病例分析：一例心衰伴瓣膜病患者的药学监护
病例分析：房颤诱发心衰急性加重患者药学监护
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随 着评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增 高。 若无禁忌证，所有评分≥2分的房颤患者均应长期口服抗凝药 治疗。若评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（100mg— 300mg, qd）治疗。评分为0分时一般无需抗凝治疗。
②心肌缺血：易发生心肌收缩力下降而触发心衰；
?③心改率失善常症：也状是：诱发呼心吸衰的困重难要因、素水； 肿
④药物影响：很多药物影响心功能，如使用不当可
加?重改心衰善。心功能
故此次的心衰考虑为在慢性心衰的基础 上，快速房颤导致心衰急性加重。
治疗策略
?房颤的治疗：
?室率控制； ?预防血栓栓塞并发症； ?恢复窦性心律 (节律控制 )。
2/日
2/日 临时 1/日
补钾 枸橼酸钾颗粒
2g
口服
2/日
强心
去乙酰毛花苷注 射液
0.2mg
静脉输液
临时
调脂 瑞舒伐他汀钙片 10mg
口服
1/晚
初始治疗药物
作用
药品名称
给药剂量 给药方式 给药频次
抗凝
依诺肝素
60mg 皮下注射 2/日
阿司匹林肠溶片 抗血小板
氢氯吡格雷片
抑制心室 重构
替米沙坦
扩张支气 管
2.心室率的控制
洋地黄类 ：去乙酰毛花苷注射液 0.2mg（0.9%氯 化钠注射液 20ml）静脉注射。
?去乙酰毛花苷注射液作用较快，故适用于急性 期的心功能不全，另外对于控制伴快速心室率的 房颤患者心室率效果也较好。 ?待病情平稳后可改用地高辛维持剂量保证疗效。
心力衰竭合并肾功能不全患者的药学监护
心力衰竭合并肾功能不全患者的药学监护一、案例背景知识心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。
在20世纪末的10年，心力衰竭作为主要的健康问题在发达国家十分突出。
欧洲的统计数字显示用于心力衰竭患者的国家医疗保健预算约为1%。
在美国每年大约79万住院患者的主要出院诊断是心力衰竭，且在65岁以上的住院患者中是第一诊断。
在我国，心血管病的死亡率已自1957年的86人/10万（占总死亡人数的12.1%）增加至2010年的314人/10万（为总死亡数的35.8%），其中心力衰竭是死亡的主要原因之一。
本监护案例中，药师针对患者心力衰竭的药物治疗，积极开展药学监护工作，与医师和护士一起组成专业团队，共同为患者服务，确保临床用药的安全、合理、有效。
二、案例基本情况患者，女，80岁，因“发作性胸闷2年余，加重伴双下肢水肿2个月”于2010年11月22日入院。
现病史：患者于2008年9月出现持续性胸前区疼痛，诊断为急性前壁心梗，行急诊PCI术，于前降支植入支架2枚。
2008年11月开始出现胸闷、憋气，夜间不能平卧伴双下肢水肿，就诊于外院给予强心、利尿等治疗患者喘憋症状好转，但肌酐升高，后就诊于本院给予强心、利尿、降压、抗感染、床旁血滤等治疗，好转出院。
后患者反复胸闷，夜间不能平卧，坐起后缓解，伴双下肢水肿，时有恶心、呕吐、乏力等症状。
患者于3周前无明显诱因再次出现胸闷，夜间不能平卧，坐起可缓解，伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，多在夜间及晨起时出现，双下肢、腰骶部及双侧乳房重度水肿，为进一步检查及治疗入院。
患者自发病以来偶有夜间阵发性呼吸困难、憋醒出现。
患者目前精神状态差，乏力，食欲尚可，睡眠差，体重无明显变化，近一星期来患者夜间大便次数增多，为7～8次，口服利尿药物后小便约1000ml。
入院查体：体温：37.6℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：153/70mmHg。
1例风湿性心脏病二尖瓣置换术后心衰合并肺部真菌感染患者的药学监护
1例风湿性心脏病二尖瓣置换术后心衰合并肺部真菌感染患者的药学监护陈星伟;郑英丽;王冉冉【摘要】1例67岁女性患者，因风湿性心脏病、二尖瓣置换术后心衰入院治疗，入院时合并肺部感染、呼吸衰竭等多种疾病。
入院后给予无创呼吸机辅助呼吸，抗凝、强心、利尿、化痰、平喘、抗感染等药物治疗。
患者心衰症状逐渐改善，但胸片提示肺部感染加重，结合患者症状体征及辅助检查考虑真菌感染。
针对患者的肺部真菌感染，临床药师建议加用伏立康唑（负荷剂量：6 mg·kg-1，q 12 h，维持剂量4 mg·kg-1，q 12 h）进行抗真菌治疗；针对患者国际标准化比值（INR）的波动，临床药师分析了药物间的相互作用对华法林抗凝强度的影响；并对患者由于使用噻嗪类利尿剂导致的电解质紊乱，抗菌药物可能导致的QT间期延长、尖端扭转型室速等不良反应进行了药学监护。
经过15 d治疗，患者病情稳定转入普通病房继续治疗。
%One 67-year-old female patient with pulmonary infection, respiratory failure and other diseases was hospitalized primary for rheumatic heart disease and heart failure after mitral valve replacement surgery. The patient was treated by non-invasive mechanical ventilation, and anticoagulation, cardiotonic, diuretic, eliminating sputum, antiasthmatic as well as anti-infectious drugs. The heart failure symptom of the patient improved, however the lung infection aggravated. Fungal infection was considered according to the clinical signs and laboratory examinations of the patient. Pharmaceutical cares were given to the patient by clinical pharmacists in respect of the selection