接进行加压超声探查及各项相干检讨.老年髋部骨折患者Wells评分多大于2分,须要积极筛查和预防DVT.表4 Wells评分表建议采取DVT根本预防措施,包含举高患肢.适度补液.防止脱水.控制血糖及血脂等.物理预防办法包含足底静脉泵.间歇充气加压装配.梯度压力弹力袜等,患者入院后尽早在全部围术期穿戴弹力袜.急性下肢深静脉血栓的患者,不建议通例运用弹力袜预防血栓后分解征.术前药物预防重要包含采取低分子量肝素和通俗肝素皮下打针,其运用便利,较安然,可依据体重调剂剂量,轻微出血并发症较少,一般无须通例监测凝血功效变更.给药分为治疗剂量（如皮下打针依诺肝素1 mg/kg,bid或1.5 mg/kg,qd,皮下打针达肝素100 IU/kg,bid或200 IU/kg,qd,皮下打针亭扎肝素175 IU/kg,qd,静脉打针通俗肝素至aPTT延伸1.5～2倍）和预防剂量（如皮下打针依诺肝素30 mg,bid或40 mg,qd,皮下打针达肝素5 000 IU,qd,静脉打针通俗肝素 5 000～7 500 IU,bid）.建议治疗剂量用于既往有静脉血栓栓塞病史或动脉血栓病史患者的预防,预防剂量用于预防术后深静脉血栓形成.建议预防剂量低分子量肝素运用至术前12h停用;术前24h需停用治疗剂量低分子肝素,术前4～6h停用静脉输注的治疗剂量通俗肝素.在进行椎管内置管操纵（如手术.穿刺等）前.后的短时光内,防止运用抗血栓药物,并留意抗血栓药物停药及拔管时光（拜见相干专家共鸣）.早期手术.早期下床活动.运用区域阻滞麻醉.保温暖预防脱水,也有利于预防深静脉血栓.轻微肾伤害患者不建议运用低分子量肝素.6. 术前药物的治理60岁以上患者多有长期服药史,70岁以上患者中20%长期服用5种以上药物.建议入院后立刻明白患者日经常运用药,并做出恰当调剂筹划.抗高血压药.抗心律掉常药.他汀类.苯二氮卓类药物多无需停药,敌手术无影响.长期服用苯二氮卓类药物者忽然停药易导致术后谵妄,要留意积极预防.对于术前长期运用华法林抗凝的患者,一般需停用5d（5个消除半衰期）以上凝血功效才干恢复,血栓栓塞高危者停药时代建议肝素桥接抗凝.为确保24~48h内实时手术,建议自动改正因为华法林抗凝导致的凝血功效平常.对于国际尺度化比值大于1.5的患者,单纯运用维生素K（1～3mg）难以敏捷改正凝血时光延伸,建议运用凝血酶原复合物（20 IU/kg）敏捷改正国际尺度化比值至<1.5,之后实行手术比较安然.不建议首选新颖冰冻血浆拮抗华法林感化.约1/3患者术前长期口服阿司匹林.对心脑血管栓塞性事宜高危患者如冠状动脉支架.不稳固心绞痛患者或近期脑卒中患者,建议不中止阿司匹林;长期服用氯吡格雷患者的手术机会今朝另有争议,对于需尽早手术者,建议填补适量血小板,并在血小板功效监测指点下尽早手术,以防止血小板功效平常致术中掉血过多.新型口服抗凝药物,如直接凝血酶克制剂（达比加群）和Xa因子克制剂（阿哌沙班.利伐沙班）,因为其抗凝感化较强,且尚无有用拮抗剂,建议对于长期口服上述药物的患者需延迟手术,具体停药时光要依据患者具体情形,衡量个别化出血与血栓栓塞风险,建议出血风险高时术前停药时光4～6个半衰期,血栓栓塞风险高时术前停药时光2～3个半衰期.服用达比加群.阿哌沙班和利伐沙班抗凝,肌酐消除率>50 ml/min患者,建议术前停用3d;肌酐消除率30～50 ml/min患者,术前停用4～5d.四.术中治理1. 手术室治理因为老年髋部骨折患者并存疾病和归并症较多,麻醉风险大且治理庞杂,建议安插经验丰硕的高年资医师或树立专门的临床小组,特别是能很好控制区域阻滞技巧的医师实行.建议手术室温度控制在20℃～23℃之间,湿度控制在50%～60%.结合充气温毯和液体加温措施积极保温,既能相符沾染控制请求,也有利于削减围术期低体温的产生.2. 麻醉办法选择在高龄患者,因为预期寿命有限,仅以逝世亡率断定手术转归消失局限性,应依据对术后并发症.机体功效状况和健康相干生涯质量的分解影响断定并选择合理麻醉治理方法.麻醉筹划选择上,建议依据患者情形及麻醉科主治医师经验和术者请求,选择个别化麻醉筹划,要防止因强求某种类型麻醉方法而延期手术.临床材料显示老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈降低趋向.一些研讨标明区域阻滞麻醉优于全麻,采取区域阻滞麻醉患者住院逝世亡率（OR=0.71,95%CI 0.541-0.932）和肺部并发症风险（OR=0.752,95%CI 0.637-0.887）更低,术后30d并发症产生率更低.无论是归并症多的危重患者照样一般患者,蛛网膜下腔麻醉者术后30d并发症少于全麻.但也有大样本不雅察性研讨显示,全麻和区域阻滞麻醉患者住院逝世亡率类似.今朝以为与全身麻醉比较,区域阻滞麻醉后心肺并发症.深静脉血栓.肺栓塞.谵妄和认知功效障碍产生率削减,住院时光缩短;但区域阻滞麻醉对术后逝世亡率影响尚无定论.建议无禁忌时优先斟酌椎管内麻醉,并在患者摆体位前,实行患侧局麻药髂筋膜阻滞（剖解定位,或超声引诱均可）.推举首选轻比重单侧腰麻（患侧向上）,建议运用0.2%小剂量轻比重布比卡因液（≤5～7.5mg）,推注30～40s,患侧向上体位保持10～15min,然落后行其它操纵.