一例腹泻患儿的病例分析

病情介绍
体格检查：
• T 36.7℃，P 120次/分，R 28次/分，WT 12Kg，精神状态可，皮肤弹性 可，双眼窝无凹陷，口唇略干燥，肠鸣音亢进，6次/分，肢端温暖。
辅助检查：
• 血常规：WBC 12.1*10^9/L，GR 81.6%， L%10.9% ，HBC 4.67*10^12/L ，HBG 135g/L，PLT 231*10^9/L，CRP<1mg/L
一例腹泻患儿的病例分析
儿童液体平衡的特点
表1 不同年龄体液总量与分布（占体重﹪）
体液总量
新生儿
1岁
2－14岁
80
70
65
细胞内液
35
40
40
细胞外液
45
35
25
间质液
40
25
20
血浆
5
5
5
儿童水代谢特点： 1．水的生理需要量：年龄愈小，需要量愈多。 2. 水的交换率高：约比成人快3-4倍。 3. 小儿水代谢的调节机制尚不成熟。
•5%NaHCO3
24mL
•见尿补钾：浓度0.15%-0.3%，
给予 10%KCl
6mL
病程变化
• 3-20 患者昨日夜间持续发热，最高39℃，口服退热药体温下降不明显， 4：00予以补液及精氨酸阿司匹林退热，体温最低降至37.7℃，7：00 再次升至39.1℃，寒颤明显，无抽搐，肢端凉，周身无汗，立即给予地 塞米松静侧。
q6-8h 美国允许6个月以上儿童使用
阿司匹林
解热、镇痛作用强而迅 速
地塞米松 全身作用广泛 柴胡注射液 退热作用较慢且弱
胃肠道反应，肝肾损害、瑞 氏综合征 3岁以下婴幼儿应用副作用 大
较大
副作用少
多国立法撤销阿司匹林儿童制剂 WHO不推荐在2个月～3岁婴幼儿呼 吸道感染时应用。目前该药在国内 儿科已趋于淘汰。
温。16：00患儿体温降至36.5℃。患儿饮食差，尿量少。
5%GS 315ml
血气：pH7.38，BEecf -9.1mmol/L
0.9%NS 155mL
NaHCO3 27mL
KCl
8mL
病程变化
3-21 GSNS 250mL+ KCl 4mL
3-21患儿无发热，无抽搐，夜内排1次稀便，食欲差。 3-22 患儿无发热，无抽搐，夜内排2次稀便，食欲差，尿量可。头MRI未
• 阑尾、肠管彩超：肠管蠕动可见，肠管内见气体，脐周及右下腹可探及 多个淋巴结回声，较大者大小约13*7mm，右髂窝见游离气体，深约 8mm。
• 血气：pH7.39，pCO2 28mmHg，pO2 67mmHg，Na+ 141mmol/L， K+ 4.1mmol/L，Ca2+ 1.22mmol/L，Glu 3.4mmol/L，Lac 2.6mmol/L， HCO3- 16.9mmol/L， HCO3-std 19.8mmol/L， BEecf -8.1mmol/L， BE(B) -6.4mmol/L
表4 小儿各年龄血液细胞成分平均正常值
3.液体疗法 • 目的：补缺、纠偏、去余、供需。 • 原则：据证定液、先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、抽搐
补钙/镁、察情调整。 • 具体方法：
1)补充“三个部分”：即积累损失，继续损失，生理需要。 2)作好“三定”：即定量、定性、定时。 3)分阶段进行：先补充累积损失量，然后再酌情补继续损失和生理需
小结
婴儿腹泻脱水的液体疗法 婴儿退热药、止惊药的合理使用 正确对待发热，避免过度用药
见明显异常，脑电图：正常睡眠脑电地形图。
3-21 GSNS 250mL+ KCl 4mL
3-23 无发热，未再抽搐，24小时排4次稀糊便，食欲好转，尿量可。
3-24 排2次糊便，食欲好转，尿量正常。修订诊断：热性惊厥。
3-25血常规： WBC 8.5*10^9/L，GR 32.9%， L% 58.1% ， HBC4.54*10^12/L ，HBG 135g/L，PLT 193*10^9/L，CRP 5mg/L， 未排大便，家属要求出院，院外自行复查便常规及人轮状病毒。
• 体温（直肠）：38℃以上
• 发生于伤感或急性传染病初期 （多见于病初体温骤然升高时， 70%由上感诱发），多在发热 后24h以内
• 排除颅内感染和其他导致惊厥 的器质性或代谢性异常
• 既往无热惊厥史
水合氯醛
• 作用：催眠、抗惊厥、麻醉 • 消化道或直肠给药能迅速吸收，1h达高峰，