and dose adjustment of the antifungal agent, fluctuations analysis of theinternational normalized ratio (INR) due to the interactions between the warfarin and other drugs, the treatment of electrolyte imbalance after long-term use of thiazide diuretic and monitoring the side effect of the antibacterials such as QT interval prolonged, ventricle speed torsade de pointe, etc. After 15-day treatment, the patient's symptom improved, and the patient was transferred to the general ward for further treatments.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】3页(P24-26)【关键词】风湿性心脏病;二尖瓣置换术;心衰;真菌感染;临床药师;药学监护【作者】陈星伟;郑英丽;王冉冉【作者单位】中国医学科学院阜外心血管病医院药剂科，北京 100037;中国医学科学院阜外心血管病医院药剂科，北京 100037;中国医学科学院阜外心血管病医院药剂科，北京 100037【正文语种】中文【中图分类】R969.4风湿性心脏病简称风心病，是由于风湿热活动累及心脏瓣膜而造成的心脏病变，常累及二尖瓣及主动脉瓣，或者二尖瓣与主动脉瓣同时发生病变。
1例扩张型心肌病合并心力衰竭患者的药学监护
1例扩张型心肌病合并心力衰竭患者的药学监护李艳娇;闫荟羽;宋燕青【摘要】1例44岁男性患者,因胸闷、乏力入院,给予强心、利尿、延缓心肌损伤、营养心肌、降尿酸等对症支持治疗.住院期间临床药师对患者进行药学监护,包括药物重整、心衰治疗方案的优化、延缓心肌损伤药物的建议、血压、心率、电解质、肝肾功能、左西孟旦、中成药、高尿酸血症的监护,以及对患者进行用药教育,并根据监护结果调整治疗方案,最终患者好转出院.%One 44-year-old male patient with chest tightness and fatigue was hospitalized. The patient was given symptomatic treatment including cardiac drugs, diuretics, delaying myocardial damage, myocardial nutrition support therapy and decreasing uric acid therapy. Pharmaceutical care was given to the patient by clinical pharmacist, such as drug reforming, optimization of medication regimenfor heart failure, suggestion to delay myocardial injury, rational use of levosimendan and traditional Chinese medicine, medication education, monitoring of blood pressure, heart rate, electrolyte disturbances, liver and kidney function, and urate. Therapeutic regimen was adjusted in time according to the monitoring results. And finally, the patient became better and discharged from hospital.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2017(014)005【总页数】3页(P275-277)【关键词】临床药师;扩张型心肌病;心力衰竭;药学监护【作者】李艳娇;闫荟羽;宋燕青【作者单位】吉林大学第一医院药学部,吉林长春 130021;吉林大学第一医院药学部,吉林长春 130021;吉林大学第一医院药学部,吉林长春 130021【正文语种】中文【中图分类】R969.4[KEY WORDS] Clinical pharmacist; Dilated cardiomyopathy; Heart failure; Pharmaceutical care扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种以单侧或双侧心室腔扩大，心肌收缩功能减退为特征的心肌疾病，临床常以心律失常、渐进性心力衰竭为主要临床表现，是心力衰竭的第三位主要原因。
一例心衰患者的病历讨论
影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药 物
药物选择
袢利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心
衰患者（Ⅰ类，B级）
电解质丢失
诊疗过程
2.16 患者仍有头痛、气短症状、咳嗽，并失眠。双肺呼吸音粗，心率90次
/分，节律绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。1）加用 多索茶碱，静点；2）给予强心药/西地兰 0.2mg 3）右佐匹克隆 1片 2.17 患者胸闷、气短症状较前改善。双肺呼吸音粗，心率85次/分，节律 绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。 给予强心药/西地兰 0.2mg ；托拉塞米20mg 稀释后静推，加用口服 利尿药（呋塞米1片 2/日；螺内酯1片 2/日 )。
本患者为77岁老年男性，虽然未长期、大剂量服用螺内酯， 但由于老年人体内雄激素随年龄的增长呈下降趋势，而 导致体内雌、雄激素的比例失调，而出现男性乳房发育。
改用其他药物如氨苯蝶啶、依普利酮替代治疗。
THANK YOU!
