医院内猝死常因分析与防范措施

2016-12-03
血钾
4月11日 2.6mmol/L
4月23日 3.0mmol/L
尸检
① 子宫颈癌术后，肠系 膜淋巴结转移性腺癌。
② 肾小管上皮细胞大空 泡变性（水变性）。
③ 急性升结肠炎。 ④ 冠状动脉粥样硬化。
左前降支病变1级。 ⑤ 肺淤血水肿。 ⑥ 肝水肿。 ⑦ 脑水肿。 ⑧ 脾淤血，脾细小动脉
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AMI合并的室早、短阵或持续性室速
心绞痛发作时出现的室早、短阵或持续性室速
陈旧性心肌梗塞后合并自发性频发或多源性室早、短阵或持 续性室速或运动试验诱发的室性心律失常
急性左心衰合并的室早、短阵或持续性室速
非冠心病的器质性心脏病合并频发或多源室早、短阵或持续 性室速
器质性心脏病合并的高度AVB、严重心动过缓
率
源性猝死发病率的80%以上。
年龄
45～75岁
既往史 心血管疾病史
性别
男性＞女性
诱因
50%以上 情绪激动 劳累
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流行病学
先兆 症状
70% 胸痛、胸闷 提示不稳定的心肌缺血 38% 心悸，提示心力衰竭或心律失常 30% 晕厥，提示严重心律失常或严重心肌缺血 无先兆
多发季节 冬季
多发时间 凌晨至午后
平喘药
氨茶碱 异丙肾上腺素气雾剂
止血药
维生素K1
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抗心律失常药致心律失常作用
Proarrhythmia
诱发新的心律失常 几乎所有类型的心律失常 特别是尖端扭转性室速（TDP）
原有心律失常加重 发作时间延长、发作频率增加
病情加重
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发生率5.6-37% 28
增加药物诱发TDP的因素
× ×市法院一审：医院在诊疗方面存在过 错，该过错与患者死亡无直接因果关系，不 属于医疗事故，无须承担赔偿责任。
× ×市中院终审：葛× ×的死亡是因为自身 受伤后未及时治疗，贻误治疗时机，病情严 重，控制无效后所致，造成损害后果主要原 因在于葛× ×自身，应由葛凤娇自己承担主 要责任。但医院在接收葛× ×入院后，其诊 疗上存在一定过失（漏妊娠、病历不够规范、 个别制度落实不够），这些过错虽然排除了 与死亡后果有直接因果关系，但不能排除与 损害后果有间接的因果关系，应当承担相应 的民事赔偿责任。终审结果：由× ×市医院 赔偿上诉人丧葬费、精神损害抚慰金等共计 14391.01元。
非心源性猝死
胸痛
急性冠脉综合征 肺栓塞 主动脉夹层动脉瘤破裂 张力性气胸 自发性食管破裂 纵膈气肿
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药源性猝死
药源性心脏性猝死 药源性肺脏性猝死 预防免疫接种后猝死 撤药综合征 药物过敏 药物中毒
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药源性心性猝死
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药物类别 抗精神病 抗焦虑药 平喘药 抗微生物药 镇痛药 麻醉药 循环系统 脱水药 拟胆硷药 中枢兴奋药 止泻药 其它
药物名称 氯丙嗪、氟奋乃静、奋乃静、三氟拉嗪 氯普噻吨、氟哌啶醇、氯氮平、地西泮 氨茶碱 异烟肼、青霉素、卡那、庆大 盐酸二氢埃托啡、罂粟壳 的卡因、利多卡因 酚妥拉明、利血平 甘露醇 扁豆碱、新斯的明 二甲弗林 复方地芬诺酯片 萘唑啉、过氧化氢溶液
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诱因
精神紧张、情绪激动 坠床和跌倒 饱餐或用力排便 搬动或改变体位 久卧下床
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医院内猝死多发地点
病房 ICU 手术室 介入室 院内转运途中 其它
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医院内猝死的常见危险因素
高龄 心血管疾病史：
洋地黄及抗心律 胺碘酮、普萘洛尔、地高辛、毛花苷丙、维拉帕米、奎尼丁、美西律、 β-甲基地高
失常药
辛、普拉洛尔、阿普林定、利多卡因、噻吗洛尔眼药水
抗寄生虫类药 羟萘苄芬宁、氯喹、吡喹酮、甲硝唑
降血压、扩血管 及血管活性药
硝酸wk.baidu.com油、哌唑嗪、利血平、柳氨苄心定、多巴酚丁胺、六神丸、乌头碱、阿托品
中药类
蟾蜍液、雪上一枝篙、砷化物
硬化症。
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医院内猝死与医疗纠纷案例
案例
讨论
男性，78岁，胆道梗阻， 阻塞性黄疸，胆道恶性 肿瘤待排住院。护士在 静脉注射维生素K1过程 中，患者突然呼吸心跳 聚停抢救无效死亡。