其次可选择中断硬膜外麻醉和镇痛,硬膜外麻醉局麻药液实验剂量应不超出3ml,并在测定麻醉平面后决议追加剂量,以防止麻醉平面过广,为防止硬膜外麻醉相干低血压产生,可在局麻药液中参加麻黄素（1mg/ml）,并预备响应a1受体冲动剂.消失椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉艰苦时,可选择外周神经阻滞技巧,经常运用腰丛阻滞.骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技巧等.外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手腕,或全身麻醉的帮助手腕.外周神经阻滞要达到手术麻醉后果,需闇练控制多种神经阻滞结合技巧,阻滞T12-S2脊神经发出的神经（12肋下神经.股外侧皮神经.股神经.闭孔神经.坐骨神经和臀上.下神经）,如T12L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞,但操纵难度大,要留意控制局麻药总量,防止中毒反响.·kg-1·h-1）.因为许多患者在运用抗凝药或抗血小板药物（如氯吡格雷.普拉格雷.替卡格雷或噻氯匹定等）,禁忌实行椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞,该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉.无喉罩禁忌者可优先斟酌运用喉罩,气管插管全身麻醉可作为最后选择.全麻时代留意实行呵护性肺通气计谋,尽量防止运用大剂量肌松剂,可斟酌授与非肝肾代谢的肌松药,有前提单位可斟酌肌松监测.3. 术中监测通例监测包含ECG.无创血压.SpO2.呼气末二氧化碳（ETCO2）和体温监测.对归并轻微心脑肺并存疾病或一般情形差的患者,建议通例监测有创动脉血压.目的导向血流淌力学治理和血容量优化措施在大手术患者中取得了优越后果,值得在老年髋部骨折术中推广.建议运用新型微创或无创血流淌力学监测技巧监测心排出量,依据目的导向容量治理原则准确治理,保持幻想血流淌力学状况;老年患者脏器的血流灌注对血压有明显依附性,建议预防性或治疗性赐与a1受体冲动剂保持血压.血流淌力学优化应涵盖术前.术中及术后三个时代.建议有前提单位术中沉着或全麻通例监测麻醉深度,包管个别化用药和控制幻想的麻醉深度.脆弱脑功效患者建议行无创脑氧饱和度监测（rSO2）,保持rSO2绝对值不低于50%,或者不低于入室后基线数值的20%;术中假如消失rSO2低于正常值,可斟酌晋升血压或检测是否血红蛋白降低.全麻患者监测血气并调剂通气参数保持PaCO2在35～45mmHg,保持Hb不低于90g/L.4. 骨科治疗患者髋部骨折分为囊内和囊外两种类型.囊内骨折包含头下型.头颈型和经颈型,骨折后出血少.移位不明显的囊内骨折可斟酌保守治疗,但再脱位率高达30%~50%.无移位的囊内型骨折可斟酌内固定或滑动髋螺钉.手术方法可选半髋关节置换,但囊内骨折远期易发关节炎,是以对于非高龄患者可斟酌全髋置换.囊外型骨折包含转子间和转子下骨折,碎裂程度越重出血越多,可高达1L.因为骨膜扯破程度重,其痛苦悲伤程度也较囊内骨折轻微.外科手术治疗是囊外骨折的重要治疗措施.运用内固定患者一年内再手术率为23%,满足度较低,而选择关节置换后一年内再手术率仅为3%.切皮前0.5～1h通例静脉预防性输注抗生素.术毕不放置引流或尽早（术后24h）铲除引流,瘦语缝合运用皮下可接收线,其并发症少于皮钉.建议术后实时铲除留置导尿管.尽早（48h内）下床活动可加快功效恢复.骨水泥植入分解征：因为骨水泥的植入使患者消失一过性或明显的低血压和PaO2的降低,并使约0.6%~1%患者消失心搏骤停,此类特别症状称为骨水泥植入分解征.在骨水泥和假体植入进程中,消失低氧.低血压.意识损掉者应疑惑骨水泥反响.改进手术技能（如髓腔清洗.骨水泥植入前充分止血.运用骨水泥枪逆行灌入骨水泥.髓腔引流.短柄假体.轻柔植入假体）可降低骨水泥反响风险.运用植物型骨水泥可削减化学骨水泥导致的相干并发症.植入骨水泥时,要进步吸入氧浓度.防止容量缺少.加强监护.消失骨水泥反响时,吸入纯氧.填补液体并运用血管活性药物如小剂量肾上腺素（5~50mg,可多次反复）保持轮回稳固.四.术后治理1. 一般处理术后建议转监护前提好的麻醉恢复室不雅察,重症患者建议直接转ICU中断监测与治疗.术后建议氧疗至少24h,有低氧血症者中断吸氧.建议术后尽早恢复口服补液,保持容量均衡.固然25%患者可产生围术期尿潴留,要防止长期留置导尿管,争夺尽早拔出导尿管,不然会增长尿路沾染风险.老年患者易产生吞咽艰苦而导致吸入性肺炎,应加强护理.便秘较为罕有,可导致不适,延迟康复,诱发并发症,建议实时处理.髋部骨折患者中60%消失不合程度养分不良,建议所有患者均应进行养分状况评估,须要时赐与能量填补,以促进患者康复,削减并发症,降低病逝世率.术后贫血产生率约为50%,贫血增长输血率.延伸住院时光.增长术后沾染产生率及长期逝世亡率,输血指征与术前雷同.2. 术后镇痛首选神经阻滞镇痛技巧,后果较好的办法包含髂筋膜阻滞.股神经阻滞.腰丛阻滞以及以上技巧的结合.