一例心衰患者的病例讨论
患者基本信息
患者，男，77岁，因“间断胸闷、气短30年，头晕伴恶心、呕吐14小时” 入院。
现病史
患者缘于30年前无明显诱因出现胸闷、心悸，未在意，发作频率及不适 程度逐渐增加，反复就诊，诊断为“风湿性心脏瓣膜病-二尖瓣狭窄兼关 闭不全、主动脉瓣关闭不全，心律失常-心房纤颤、心功能II级”，经治 疗后均好转出院，后间断发作，可进行一般体力活动，日常活动无症状。 14小时前感冒后出现头晕，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，有咳嗽、 偶有咳痰，咳白色痰，痰中带血，易咳出；有腹泻，排便3次，大便成形， 无发热。就诊于我院急诊，给予“消炎、止吐等”治疗后，为求进一步 诊治，来我院就诊。
一例房颤并心衰患者的用药分析及药学监护
海南医学２ ０ １ ３ 年 ８月 第 ２ ４ 卷第 ｌ ５ 期
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ３ — ６ ３ ５ ０ ． ２ ０ １ ３ ． １ ５ ． ０ ９ ５ ９
药师 对这 类疾 病 的药 物治 疗评 价 和药 学监 护要 点 。
１ 病例 简 介
２ ９ ％。心 电图示 ： 心房纤 颤 。胸 片 提示 ： 心影 增 大 ， 不
除外心功能不全 ， 左下肺野有少量渗出。 １ ． １ 一般资料 患者男 ， ７ ８ 岁， 身高 １ ７ １ ｃ ｍ， 人 １ ． ５ 诊 治 过 程 第 一 日主 诉 ： 气促 ， 伴胸 闷、 心 院 时体 重 ５ ８ 。 因“ 反 复 活 动后 气 促 ５ 年余 ， 加 重半 悸 ， 咳嗽 ， 咳 白粘 痰 ， 不能平 卧 ， 胃纳差 。监护 ： Ｂ Ｐ
双侧 颈 静 脉充 盈 。双肺 呼 吸音 粗 ， 双下 肺 可 闻 慢性心力衰竭（ 心 衰） 是 各 种 心 血 管 疾 病 的终 末 神 清 ，
状态 ， 常可合并不 同类 型心律失 常 ， 心房颤动（ 房颤） 及湿哕音 。心前 区无隆起 ， 未触及震颤 ， 心界 向左下 是慢性心衰患者最常见 的房性心律失 常。我 国流行 扩大 ， 心率 １ ５ ５ 蜘 ｎ ， Ｄ 、 律绝对不齐 ， 第一心音强弱 病 学显示 ， 临床上 １ ０ ％～ ３ ５ ％慢性 心 衰患 者伴 有房 不 等 ， 心尖 部 闻及 ２ ／ ６ 级 收缩 期 吹风样 杂音 。腹 软 ， 无 颤 。对房颤合并心衰患者 的治疗 目前 除了对基 础心 压 痛 ， 肝在 肋 下 ３ ｃ ｍ、 剑 突下 ５ ｃ ｍ， 肝颈 回流 征 （ ＋ ） ， 移 脏 病 和 其他 病 因 的治 疗 外 ， 主要策略为： 强心 、 利尿 、 动性 浊音 （ 一 ） ， 双 下肢 中度 凹陷性 浮肿 。 １ ． ４ 辅助检查 心脏彩超提示 ： 符合扩张型心 控制心室率 、 转复和维持窦性心律 、 预防栓塞性事件 发生 。因此 ， 此类患者往 往使 用 了多种药物联合 治 肌病 超 声 改 变 ， 左 室 收缩 舒 张功 能 明 显减 退 ， 中度 二 中度 三尖瓣返流 。左室射血分数（ Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ ） 疗。现结合 １ 例房颤并心衰患者用药情况 ， 探讨临床 尖瓣返 流 ，
慢性心力衰竭病例分析
慢性心力衰竭病例分析慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一种临床上非常常见的疾病，其特征是心脏功能受损，无法满足全身组织代谢的需要。
它是一种缓慢发展的疾病，通常由于冠心病、高血压、心肌病以及其他心脏病引起。
在本文中，我们将对一个患有慢性心力衰竭的病例进行深入分析，以便更好地了解该疾病的发展和治疗。
病例简介：患者性别：男年龄：65主要症状：呼吸困难，乏力，下肢水肿既往病史：高血压，冠心病辅助检查结果：心电图示ST段改变，胸片示心脏肥大病例分析：根据患者的主要症状以及既往病史，慢性心力衰竭是一个可能的诊断。
患者的呼吸困难和乏力可能是由于心脏泵血功能下降所致。
此外，下肢水肿可能是由于心脏收缩功能不足导致体液潴留。
辅助检查中显示的心电图ST段改变和胸片示心脏肥大也支持了这一诊断。
慢性心力衰竭的发展通常是一个多因素的复杂过程。
在本例中，患者的高血压和冠心病可能是导致心力衰竭的主要原因。
高血压可导致心脏负荷过重，逐渐引起心肌肥厚和收缩功能下降。
同样地，冠心病会导致冠状动脉供血不足，进一步损害心肌功能。
这些因素的综合作用导致了患者的心力衰竭。
治疗计划：根据患者的病情和病史，制定了以下治疗计划：1. 药物治疗：患者将接受一系列药物治疗，包括利尿剂、ACE抑制剂和β受体阻断剂。
利尿剂可帮助排除体内多余液体，缓解下肢水肿。
ACE抑制剂和β受体阻断剂可以改善心脏的收缩功能和减轻心脏的负荷。
2. 饮食管理：患者需要限制钠摄入，以减少体液潴留。
此外，饮食还应富含高纤维食物和低脂肪食物，以维持身体的营养需求。
3. 体育锻炼：适量的有氧运动对于慢性心力衰竭患者的康复非常重要。
患者将进行定期的体育锻炼，如散步、游泳等，以增强心脏的功能。