经检索维生素K1快 速静脉注射可导致 致死性过敏反应。
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医院赔付
10万±
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医院内猝死多发时间
午夜 院内转运途中 医师有创诊疗操作过程中 护理操作过程中 其它
临床诊疗技术操作
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急性冠脉综合征 缺血-再灌注损伤
心室肥厚 心肌瘢痕 室壁瘤 心肌病
各种器质性心脏病
不适当治疗干预
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心肌缺血
心肌损伤
心力衰竭
电解质紊乱 致心律失常药
心脏 电生 理状 态不 稳定
恶性
心律
失常
室扑、室颤 电机械分离 心室停搏
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心源性猝死危险评估
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医院内猝死与医疗纠纷案例
案例
女，48岁，1969年4月16 日因“宫颈癌”在某医院 行“根治手术”。术后多 日输GS或GNS，稀水便， 有时1天达10余次。术后 第10天，病人开始有口渴 感、恶心、呕吐；第17天 病人出现无力症状，思睡， 腿软，右手不能上举梳头， 5月22日下午（术后第17 天）突然呼吸困难，心跳 聚停死亡。
奎尼丁、心律、胺碘酮引起的尖端扭转型室速
有室扑、室颤发作史者
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心源性猝死
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心源性猝死危险评估
左心功能状态： 左心功能不全是独立预测因素！
LVEF < 35% 可作为心肌梗死后猝死最重要的预测指标
植物神经状态： 心肌缺血、心力衰竭合并交感神经兴奋时易发生心源性猝死！
治疗措施和内环境状态：
冠心病、高血压病、心肌病 糖尿病 COPD 恶病质 吸烟 超重
不稳定性心绞痛 6个月内的MI 器质性心脏病合并 心力衰竭、心律失常 新发脑血管疾病 严重电解质、酸碱失衡 短暂昏迷史
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医院内猝死常见原因
心源性猝死
非心源性猝死
冠心病
窒息
非粥样硬化性冠状动脉病
呼吸骤停
心肌疾病 心脏瓣膜疾病 心室肥厚 急性心力衰竭 恶性心律失常
主动脉夹层动脉瘤破裂 危重型肺动脉栓塞症 急性出血性坏死性胰腺炎 急性脑血管病 严重酸碱失衡及电解质紊乱
其它：
药源性猝死（中毒或过敏）
Brugada综合征、马凡氏综合征、Q-T间
意外事件（电击/雷击/溺水）
期相关综合征、致心律失常性右室发育 不良综合征等
保钾利尿药 + ACEI 类
高钾血症
排钾利尿药 + 糖皮质激素 低钾血症
不适当的补液
急性左心功能不全
不适当限液
循环血量不足
药源性心性猝死
抗心律失常药物的致心律失常作用
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心源性猝死预测指标
室早LOWS分级 动态心电图 运动试验诱发 心室晚电位 心率变异性 临床电生理检查
即使在诊疗过程中无明显过失，但基于道义，有时也 会给予一定的经济补偿。
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医院内猝死与医疗纠纷案例
案例
女性，59岁 2007-4-16，3:00 因右上腹疼痛，诊断“慢 性胆囊炎、胆结石”住院， 拟行急诊手术治疗。 21:20为患者插胃管做急 诊术前准备，在胃管插入 抽出胃液后，患者突发呼 吸困难，血压下降，经积 极抢救无效死亡。
2016-12-03
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医院内猝死与医疗纠纷案例
案例
2005年6月28日上 午11时10分，葛× ×因头部受伤后头 痛头晕7天到× × 市医院住院，7月 7日1时，在院突 发心跳聚停死亡。
尸检
医疗缺陷
广泛脑实质挫伤 后合并弥漫性脑 水肿以及后续的 继发性脑组织结 构和功能性损害， 引起全身多器官 性血液循环障碍 导致死亡。
医院内猝死 （sudden death in Hospital）
常因分析与防范措施
空勤内分泌科 宋宁燕
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猝死定义 医院内猝死 医院内猝死与医疗纠纷 医院内猝死常见原因 医院内猝死多发时间 医院内猝死多发地点 医院内猝死危险性评估 医院内猝死的防范措施