今朝以为闭孔神经结合资外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有用的阻滞筹划.次选硬膜外镇痛,可明显缓解髋部手术后静息和活动痛评分,但术后活动才能并没有明显改良.外周神经阻滞镇痛后果接近硬膜外镇痛.瘦语局部浸润用于髋部手术后镇痛后果不佳.因为NSAIDs药物在老年人副感化增长,包含消化道出血和肾脏毒性,建议谨严运用.对乙酰氨基酚相对安然,建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择.建议谨严运用阿片类药物;假如运用,应加强术后呼吸功效监测以防止呼吸克制导致轻微并发症.3. 术后抗凝髋部骨折手术后患者应通例抗凝,以防治DVT和肺栓塞.经常运用办法包含：（1）低分子量肝素低分子量肝素为术后防治DVT和肺栓塞的首选药物.预防剂量于术后12 h后（对于延迟铲除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2～4 h后）恢复运用;治疗剂量于术后24h恢复运用,出血风险高者术后48～72h再恢复运用.（2）Xa因子克制剂Xa因子克制剂可用于肝素诱发的血小板削减症,其治疗剂量较稳固,无须通例监测.与低分子量肝素比拟,Xa因子克制剂能明显削减静脉血栓产生,且不增长出血风险.重要用于术后抗凝.间接Xa因子克制剂（磺达肝癸钠）安然性与依诺肝素类似,术后6～24 h后（对于延迟铲除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2～4 h后）运用;直接Xa因子克制剂（利伐沙班）：可以口服,与药物及食物互相感化少,运用便利;术后6～10 h后（对于延迟铲除硬膜外腔导管的患者,应在拔管6～10 h后）运用.（3）维生素K拮抗剂维生素K拮抗剂价钱低廉,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防.其重要缺陷为治疗剂量个别差别大,易受药物及食物影响.术后12～24h恢复华法令抗凝,术后运用时应监测国际尺度化比值,目的INR为2.5,规模控制在2.0～3.0.建议术后抗凝维治疗持时光为10～14 d,最好保持至35d.除药物预防外,住院时代建议加用间歇充气加压装配.对于出。
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2.4术中输液输血管理
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2.4.1液体的选择
首选乳酸林格液或醋醉林格液 肾损伤、肾功能不全、严重脓毒症患者慎 用羟乙基淀粉
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2.4.2目标导向液体管理策
目前可用导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液体 冲击试验+维持液体输注量1-2ml/(kg.hr)方案 不同体位、腹内压或胸内压等因素会影响诊断心脏前负荷 不足的值 液体冲击试验中小容量体液持续输液方法 缺乏监测设备，全麻时预防性连续给予去氧肾上腺素 [0.5~1.0µg/(kg.min)]，或去甲或甲氧明可减少输液量 患者容量充足 如果平均动脉压<80%(平静状态）给予缩 血管药物，如果血压>80%(平静状态）而SVI低于25ml （跳.m2）可给予正性跳肌力药
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2.2老年患者麻醉方式及麻醉用药选择
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2.2.1老年患者麻醉方式选择
最近国际共识：优选神经阻滞 全身麻醉：全静脉麻醉在术后识知保护方 面具有优势
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2.2.3麻醉药物选择
老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功 能为原则 对于脆弱肺功能以及高龄（>75岁）患者最 好选用短效镇静、镇痛药物 诱导应选择对循环抑制较轻的药物如依托 咪酯 慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法 椎管内麻醉或外围神经阻滞优选罗哌卡因
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2.6.2术中肺通气与换气功能监测
氧气指数 ≤300mmhg时应分别对患者通气 功能 肺血管阻力以及肺动脉压，心功能 状态进行分析和处理
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2.7术中体温监测与维护
术中低体温导致患者术后伤口感染增加， 伤口愈合延迟。围术期出血量显著增加， 心血管事件增加，苏醒延迟，有怨气肿瘤 发病率快等 术中最低体温不低于36℃
老年髋部骨折患者围术期麻醉管理