4. 管理并预防并发症：慢性心力衰竭患者容易出现一系列并发症，如心律失常、肺水肿等。
因此，患者将接受定期心电图和胸部X-ray检查，以及必要的药物治疗。
预后和康复：慢性心力衰竭是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理。
病例分析：一例充血性心力衰竭患者的药学监护-
– 1.溶媒：5%葡萄糖注射液混合
– 2.最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的不 良反应有低钾血症、失眠、头晕、恶心、便秘、腹泻、呕吐等
二、诱因
? 感染 ? 心律失常 ? 血容量增加 ? 过度体力劳动
或情绪激动 ? 治疗不当 ? 原有心脏病加重或并发 其他疾病
左心衰竭：
肺循环淤血为主症状 ?呼吸困难 ?咳嗽、咯痰、咯血
心排血量降低为主症状 ?乏力、疲倦、头晕、心慌 ?少尿及肾功能损害症状
右心衰竭
体循环淤血 ?消化道症状：胃肠道、肝 淤血 ?劳力性呼吸困难 ?水肿
? 现病史：患者10余年前因“风心病、二尖瓣关闭不全” 行“二尖瓣 置换术”，术后患者一直口服华法林3mg，病情较平稳。1年前患者 开始出现活动后气短，尿少，伴双下肢浮肿及腹胀，夜间不能平卧， 偶有咳嗽，给予长期口服地高辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯等药物， 症状缓解不明显。
? 既往史：平素体质较差，40余年前行“二尖瓣剥离术”；高血压病 史30余年，血压最高时160/80mmHg，自诉换瓣术后血压恢复正常； 双侧腹股沟疝气1年余，未治疗；无药物过敏史。
一例充血性心衰患者的药学 监护
充血性心力衰竭
? 充血性心力衰竭（congestive heart failure）：心力衰竭时伴有肺循环和（或） 体循环的被动性充血。
心力衰竭的病因
一、基本病因 1、原发性心肌损害
– 缺血性心肌损害 – 心肌炎和心肌病 – 心肌代谢障碍性疾病
2、心脏负荷过重
– 压力负荷(后负荷)过重 – 容量负荷(前负荷)过重
全心衰竭：
?左右心衰竭的临床表现同时存在。但有右 心衰竭，右心 CO减少，肺淤血表现反而减 轻，以右心衰竭为主要表现。
临床药师--心力衰竭病例分析
NYHA Ⅲ
NYHA Ⅳ
该患者药物治疗原则
ACEI （没有禁忌症，应该使用） β受体阻滞剂 速尿+安体舒通 正性肌力药物 补钾 单硝酸异山梨酯扩冠，如心衰恶化，可考 虑使用硝普纳 胺碘酮纠正早搏
既往史：
冠心病，心功能不全，心衰3度，心功能3级 有高血压病史3年余，最高达165/110mmHg 。
两年前开始规律服用阿司匹林、消心痛、双 氢克尿塞、螺内酯、阿乐片、缬沙坦等药物。
体格检查：
BP 110/70mmHg，听诊心率72次/分，律不 齐，可闻及早搏 。 双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿性啰音 。
6、宜选用亲脂性ß阻滞剂如比索洛尔、 美托洛尔和具有α、β均有阻滞的剂型 如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障， 可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝 死。 而亲水性或有内源性拟交感活性的ß 阻滞剂无效，如阿替洛尔等。
利尿剂的使用原则 1 、 有充血症状者应使用利尿剂，但必须与 ACEI（或）ß阻滞剂合用。 2、 利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消 除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质 紊乱。
4 、应从极小剂量开始，缓慢加量，并 严密观察病情变化，往往 2 ～ 3 个月才显示 疗效。
5 、注意三种副作用：低血压、体液潴 留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无 症状性低血压一般不需停药，有时将 ACEI 和ß阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压 反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴 留。心率 <50 次 / 分或出现Ⅱ度以上房室阻 滞则应减量或停用
一例心衰合并糖尿病的病例分析
3.2型糖尿病；
4.冠心病
2021/9/16
初始用药
用药目的 药物名称
营养心肌 复合辅酶粉针
门冬氨酸钾镁注射液
利尿
呋塞米片
补钾
氯化钾缓释片
强心
左西孟旦注射液
抗板
阿司匹林肠溶片
降糖
精蛋白锌重组人胰岛素
控制心室率 琥珀酸美托洛尔缓释片
调脂
普伐他汀钠片
用法用量
2支（临）（0.9%氯化钠） 10ml 20mg 1G 6.25mg（5%葡萄糖40ml） 100mg 1/日 26u/早 16u/为需晚何特普殊伐标他记汀在 11.875mg 1/日晚间服用呢？ 40mg 1/晚