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医院内猝死与医疗纠纷案例
案例1
男性，37岁，因双侧腹股 沟区可复性包块1年，行 “左侧斜疝修补术”。术 后4天，第一次下床上厕 所时，突然晕厥，诉胸闷， 气憋、唇发绀、大汗，15 分钟后呼吸心跳骤停。 尸检：肺动脉瓣、左右肺 动脉分支有一长条血栓， 部分为红色血栓，肺水肿 及出血。 病理：肺动脉血栓栓塞。
2016-12-03
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猝死
Sudden Death SD
WHO定义：
平素身体健康或貌视健康的患 者，在出乎意料的短时间内，因自 然疾病而突然死亡。
WHO界定时间为6小时。
2016-12-03
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流行病学
美国30万例/年冠心病猝死，占冠心病死亡的50%。 发
生
西方发达国家，冠心病引起的猝死发病率占所有心
低钾 心动过缓 心室缺血/肥厚/衰竭 大剂量 代谢抑制 房颤 女性 HERG基因突变
2016-12-03
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2种药物联合应用致心源性猝死
地高辛 + 胺碘酮 维拉帕米 + 普萘洛尔 普萘洛尔 + 美西律
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药源性肺性猝死
药物类别
抗微生物
诊断用药 解热镇痛 麻醉药
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医院内猝死
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医院内猝死与医疗纠纷
医院内猝死是医疗纠纷的主要成因。
在医疗过程中患者发生猝死，死者家属常常怀疑是医 务人员的医疗事故，从而引发医疗纠纷。
目前的医疗水平，对特殊性的潜在性疾病风险还难以 发现和难以控制。
即使在诊疗过程中有过失，但其过失无证据表明与死 亡有直接关联，医院也须担负一定赔偿。
生物制剂
抗寄生虫 抗肿瘤 酶类 维生素 消化
其他
药物名称 青霉素、庆大、头孢、卡那、磺胺、四环素、 多粘菌素B 胆影葡胺、泛影葡胺、磺溴碚太钠 APC、对氨水杨酸钠、安乃近 普鲁卡因、的卡因 百白破混合疫苗、霍乱伤寒混合疫苗、破伤 风抗毒素 左旋咪唑、哌嗪、奎宁 平阳霉素、油酸多相脂质体139 ATP、α-糜蛋白酶、细胞色素C 维生素C、维生素B12 硫酸镁、爱茂尔 右旋糖酐、复方氨基酸、脑垂体后叶素、氢 化可的松
冠状动脉灌注状态： 急性心肌缺血是心源性猝死的独立预测因素 冠状动脉左主干病变 在稳定的冠状动脉固定性狭窄的基础上发生冠状动脉内急性血栓形成或斑快破裂 在较轻的冠状动脉狭窄的基础上发生冠状动脉痉挛
室性心律失常： 室性心律失常是心源性猝死独立预测因素！
潜在致命性室性心律失常
2016-12-03
案例2
女性，45岁，肥胖，因 “子宫肌瘤”行“子宫 切除术”。术后第2日 起床时突然心慌、胸闷、 呼吸困难、大汗、四肢 末端发凉，数分钟后呼 吸心跳骤停。 尸检示：肺动脉主干分 叉处肺动脉血栓栓塞。 病理：肺动脉血栓栓塞。
案例3
女性，42岁，因“子宫肌瘤” 要求介入治疗人院，常规行 右股动脉穿刺，行子宫动脉 造影及栓塞术，术后次日晨 发现股动脉穿刺处下肢淤血、 肿胀，当松解压迫带后，患 者突然出现意识丧失、抽搐、 肢体强直、10分钟后呼吸心 跳骤停。 尸检：右肺动脉主干有一长 条状血栓组织。 病理：肺动脉血栓栓塞。
药物类别
药物名称
化疗药
多柔比星、柔红霉素、长春新碱、阿糖胞苷
电解质类
氯化钙、硫酸镁、甘珀酸钠、呋喃塞米
激素及相关药 甲状腺素片、垂体后叶素
抗精神病类药 阿米替林、丙咪嗪、氯丙嗪、氟哌啶醇
麻醉药
丁卡因、普鲁卡因、利多卡因
抗变态反应药 异丙嗪、阿司咪唑
镇静药
地西泮、氯硝西泮、艾司唑仑
其他类
三磷酸腺苷、对氨基水杨酸钠、鱼精蛋白、庆大霉素
心室复极异常引起 的心电图改变
窦性心律震荡现象 AMI猝死预警指标
扩张型心肌病并严 重心力衰竭或心律 失常
肥厚型心肌病
预激综合征并快速 型Af
2016-12-03
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非心源性猝死
窒息 老年性痴呆吞咽障碍 假性球麻痹 衰竭患者咳嗽反射减弱 雾化吸入
2016-12-03
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尸检
全身广泛性动 脉粥样硬化伴胸 主动脉夹层动脉
瘤性形）成，（夹呈层套动：管脉
瘤破裂致急性大 量出血（出血量 超过3000ml）、 胸膜腔填塞、纵 隔内血肿。
医疗缺陷
主动脉夹层动脉 瘤临床上容易误诊 漏诊，对有胸痛或 上腹痛的患者应注 意鉴别诊断。该患 者在做胃镜中促使 主动脉压力增高的 因素作用下，诱发 主动脉夹层动脉瘤 破裂出血。