注意事项：局部麻 醉药物的选择、剂
4 量和注射部位需根 据患者具体情况进 行个体化调整
椎管内麻醉
优点：操作简便， 麻醉效果好，并发
症少
缺点：对患者体位 要求较高，可能影
响手术操作
适应症：髋部骨折 患者，尤其是合并
其他疾病者
禁忌症：椎管内麻 醉禁忌症，如脊柱 畸形、椎管狭窄等
全身麻醉
01
优点：便于操作，减少患者痛苦
麻醉史等
抗凝药物、抗血小板药物等
05
患者心理状况：评估患者心理状态，如焦
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患者家庭支持：评估患者家庭支持情况，如
虑、恐惧等
家庭经济状况、家庭照顾能力等
局部麻醉
优点：操作简单，
1 风险较低，对患 者生理功能影响 较小
缺点：镇痛效果
2 有限，可能影响 手术操作
适用范围：适用
3 于简单、短小的 手术，如骨折复 位、关节置换等
内分泌系统疾病：如糖尿病、 甲状腺功能亢进等
肝脏疾病：如肝炎、肝硬化 等
恶性肿瘤：如肺癌、乳腺癌 等
其他：如营养不良、贫血、 感染等
麻醉风险评估
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患者年龄：老年患者麻醉风险较高
02
患者身体状况：评估患者心肺功能、肝肾
功能等
03
患者病史：评估患者既往病史、手术史，如
预防术后认知功能障碍
术前评估：全面了解患者身体状况、 病史、用药情况等
麻醉方式选择：根据患者情况选择合 适的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻 醉等
术中管理：保持患者血压、心率等生 命体征稳定，避免缺氧、低血压等不 良事件发生
术后护理：密切观察患者意识状态， 及时发现并处理术后认知功能障碍问 题
控制术后疼痛
老年髋部骨折手术的麻醉管理
的可能。
髋部骨折—人生最后一次骨折
3.骨水泥反应综合征 ▪ 骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome，BCIS)为骨水泥
植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、 心肌梗死、骨水泥导致心跳骤停、出血（凝血功能改变）、哮喘发作等。 ▪ 髋部骨折的发生骨水泥反应综合征的20%，髋部骨折是BCIS的高位因素。 ▪ 研究显示，单纯硬膜外麻醉较腰硬联合麻醉可明显增加ASA Ⅲ级患者 BCIS的发生风险，而腰硬联合组BCIS发生率低于全麻组。
髋部骨折—人生最后一次骨折
① 髋部骨折多伴随重度的疼痛，入院后立即进行镇痛评估，并早期处理。 ② 髋部骨折老年人常合并不同的系统性疾病，约80%的老年人合并系统
性疾病，故早期给予非甾体类抗炎药物及阿片类药物要慎重。 ③ 超声下引导的髂筋膜阻滞镇痛对髋部骨折效果较好，操作简单，容易
掌握，建议在入院初期早期进行，且减少围术期老年患者阿片类药物 的使用量。研究发现，接受髂筋膜阻滞的患者术后镇痛和完全镇痛明 显减少，术后谵妄和疼痛发生率较低，并且患者住院时间缩短。Leabharlann 髋部骨折—人生最后一次骨折
▪ 髋部骨折常见于老年人，我国老年人髋关节骨折的几率成倍增长（50岁 以上髋部骨折的调整年龄别比率增加了2.76倍，70岁以上年龄特异性比 率增加了3.37倍）。
▪ 65岁及以上老年人的髋部骨折的发生率在女性和男性分别为957.3/10万 和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。在老年创伤中， 髋部骨折较常见，且常合并多项并发症。
老年髋部骨折病人围术期麻醉管理护理课件
根据病情和康复计划，为病人安排物理治疗，如按摩、电刺激等， 以缓解疼痛、促进肌肉力量的恢复。
康复器械辅助
根据需要，为病人提供康复器械，如助行器、拐杖等，以帮助他们更 好地进行康复训练。
预后评估
评估指标
预后评估的指标包括疼痛程度、关节活动度、肌肉力量、 日常生活能力等，通过这些指标的综合评估，可以对病人 的恢复情况进行全面了解。
根据病人的具体情况，采 取适当的措施，如输血、 输液等，维持病人循环系 统的稳定。
术后护理
疼痛管理
评估病人术后的疼痛程度，采取适当的疼痛控制措施，如药物治 疗、物理治疗等，缓解病人的疼痛。
预防并发症
针对老年病人的特点，采取相应的预防措施，如预防肺部感染、下 肢深静脉血栓形成等常见并发症。
功能康复
根据病人的具体情况，制定个性化的康复计划，指导病人进行适当 的康复训练，促进髋关节功能的恢复。
术前准备
指导病人进行必要的术前准备，如 禁食、禁水、备皮等，确保手术顺 利进行。
术中护理
01
02
03
监测生命体征
在手术过程中，密切监测 病人的生命体征，如心率 、血压、呼吸等，及时发 现并处理异常情况。
维持呼吸道通畅
保持病人呼吸道通畅，防 止呼吸道梗阻或窒息，必 要时进行吸氧或机械通气 。
维持循环稳定
了解老年患者的既往病史，如高血压 、糖尿病、心脏病等，以及用药情况 ，评估患者的身体状况和手术耐受性 。
体格检查
实验室检查
根据需要，进行必要的实验室检查， 如血常规、凝血功能、肝肾功能等， 以进一步评估患者的身体状况。