持续4~6h。脂溶性高，易通过血脑屏障。 T1/2 7~10h。
142
5 103
154
154
595 167 1000 167
NH4+167 77 54 30 158 79 106
1342
1342 167 77 54 30 100 51 69
HCO3或 Na﹢ 乳酸根 /Cl
24 3：2 1：1
595 167 1000 167
1：1 1：1 1：1 58 3：2 28 3：2 37 3：2
要。
• 轻中度脱水口服补液：ORS
• 静脉补液
表5 婴儿腹泻第一天静脉输液方案
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ累积损失量ml/kg
继续损失量 ml/kg.d
生理需要量
轻度30-50
定量
中度50-100
10-40
60-80
重度100-120
低渗2/3-等张
总量
90-120 120-150 150-180
（先按1/2-2/3 给予）
• 3-20 8：03 患儿突发抽搐，意识不清，眼角上翻，口吐白沫，四肢强 直，持续约1分钟，体温39.9℃，予以水合氯醛灌肠镇静，导管吸氧10 分钟后生命体征平稳。便轮状病毒阳性。修订诊断：轮状病毒肠炎。
• 3-20 患儿13：46再次抽搐，体温39.6℃，立即予水合氯醛灌肠镇静， 地塞米松静侧退热，甘露醇静点降颅压，持续鼻导管吸氧，冰枕辅助降
药品
对乙酰氨基 酚
退热特点
ADR
安全，恶心、呕吐、出汗、
解热快速、缓和，30min
退热，持续2~4h
腹痛，大剂量长时间使用， 肝毒性
合理性
2个月以上小儿退热首选 间隔4-6h，每24h不超过5次，疗程 ≤5d，
布洛芬
解热、镇痛、抗炎，退 热快而平稳，起效时间 1.16h，退热持续5h
安全，消化道反应
定性 等渗1/2-2/3张
1/2张
1/5张生理维持液
高渗1/5-1/3张
定时 （速）
8-12h或8-12ml/kg.h
12-16h或5ml/kg.h
步骤1：定量：400mL 步骤2：定性：1/2张，1：1液，0.9%氯化钠200mL，5%葡萄糖200mL
4.代谢性酸中毒的纠正
①轻度酸中毒经原发病治疗后通过机体代偿可自行恢复。
②中重度酸中毒或pH<7.3时可静脉补充碱剂，常首选碳酸氢钠。
③ 依据血气测定结果按公式计算： • 碱剂需要量（mmol／L）＝（22-测得的HCO3﹣）×0.6×体重（Kg） • 5%NaHCO3（mmol／L）＝∣－BE∣×体重（Kg）/2 • 先补1/2，复查血气后再补。 • 碱剂应稀释成等张。 • 呼吸功能障碍时不宜用碳酸氢钠。新生儿、缺氧、休克和肝功能不全
• 溶液渗透压=（百分比浓度×10×1000×每个分子所能离解的离子数） /分子量。
– 0.9%NaCl溶液渗透压=（0.9×10×1000×2）/58.5=308mOsm/L该渗透 压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1张。
– 5%NaHCO3溶液渗透压=（5×10×1000×2）/84=1190.4mOsm/L，该 渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张力为4张。
时不宜用乳酸钠
步骤3：计算成分：
• 5%NaHCO3（mmol／L）=8.1mmol/L*12/4=24.3mL
• 24mL5%NaHCO3换算为等张液，相当于24*3.5mL
•0.9%NaCl=200-84=116mL •5%葡萄糖400-24-116=260mL
（84mL）的1.4%NaHCO3(0.9%NaCl)
• 小儿常用量： – 催眠-50mg/Kg，睡前服用，一次最大限 量1g
– 镇静-8mg/kg，最大限量为500mg，3次/ 日，饭后服用。
– 灌肠，每次25mg/kg，极量每次1g。 – 安全性：胃粘膜刺激；大剂量抑制心肌
收缩力，缩短心肌不应期，并抑制延髓 的呼吸及血管运动中枢；肝肾损害；长 期服用耐受及撤药综合症。
5% 碳酸氢钠注射液 24mL
氯化钾注射液
6mL
4.其他：山葡健脾颗粒10g，qd
初始用药分析
• 1.婴儿急性腹泻病常见原因分感染性和非感染性（饮食、气候等因素）， 感染以肠道内感染为主，寒冷季节80%由病毒引起，在便培养结果回报前 经验予以抗病毒治疗。喜炎平主要成分为穿心莲内酯总磺化物。