一例心衰合并糖尿病的病例分析
2021/9/16
目录
病历介绍 药学监护
2021/9/16
小结
病例介绍
患者信息：患者胡某某，男，55岁，已婚，于2018年09月11日， 因“活动后胸闷、气短6年，加重伴剑突下疼痛1月”入院。
现病史：患者6年前开始出现活动后胸闷、气短，偶有心前区不适， 休息后可自行缓解，活动耐力差，但患者当时因症状轻，未进一步治 疗。3年前患者因上述症状加重，就诊于当地医院，行冠脉造影检查， 诊断“冠心病”，无需支架处理。开始口服阿司匹林肠溶片、普伐他 汀片治疗。1个月前患者劳累后出现胸闷、气短症状再次加重，伴有 剑突下疼痛，持续数分钟，休息后可缓解，未治疗，夜间不能平卧入 睡，再次就诊于当地医院。
血糖
药学监护 3
2021/9/16
药学监护 3
若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者 餐后血糖≥11.1mmol/L，可根据具体情 况考虑等剂量改为低预混胰岛素类似物 或中预混胰岛素类似物。
心衰病历分析范文
心衰病历分析范文患者李某，男，65岁，是个有点倔脾气但又特别可爱的大爷。
一、现病史。
这大爷呀，大概从3个月前就开始觉得自己不太对劲了。
他说就像有个小恶魔在他胸口捣乱似的，老是感觉胸闷，特别是稍微活动活动，比如说去小区门口拿个报纸，或者陪老伴儿在院子里溜达个十几米，那胸口就像被一块大石头压着，喘不过气来。
而且呢，晚上睡觉也不安生，得垫好几个枕头才能勉强睡会儿，就像个不倒翁似的半躺着，不然就会被憋醒，每次被憋醒的时候呀，那大爷就特懊恼，感觉自己的好觉都被这个怪病给搅和了。
还有啊，他的腿也开始变得不听话了，以前还能陪孙子在小区里踢会儿小皮球呢，现在走几步路，小腿就像灌了铅一样，又肿又胀的。
大爷自己也纳闷儿呢，这身体咋就突然变成这样了呢？二、既往史。
大爷以前身体还算可以，就是血压有点高，像个调皮的小鬼，老是降不下来。
他呢，又不太听话，降压药经常是想起来就吃，想不起来就算了。
这血压高起来就像洪水猛兽一样，在身体里搞破坏，时间长了呀，就给心脏带来了很大的压力。
另外呢，大爷年轻的时候烟瘾可大了，一天能抽一包烟呢，就像烟囱似的。
这抽烟啊，就像在心脏和血管上抹黑，让它们的功能越来越差。
三、体格检查。
一检查，发现大爷的情况还真有点严重呢。
他的脸看起来有点苍白，就像被抽走了几分血色似的。
再看他的呼吸，那叫一个急促，就像刚跑完一场马拉松。
摸他的脉搏，感觉有点弱，而且跳得还特别快，就像一个慌张的小兔子在乱蹦。
重点看看他的心脏，听诊的时候，心脏跳动的声音就像一个破旧的机器，有杂音，感觉像是里面的零件松了一样。
再看看他的腿，小腿一按一个坑，这水肿得还挺厉害的呢。
四、辅助检查。
1. 心脏超声。
这心脏超声就像给心脏拍了个超级清晰的照片。
结果显示大爷的心脏扩大了，就像一个小房子被撑大了一样。
而且心脏的收缩功能也下降了很多，正常的心脏就像一个有力的水泵，能把血液很好地送到全身各处，可大爷的这个“水泵”现在就有点力不从心了，每次只能泵出一点点血液，大部分血液都在心脏里淤着呢。
一例心衰患者病历讨论
未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物
药物选择
襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰
患者（Ⅰ类，B级）
2.17
2.17
po
2.17
2.21
po
2.19
3.2Βιβλιοθήκη po2.253.2
po
2.25
3.2
诊疗过程
2.16 患者仍有头痛、气短症状、咳嗽，并失眠。双肺呼吸音粗，心率90次
/分，节律绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。1）加用 多索茶碱，静点；2）给予强心药/西地兰 0.2mg 3）右佐匹克隆 1片 2.17 患者胸闷、气短症状较前改善。双肺呼吸音粗，心率85次/分，节律 绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。 给予强心药/西地兰 0.2mg ；托拉塞米20mg 稀释后静推，加用口服 利尿药（呋塞米1片 2/日；螺内酯1片 2/日 )。
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速 起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。
但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药 物（β受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）
因为：它是改善症状的药物
利尿剂的循证医学证据：
讨论
2.该患者为什么出现乳腺结节不良反应？如何更换药物？
螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，是保钾利尿剂。
长期服用可致男性女子性乳房、月经紊乱、声音改变、性功能低下等， 其中以男性乳房发育最多见。