对老年患者的身体状况进行全面检查 ，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功 能，以及营养状况和水电解质平衡。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组执笔：王天龙、王东信、梅伟、欧阳文顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮1. 老年患者术前访视与风险评估1.1 总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA 分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA 分级与围术期死亡率之间的关系见表 1.1-1。
文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表 1.1-1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系ASA 分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08% 0.27%～0.40% 1.82%～4.30% 7.8%～23.0% 9.4%～50.7%1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
中国老年患者围术期管理的指导意见
2．脆弱肺功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①气道压力 ②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测:静默肺 ③氧合指数（PaO2/FiO2）监测: >300mmHg ④呼吸次数与节律监测
3．脆弱心功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①心电图监测:血清肌钙蛋白>0.04mg/ml ②HR与心律监测:<40 bpm,> 100 bpm ③血压监测: +20%~－20%内, ~+20% ④心脏前负荷监测 ⑤心排出量（CO）以及每 搏量（SV）监测 ⑥混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上 腔静脉血氧饱和度监测（ScvO2）
若一秒用力呼气容积（FEV1）≤600 ml、第一秒用力呼吸容积占预计值 百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700 ml、第一秒用力呼 吸容积占用力肺活量百分比≤32%~58%、动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg （1mmHg=0.133kPa）或呼气高峰流量（PEFR）≤82 L/min，则提示患者存 在术后通气不足或咳痰困难之风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能 出现呼吸衰竭。
（二）外科手术类型、创伤程度与手术风评估
外科手术类型:表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术 者低得多
创伤程度：
手术风评估:重要器官的手术 急症手术 估计失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术（或术者技 术上不熟练的手术） 临时改变术式的手术 同类手术在施行急症或择期手术时
药物应当慎重。
7．内分泌功能及内分泌疾病评估
①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低。 ②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。 ③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺
机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机 能亢进）两类
对于高龄老年行髋置换术患者,围术期麻醉如何实施精细化管理
对于高龄老年行髋置换术患者,围术期麻醉如何实施精细化管理全髋关节置换术是当前治疗各类髋关节疾病中极其重要的方法。
髋关节病是临床医学上比较常见的疾病，大多发生在40至60岁人群中。
髋关节病主要指的是以髋关节骨折、髋关节骨性关节炎以及股骨头坏死等最为常见,患有该疾病的患者主要表现为关节功能障碍，而人们的正常活动也受到了限制，同时还带有剧烈的疼痛感，进而严重影响了人们的正常生活与工作。
当然全髋关节置换术的合理应用，对患者疾病的有关症状以及体征有着明显的改善作用，同时还有不断提高患者生活质量以及工作能力等的重要作用。