• 2.WHO/联合国儿童基金会建议，对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌 20mg(>6个月)，10mg(6个月以下）。锌①参与酶的构成②参与核酸基因 转录复制③稳定膜结构。山葡健脾颗粒主要成分为山楂、沙棘（鲜）、葡 萄糖酸锌。
患者主要治疗药物
药品
用法用量
起始时间
喜炎平注射液
2mL+GSNS50mL, Ivgtt， bid
3-19
蒙脱石混悬液
15mL，po，bid
3-19
地衣芽孢杆菌活菌颗 粒
0.25g，po，tid
3-19
口服补液盐
5.125g+温水250mL，频 服
3-19
山葡健脾颗粒
10g，po，qd
3-19
复方丁香开胃贴
1.2g，外用，qd
3-19
布洛芬混悬滴剂
1.875ml，po，必要时
3-19
精氨酸阿司匹林
0.2g+5%GS
3-20 7:00
地塞米松注射液
3mg，ivgtt
3-20 13:46
3-20 8:03
终止时 间
3-25 3-25 3-25
3-25 3-25 3-25 3-25
小儿退热药的使用
儿科常用退热药的比较
溶液渗透压与张力
溶液
血浆
①0.9℅氯化钠 ②5℅或10℅葡萄糖
③5℅碳酸氢钠 ④1.4℅碳酸氢钠 ⑤11.2℅乳酸钠 ⑥1.87℅乳酸钠
⑦10℅氯化钾 ⑧0.9℅氯化铵 1：1含钠液 1：2含钠液 1：4含钠液 2：1含钠液 2：3：1含钠液 4：3：2含钠液
表3 常用溶液成分
Na﹢ K﹢ Cl-
“轻度中度看皮弹，中度重度看循环”
表2 脱水程度
临床表现
轻度
中度
重度
神志
精神稍萎
神萎烦躁
神志不清
皮肤
稍干，弹性稍差
干，弹性差
灰白冰冷，弹性稍 差
前囟眼窝
稍凹
明显凹陷
极度凹陷
唇粘膜
稍干
干燥
干裂
尿量
稍减少
显著减少
几乎无尿
末梢循环
尚好
差
休克
失水量（占体重 ℅）
估计累积失水 （ml/kg）
<5℅
损失细胞外液量 1/5约40～50
易掩盖病情，不轻易使用
复方氨基比 林
强效退热
可诱发急性溶血性贫血，皮 疹。剂量过致出汗过多，体 温骤降，易引起虚脱。
婴幼儿禁用，年长儿慎用
安乃近
解热、镇痛
ADR：肾毒性、胃肠道出血、 严重皮疹，致死性粒细胞缺 27个国家禁止或限制使用 乏
热性惊厥的治疗
热性惊厥（FS）定义：
• 初发年龄：6月至4-5岁
初步诊断：急性腹泻病 轻度等渗性脱水 代偿性代谢性酸中毒
初始用药
1.抗病毒：喜炎平注射液2mL+葡萄糖氯化钠注射液50mL，bid
2.止泻：蒙脱石混悬液15mL，tid
地衣芽孢杆菌活菌颗粒0.25g，tid
3.补液：口服补液盐5.125g+温水250mL，频服
（临）：5%葡萄糖注射液
250mL
0.9%氯化钠注射液 116mL
5～10℅
损失细胞外液量 1/3约50～100
>10℅
损失细胞外液量 1/2约100～200
溶液渗透压与张力
• 溶液张力：一般是指溶液中电解质所产生的渗透压，与血浆渗透压相 等时即为等张。各种浓度的葡萄糖液为无张力溶液。
• 判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280～ 320mosm/L）相比所得的比值。
张力
1
0 3.5 1 6 1 8.9 1 1/2 1/3 1/5 1 1/2 2/3
病情介绍
• 基本信息：张某，男，1岁10月，2014-3-19 8：43入院 • 主诉：腹泻、呕吐1天 • 现病史：患儿昨日无明显诱因出现腹泻，大便为黄色稀水样，3-4次/
日，伴呕吐，非喷射性，为为内容物，不含胆汁及咖啡色样物，无发 热，哭时有泪，喜饮水，口服药物效果不佳（具体药物及剂量不详）。 为进一步治疗，门诊以“胃肠炎”收住入院。患儿病来精神状态尚可， 进食一般，尿量减少。 • 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认食物、药物过敏史，疫苗 按期按序接种。 • 个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，无产伤窒息史。混合喂养， 智力发育与同龄人相符。 • 家族史：父母皆健康，非近亲婚配，否认家族遗传病史。