药学监护对心脏瓣膜置换术后应用华法林抗凝治疗患者生存质量的影响分析
药学监护对心脏瓣膜置换术后应用华法林抗凝治疗患者生存质量的影响分析目的研究和分析对心脏瓣膜置换术后应用华法林抗凝治疗患者采取药学监护措施对其生存质量的具体影响。
方法选取2015年1～10月在我院进行心脏瓣膜置换术的患者52例，对其采取了药学监护措施，如用药教育和监测不良反应等，比较进行药学监护前后患者生存质量的变化情况。
结果所有接受心脏瓣膜置换术的患者在药学监护后的抗凝知识评分显著提升，且自我管理能力评分和生存质量评分也大幅度提高，出血14例，而血栓栓塞3例。
结论对应用华法林进行抗凝治疗的心脏瓣膜置换术患者进行药学监护能提高患者用药常识，依从性提高，患者的生存质量得到提升。
标签：药学监护；心脏瓣膜置换术；华法林；生存质量心脏瓣膜疾病是引起患者心衰和心源性猝死的重要原因，是一种多发病。
而心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病的重要手段，在术后患者需要进行抗凝治疗，临床上常用的抗凝药物为华法林，该药物的使用对剂量有很严格的要求，针对个体的差异用量也有较大的差别，华法林使用不当会导致严重的并发症，因此对患者在使用华法林期间进行国际标准化比值和凝血酶原时间监测，根据监测数据来准确的进行剂量调整[1]。
但是因为患者对抗凝治疗不够了解，导致抗凝治疗的依从性比较差，效果不佳，患者的生存质量较低，且深受并发症的影响。
研究发现[2-3]，通过用药指导和健康教育为主的药学监护能提高华法林应用的安全性，减少抗凝治疗并发症的发生率，减少出血事件的发生。
本文为了研究药学监护在使用华法林抗凝治疗中的影响效果，本文作者选取了行心脏瓣膜置换术患者52例作为研究对象，对药学监护的作用深入研究，结果如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年1～10月我院收治的行心脏瓣膜置换术患者52例作为研究对象，其中男18例，女34例；年龄23.6～79.5岁，平均年龄（41.72±3.43）岁。
二尖瓣置换35例，二尖瓣和主动脉瓣置换例10例，主动脉置换7例。
心力衰竭合并房颤患者的药学监护
心力衰竭合并房颤患者的药学监护本文通过探讨临床药师对心力衰竭合并房颤患者的药学监护，得出结论临床药师可为心力衰竭合并房颤患者提供药学监护服务，使患者受益。
标签：药学监护；心力衰竭；房颤心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，合并房颤病情就更危急。
治疗包括强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。
通过参与心力衰竭合并房颤患者的病例，介绍抗凝强度监测、华法林剂量的调整、影响抗凝疗效的主要因素、抗心律失常药物的使用和华法林、地高辛和胺碘酮三个药物的相互作用等信息。
指导患者建立自我管理模式、出院指导。
1 病例介绍患者，女，73岁。
右肾盂癌术后化疗后6年余，膀胱癌术后复发再次术后1年，全身多发转移3周期化疗后12 d。
患者诉胸闷，呼吸困难，乏力，心悸，无头晕，头痛、无畏寒高热。
指趾疼痛、麻木，局部红肿症状有较大好转，腰背部无疼痛。
已插尿管，昨日引出尿量5800 ml。
查体：T 36.7℃，P 132次/min，R 20次/min，BP 122/72 mmHg。
心率132次/min，律齐，心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余查体同前。
辅助检查：K+：3.20 mmol/L，凝血功能：PT：16.00Sec，INR：1.28，D-Dimer：0.74 mg/L，肝肾心血管功能、血脂：ALB：34.20g/L，CREA：99.00 μmol/L，GFR：48.60 ml/min/1.7，血常规：RBC：2.82×1012/L，HGB：97 g/L，急查心电图：心房纤颤（室率快速型）完全性右束支传导阻滞。
诊断：心律失常，房颤；心功能不全，心功能Ⅳ级。
给予强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。
患者病情平稳后出院。
2 药物治疗过程和药师建议初始治疗药物见表1。
药师建议：（1）根据2008年胺碘酮指南建议：胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。
单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。
心衰病例分析
心衰的症状、体征—右心衰
体循环淤血为主的症状。
凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重 增加
胸、腹水
胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘） 肾脏（夜尿多、蛋白尿） 肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） 肝颈静脉反流征