那么，高龄老年行髋置换术患者,围术期麻醉如何实施精细化管理呢？接下来就为大家详细介绍一下吧！1、如何对高龄老年行髋置换术患者,围术期麻醉实施精细化管理的措施？在进行手术之前，确保高龄老年患者不存在药物禁忌证的前提下肌注阿托品与苯巴比妥钠，入室除常规无创血压、脉搏氧饱和度、心电图，全部实施有创动脉压、中心静脉压、呼吸末二氧化碳监测以及血气分析等，根据监测应用血管活性药物精细化高龄老年患者的生命体征，根据高龄老年患者的禁食时间、手术出血与容量监测血气分析精细化补充患者缺失的容量，必要时可以补充血制品，并根据患者的其他合并症进行合适的治疗。
（1）全身麻醉麻醉诱导药物可以选择罗库溴铵、依托咪酯以及舒芬太尼等，采取气管插管的方式，吸入浓度为1%的七氟烷，静脉泵注丙泊酚与瑞芬太尼等药物，充分结合手术流程灵活调整丙泊酚的泵速，从而有效预防低血压症。
另外，合理有效的应用麻醉深度监测仪，方便患者实时了解麻醉的深度。
（2）椎管内麻醉实施单纯硬膜外麻醉或硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔麻醉的方式，进行蛛网膜穿刺，注入7mg-15mg的布比卡因（其浓度为0.25-0.50%），充分结合手术状况并追加利多卡因，如果是单纯的硬膜外麻醉，就要选用罗哌卡因或者利多卡因等药物，浓度分别为0.5%予 2.0%，静脉泵注右美托咪定可以达到更好的镇痛效果。
老患者围术期麻醉管理指导意见【优质最全版】
● 脆弱肺功能或高龄患者（>75岁），推荐给与短效镇静 与镇痛药物，以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。
● 椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。
非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛
● 脆弱脑功能早期预警监测及干预
实时动脉血压监测（>基线血压维护）● rSO2 ● PaCO2 ● SpO2 ● Hb ● FiO2
● 脆弱肺功能早期预警监测及干预
PAW ● 潮气末二氧化碳波形+PETCO2 ● PaO2/FiO2+PaCO2 ●呼吸 频率+节律●肺部听诊●其它
● 脆弱心功能早期预警监测及干预
即维持适当前负荷即可维持SV正常 目标导向液体管理维持术中DO2正常的关键
肾损伤，肾功能不全及肾透析：慎用胶体溶液 ● 有效防止围术期炎性反应对血脑屏障的进一步损害
或者琥珀酸氢化可的松100 200mg， ● 脆弱脑功能早期预警监测及干预
术前并存严重脓毒症患者： 实时动脉血压监测（>基线血压维护）● rSO2 ● PaCO2 ● SpO2 ● Hb ● FiO2
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。 5min以上输注3ml/kg(标准体重）， SV%是否>10%
无监测设备的容量管理策略
目标导向液体管理策略
● 机械通气条件：Vt>8ml/kg●无严重心脏瓣膜疾病
有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物
术●前避并免存诱严发重过脓敏毒性症S介患V质者释V：放>的1麻3醉%药物●以及P其P它V药物>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg)
老年髋部骨折患者围术期麻醉管理
髋部骨折过高死亡风险原因
1.患者基础疾病多，多器官功能处于失代 偿边缘等老年衰弱综合征所致;
2.骨折本身可诱发全身炎性反应，继而炎 性反应导致全身远隔器官损伤，骨折是 导致术后过高死亡风险的直接原因;
3.年龄 4.…………
• 苏格兰校际指南组织(SIGN)髋部骨折指南，2009年；
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Management of hip fracture in older people.Edinburgh:(2009-6-1)
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还 可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。
组建老年髋部骨折治疗的多科协作治疗组，治疗相关科室的密切协作 ，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。
压疮 心脑血管并发症 骨折局部并发症
心理疾病
该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者
• 159例患者术后1年内病死，入院至手术时 间平均为30 h；
• 若延迟手术，其1年内病死率增高，呈线性 关系；
• 入院后手术每延迟10 h，1年内病死率约增 加5%；
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
• 英国国家健康与临床优化研究所 (NICE) 髋部骨折指南，2011年；
National Clinical Guideline Centre.The Management of Hip Fracture in Adults, London:(2011).
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见PPT课件
发布机构：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学 组, 中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组
全文出处：中华医学杂志,2017,97( 12 )
执笔者：梅伟(华中科技大学附属同济医院麻醉科)
汇报内容
一、 二、 三、 四、 五、
发病率和预后 手术时机把握 术前评估准备 围手术期管理 术后管理策略
术前评估与准备
深静脉血栓形成/栓塞预防
有技术条件单位强烈建议术前常规 行下肢加压超声DVT筛查 参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血 栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识(2014)》
低分子量肝素和普通肝素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ防DVT
依诺肝素 普通肝素
治疗量 1 mg/kg，1天2次 1.5 mg/kg，每天1次
APTT延长1.5～2.0倍
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
术后抗凝 术后并发症
术后谵妄 术后康复
术后管理
略
小结
合并疾病多
术前
心肺脑、DVT评估
腰麻＞连硬＞N-B＞全麻
术中
容量、血压、麻醉深度
镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉
术后
抗凝、营养、功能锻炼
推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议使用0.2%小剂量轻比重 布比卡因液(≤5.0～7.5 mg)，推注30～40 s，患侧向上体位保持 10～15 min，然后启动其他操作
老年患者髋部骨折围手术期麻醉管理
06
总结与展望
本次项目成果回顾
01 02 03
老年患者髋部骨折围手术期麻醉管理指南制 定
基于多中心、大样本的临床研究，结合国内外最新进展和 专家共识，制定了针对老年患者髋部骨折围手术期的麻醉 管理指南，为临床医生提供了规范化、标准化的操作建议 。
在手术过程中，维持患者循环系统的稳定，避免手术应激导致的心血管 事件。根据患者情况选择合适的麻醉药物和剂量，以及必要的血管活性 药物支持。
术后循环系统监测
密切监测患者的心率、血压等指标，及时发现并处理循环系统并发症， 如心律失常、心力衰竭等。
神经系统并发症预防与处理
术前神经系统评估
对老年患者进行神经系统评估，了解患者的神经系统功能、脑血管疾病史等。针对存在神 经系统疾病的患者，进行合理的药物治疗和调整。
通过帮助患者改变不良的思维模式和行为 习惯，建立积极的认知和行为模式，从而 缓解焦虑、抑郁等不良情绪。
放松训练
家属参与
指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等 放松训练，有助于缓解紧张情绪和减轻疼 痛感受。
鼓励家属积极参与患者的心理干预过程， 提供情感支持和理解，共同帮助患者度过 难关。
家属参与和沟通技巧
疼痛评估工具
采用视觉模拟评分（VAS）、数字评分法（NRS）等主观评估工具 ，结合客观指标如生命体征、面部表情等，全面评估患者疼痛程度 。
评估频率
术前、术后定期评估患者疼痛情况，及时调整镇痛方案。
评估标准
根据疼痛程度、性质、持续时间等，制定个性化的疼痛管理计划。
多模式镇痛方案设计与实施
药物镇痛
使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、 阿片类药物等，根据患者疼痛程 度和耐受性调整用药剂量和频率 。
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年髋部骨折患者围术期麻醉管理
案例分析：成功与失败的原因
01
失败因素
02
03
04
术前评估不足，对患者的身体 状况和疾病史了解不够全面；
麻醉方法和药物选择不当，导 致手术过程中出现意外情况；
术后镇痛效果不佳，患者痛苦 较大，影响康复进程。
从案例中学到的经验和教训
01
术前评估要全面准确， 充分了解患者的身体状 况和疾病史；
02
根据患者情况合理选择 麻醉方法和药物，确保 手术过程中患者的安全 ；
和治疗效果。
加强多学科协作，包括骨科、麻 醉科、护理和康复团队等，为患 者提供全面、专业的治疗和管理
。
感谢您的观看
THANKS
合并症对麻醉管理的影响
心血管合并症
老年髋部骨折患者常伴有心血管 疾病，如高血压、冠心病等，需 在麻醉管理中特别关注和预防心
血管事件的发生。
呼吸系统合并症
老年患者常伴有慢性阻塞性肺疾病 、肺气肿等呼吸系统疾病，麻醉过 程中需特别注意呼吸道管理和呼吸 支持。
糖尿病
合并糖尿病的老年患者，麻醉管理 中需注意血糖的监测和控制，以降 低术后并发症的风险。
老年髋部骨折患者围 术期麻醉管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 引言 • 老年髋部骨折概述 • 围术期麻醉管理 • 老年髋部骨折患者围术期麻醉管理的特
殊考虑 • 案例分析 • 结论
01 引言
背景介绍
01
老年髋部骨折是一种常见的骨折 类型，由于老年人的身体机能下 降，手术风险较高，因此围术期 麻醉管理尤为重要。
药物相互作用与麻醉选择
药物相互作用
老年患者常同时服用多种药物，麻醉药物与其它药物之间可能存在相互作用，影 响麻醉效果和患者的生命体征。
老年髋部骨折患者的围术期管理的新思路
阻滞可能是更好的选择。
髋部骨折
▪ 老年髋部骨折患者往往健康状况不佳，脏器代偿能力较弱，且常合并有 一种甚至多种内科基础疾病，麻醉与手术风险高，术后并发症发生率、 死亡率明显高于年轻人。研究发现，疼痛是老年髋部骨折患者延迟出院 的主要原因。
对髂筋膜阻滞、非甾体类抗炎药、阿片类药物和其他神经阻滞方 法进行比较。结果提示，术前给予髂筋膜阻滞能够有效降低患者 疼痛评分，减少其阿片类药物用量，缩短腰麻操作时间，是非常 有效的补充性镇痛手段。
术前管理
▪ 另外，2014年发表在Reg Anaesth Pain Med上的一篇研究结果
提示，与静脉注射芬太尼相比，在腰麻操作摆放体位前，给予单 次髂筋膜阻滞能降低疼痛评分，缩短腰麻操作时间，降低术后吗 啡用量，延长术后首次追加阿片药物的时间。
术后管理
（1）术后镇痛
▪ 首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞（腹股 沟韧带上入路）、股神经阻滞以及联合阻滞。目前认为，闭孔神 经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。次选硬 膜外镇痛，其与外周神经阻滞镇痛效果接近，可明显缓解髋部手 术后静息和运动痛评分，但不能改善患者的术后活动能力。如考 虑抗凝方面的顾虑，不推荐选用硬膜外镇痛。而切口局部浸润与 经皮牵引用于髋部手术后镇痛效果不佳，亦不推荐使用。
▪ 右美沙芬：具有镇静作用，通常用作镇咳，不良反应包括术后恶 心呕吐、眩晕等。
前住院时间。考虑到该类患者应早期手术， 选择术前超声应以不影响手术时机为原则。
术中管理
（1）严格限定手术时间
▪ 2019年发表在JAMA上的一篇文章提示，手术持续时间每延长30
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48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
危害-管理
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手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
5
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
住院期间死亡率
术后半年死亡率
2.3%～13.9%
12%～23%
约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术 高6～15倍
能完全恢复术前活动能力的仅占1/3
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4
手术时机把握
早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼 痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后 自理能力
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3
发病率和预后
发病率
预后