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全心衰
具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往
往会改善。
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伴随临床状况
电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全）
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药物治疗原则
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从改善血流动力学角度，药物治疗原则
强心 利尿 扩血管 改善心衰症状，但不能改善预后
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对心衰的新认识
目前认为CHF时神经内分泌已被激活， 从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。
二酯酶抑制剂 利尿药 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油
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ACEI使用原则
1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治 疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍 可延缓病情发展而延长寿命。
2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用 仍可能耐受。 ACEI不是救命药，但它的适应 症是慢性心衰的长期治疗。
3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡 托普利50mg每日3次，依那普利20mg /日。
.
辅助检查：
胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改
变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，
射血分数为30%-40%。
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目前用药：
氢氯噻嗪片
50mg qd
美托洛尔片
25mg bid
法莫替丁片
20mg bid
双氯芬酸钠缓释片 75mg qd
.
病例分析
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瓣膜病
? 心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样 变性、退行性改变等原因引起的单 个或多个瓣膜结构或功能的异常， 导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣、 三尖瓣，而肺动脉瓣较罕见。单纯 的主动脉病变较少见。
?瓣膜口狭窄是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流 通过障碍。 ?瓣膜关闭不全是指心瓣膜关闭时不能完全闭合，使一部分 血流返流。
无特殊食物药物过敏史
2
病例基本信息
1.医生查体：端坐位，口唇及颜面发绀，颈静脉怒张， 听诊双肺底可闻及少量湿性啰音。
2.心脏超声：主动脉瓣中重度狭窄并关闭不全，全心大， 二尖瓣及三尖瓣大量返流，中度肺高压，EF：0.23。
3.入院心电图：房颤节律.
1.瓣膜病 1.1主动脉瓣重度狭窄并关闭不全 1.2二尖瓣及三尖瓣返流
瓣膜病诱发心衰
? 瓣膜病→左心室收缩压↑、跨瓣压差显著↑→左心室压力 负荷↑→左心室壁向心性肥厚→维持正常室壁应力和左心室 心排血量↑→室壁应力↑、心肌缺血和纤维化→左心室功能衰 竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭
? 发生心脏瓣膜病时，由于心脏泵血减少、回心血量不足， 心脏以外的其它器官也易因血液供应不足，代谢废物堆积， 使功能受到影响。
?利利尿尿剂剂剂抵量抗不足的治疗策略：
1.由袢于利襻尿利剂尿是剂“半阈衰药期物相”，对而短心，衰为患减者少较利健尿康后人群钠的潴“留阈，剂应量严”格明限显钠提高，。 轻一度般水认肿为患，袢者利限尿制剂在剂2量～增3 加g/超d过，已中知重上度限水剂肿量＜或2接g近/d每。日推荐剂量的最大
2.对量于(如中呋到塞重米度12肾0—功16能0不m全mH、g严)而重无心改衰善肠利道尿，淤才血表或明服利用尿了剂非抵甾抗体。 类药 ? 物肾（脏影利响钠利反应尿的剂“作制用动）现者象，”可通过连续向肾单位输注襻利尿剂，避