女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万
髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75% 并存疾病多
包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾 病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%)
70%患者为美国麻醉医师协会(ASA )Ⅲ～Ⅳ级
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术后管理
一般处理
重症患者建议直接转ICU治疗 术后建议氧疗至少24 h，有低氧血症者持续吸氧 建议术后尽早恢复口服补液，尽早拔出导尿管 老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，应加强护理 及时处理便秘 营养状态评估，必要时给予能量补充 输血指征与术前相同
无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择
全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢
的肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测
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术中管理
术中监测
常规监测包括心电图、无创血压、SpO2、呼气末二氧化碳(ETCO2)和体温监测 对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议常规监测有创动脉血压 建议利用新型微创或无创连续血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理原则精确 管理，维持理想血流动力学状态 老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性，建议预防性或治疗性给予α1肾上腺素能受体激动剂 建议有条件单位术中镇静或全麻常规监测麻醉深度 脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测(rSO2)
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术 期管理指导意见
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发布机构：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学 组, 中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组
全文出处：中华医学杂志,2017,97( 12 )
执笔者：梅伟(华中科技大学附属同济医院麻醉科)
编辑版pptLeabharlann 2汇报内容一、 二、 三、 四、 五、
发病率和预后 手术时机把握 术前评估准备 围手术期管理 术后管理策略
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术中管理
麻醉方法选择-1
选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术 老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势 区域阻滞麻醉优于全麻---住院死亡率、肺部并发症、术后30 d并发症 建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞
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30 mg，1天2次 40 mg，每天1次
普通肝素
APTT延长1.5～2.0倍
5 000～7 500 IU ，1天2次
预防剂量低分子量肝素使用至术前12 h停用；术前24 h需停 用治疗剂量低分子肝素，术前4～6 h停用静脉输注的治疗剂 量普通肝素
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术中管理
手术室管理
建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组，特别是能 很好掌握区域阻滞技术的医师实施 建议手术室温度控制在20～23 ℃之间，湿度控制在50%～60% 联合充气温毯和液体加温措施积极保温
术前评估
➢《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 (2014)》 ➢ 重点评估：心肺脑、肝肾、电解质、凝血 ➢ DVT ➢多学科综合评估 ➢评估量表
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术前评估与准备
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术前评估与准备
酌情推迟手术时间
Hb<80 g/L 血钠浓度<120 mmol/L，或>150 mmol/L 血钾浓度<2.8 mmol/L，或>6.0 mmol/L 可纠治的出凝血异常 可纠治的心律失常，心室率>120次/min。对于新发房颤患者需排查左 心房血栓(UCG)、低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等， 并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可应用药物将心室率 控制至<100次/min后尽早手术
实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需要辅助镇静时可持续输注低剂量右美 托咪啶，近期证据表明其发挥辅助镇静的同时，具有预防术后谵妄发生的效应
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麻醉方法选择-5
术中管理
由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物(如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等)，禁 忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉
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术前评估与准备
深静脉血栓形成/栓塞预防
有技术条件单位强烈建议术前常规 行下肢加压超声DVT筛查 参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血
栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识(2014)》
低分子量肝素和普通肝素预防DVT
治疗量
预防量
依诺肝素
1 mg/kg，1天2次 1.5 mg/kg，每天1次
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麻醉方法选择-2
术中管理
推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议使用0.2%小剂量轻比重 布比卡因液(≤5.0～7.5 mg)，推注30～40 s，患侧向上体位保持 10～15 min，然后启动其他操作
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麻醉方法选择-3
术中管理
其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛
硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超过3 ml，并在测定麻醉平面后 决定追加剂量，以避免麻醉平面过广
为防止硬膜外麻醉相关低血压发生，可在局麻药液中加入麻黄素(1 mg/ml)，并准备相应α1肾上腺素能受体激动剂
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术中管理
麻醉方法选择-4
存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛 阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等
外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段。外周神经阻滞 要达到手术麻醉效果，需熟练掌握多种神经阻滞联合技术，阻滞T12～S2脊神经 发出的神经