?注意：患者必须在血钠浓度密切监控的医院里服用。
监护要点二 利尿剂抵抗
? 患者于入院后第三天开始加用托拉塞米注射液 第六天开始隔天持续缓慢泵入多巴胺注射液 第七天开始加用布美他尼注射液
利尿剂抵抗：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前， 利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态。
监护要点二 利尿剂抵抗
造成利尿剂抵抗的可能原因：
1g 口服 3/日 10mg 口服 1/日
监护要点一 托伐普坦
?适应症：用于治疗高容或等容性低钠血症伴心力衰竭、肝 硬化、抗利尿激素分泌异常综合征。
?机制：一种血管加压素V2受体拮抗药(非肽类AVP2受体拮 抗
剂),可以升高血浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿 液排出，增强肾脏处理水的能力。多囊肾细胞内环磷酸 腺苷（cAMP）积聚，其通过刺激囊液分泌和内衬细胞增 生促进囊肿生长。托伐普坦是2型加压素受体拮抗剂， 可抑制cAMP生成和聚积。
一例心衰伴瓣膜病患者 的药学监护Βιβλιοθήκη 病例基本信息男，68岁
呼吸困难2年余，加重1天 患者于2年前始无诱因出现呼吸困难，好发于夜间及活动后， 坐起后好转，伴咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，伴双下肢浮肿 严重，就诊于外院诊断“瓣膜病、心衰”，之后患者规律服 用 地高辛、利尿剂 等药物治疗，症状可缓解，但劳累及感 染后症状再发；1天前患者无诱因再次出现上述症状加重，遂 就诊于我院急诊，收入心内科。 既往体健
瓣膜病的治疗
一、内科治疗
措施：① 预防各种并发症； ② 定期复查（包括心脏超声）。
二、外科治疗
人工瓣膜置换术 为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要 方法。重度狭窄（平均跨瓣压差 >50mmHg ）伴 心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。
心功能分级方案
NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能 力分级)
和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 （2）地高辛。
初始用药方案（06-11）
药物作用
利尿
降低心肌负荷
防止心室重塑 强心 扩血管
补充电解质 抑酸保胃
药物 呋塞米注射液
螺内酯片 托伐普坦片 福辛普利钠片
地高辛片 单硝酸异山梨酯缓释胶囊
氯化钾缓释片 雷贝拉唑钠肠溶片
用法用量 40mg 静脉注射 2/日
20mg 口服 1/日 15mg 口服 1/日 5mg 口服 1/日 0.125mg 口服 1/日 50mg 口服 1/日
? Ⅰ级：活动量不受限制 ? Ⅱ级：体力活动轻度受限 ? Ⅲ级：体力活动明显受限 ? Ⅳ级：不能从事体力活动
心衰的治疗
《2014中国心力衰竭防治指南》
? 改善预后药物：即心衰治疗中的“金三角”，ACEI、β受 体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。可以明显改善心衰患者的 预后，可以长期服用。
? 可改善症状的药物： （1）利尿剂：可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状
对肾功影响：胺粉针+100ml NS，而多烯磷脂酰胆碱胶囊是口服的，不 增加患者的入量，建议医生加用或替代使用此药，也方便 呋塞米＞布患者美出院他以后尼继＞续进托行保拉肝治塞疗米。
“反跳”期。因此，通过一日多次或连续输注袢利尿剂来限制这种“反跳” 效果时，袢利尿剂常会更有效。
摘自：中国心脏大会（ CHC2014 ）许顶立教授发言
?速效利尿剂对比 药效：布美他尼≈10倍 托拉塞米
≈20-40倍 呋塞米
对肝功影响： 药学监护： 托拉塞米＞患者呋入院塞时肝米功＞的各布项指美标均他超尼出正常范围的上限值，提 示肝功异常，医生给予的保肝药物为复方二氯醋酸二异丙
免其长血期药应用浓袢度利降尿低剂时常发导生致再利吸钠反收应反减弹弱，，也这降种低现耳象毒常是性由风于险细。胞外液量相 3.不对同或绝作对用减部少位，、通不过同RA作A用S和时交间感的神利经尿介剂导的联机合制应减用少。溶质向近端肾小管的运 4小.联输因剂用，此量同增，多时应加巴通尽肾过可胺血自能（流适避＜量应免3的上大μ药皮剂g·物肥量kg大：袢-1和利对·m机尿动in能剂脉-1亢长）血进期，流增应小量强用剂减远。量少端多肾的单巴患位胺者的主，溶要可质刺短重激期吸多应收巴用所致。 ? 胺利受尿体后，钠扩潴留张或肾“动反脉跳，”增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量。 5.血当液肾滤小过管或液血中液袢透利析尿治剂药疗物。浓度低于治疗水平，即会有利尿后钠潴留或