中风护理查房课件

• 11月5日MRI示： • 右侧额颞顶叶急性脑梗赛 • 双侧基底节区、右侧丘脑及脑干脑梗塞
当前病情
• 患者神志清，精神欠佳，言语蹇涩，左侧 肢体无力，左上肢肌力3级，左下肢肌力3 级，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，吞咽 困难，留置胃管，大便正常，小便偶有失 禁。听诊肺部呼吸音清。舌质暗淡，苔白 ，脉弦滑。压疮评分15分，皮肤完整。1级 护理，持续低流量吸氧；留置胃管，鼻饲 饮食。
• 潜在并发症：便秘 1.观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。
2.指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。 3.鼓励患者进含水量多的食物，建议每天进水量在2500ml以 上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝 麻、蔬菜、瓜果等，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、 豆制品、圆葱等。 4.穴位按摩，遵医嘱取穴：胃俞、脾俞、内关、足三里、中 脘、关元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。 5.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹 部。以腹内有热感为宜，每次20～30周。每日2～3次。
脑病科护理查房
脑一科
查房目的
• 加强对重症患者的观察和护理
• 检查对中风急性期中医护理方案的掌握 • 知识延伸
病例汇报
• 11床，患者蔡凤，女性，65岁，以“言语 不利2小时”为主诉于10.27日 20:54由急诊 转入。 • 入院症状：神志清，精神差，言语蹇涩， 口角右歪，行走不稳，四肢肌力5级，二便 正常。入院测T36.2,P 80次/分 ,R 20次/分 ,BP 200/110mmHg.舌质淡暗，苔白，脉弦 滑。压疮评估23分。
患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？
• 计划外拔管 • 1.保证留置胃管固定，通畅，防止扭曲受压。 • 2.为病人翻身拍背时，应先妥善固定胃管， 避免牵拉过度。 • 3.多与病人及家属沟通，向其讲解拔管会造 成呛咳、窒息的危险。 • 4.必要时对病人进行上肢保护性约束。
患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？
健康教育
• （一）生活起居 • 1.病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、 强光等一切不良刺激。 • 2.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便 通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。 • 3.注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防 烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家 属的防范意识。 • 4、指导患者做主动肢体训练，如伸屈、抬肢 等被动运动，注意患肢保暖防寒。
如何对患者进行辩证施护？
吞咽困难
1.患者进行性吞咽困难加重。
2. 取半坐卧位改善患者吞咽状况，开始经口进 食时，先用糊状或胶状食物进行训练，少量多 次，逐步过渡到普通食物。 3.咽部冷刺激；空吞咽训练；
患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？
• 肺炎的可能 • 1.密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀 等伴随症状，必要时给予氧气吸入。 • 2.保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。 • 3.保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽咯痰，定时翻身拍 背，及时清除口腔内分泌物，每日口腔护理，嘱其多鼻饲 饮白开水，以促进痰液排出。 • 4.遵医嘱给予有效氧气吸入。 • 5.循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻 扣，每日2～3次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力 度、时间、次数。 • 6.给予止咳散穴贴，取穴：肺腧、膏肓、定喘、天突等；
当前治疗用药
• • • • 抗生素 保肝药 活血化瘀、抗血小板聚集、降脂稳定斑块 低分子肝素钙皮下注射
• 中医汤剂
应用中医特色治疗
• • • • 循经拍背 穴位注射 穴位按摩 咽部冷刺激
查看病人 阅片
如何对患者进行临证施护？
• 半身不遂 • 1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢 体活动的变化。 • 2.加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤， 每日用温水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突处和经常受压部 位，促进血液循环预防压疮发生等。 • 3.协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠 正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等 被动运动，注意患肢保暖防寒。 • 4.给予穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合 谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。 • 5.遵医嘱穴位注射：维生素B12针双足三里穴位注射，每日 一次。
如何对患者进行辩证施护？
言语蹇涩
• 1.观察患者语言功能情况，做好护患交流，耐心与患者达 到沟通，对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 • 2.鼓励患者开口说话，随时给予肯定，在此过程中，尽量 减少纠正，更不应责难，以增强患者的信心。患者反应迟 钝，应有意识地反复进行，以强化记忆。 • 3.进行语言康复训练。包括伸舌、弹舌、鼓腮、扣齿等， 初期可用手势，加强沟通，进而从简单的字、音、词开始。 鼓励患者看电视，适当听收音机。 • 4.遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。
治疗用药
中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下： 清半夏12g 白术10g 天麻12g
丹参30g 当归10g 水蛭6g 甘草6g
红花15g 炒桃仁9g 炒六神曲30g
日一剂，水煎取汁400ml，分早中晚温服
病情进展
• 10月30日，患者嗜睡，双瞳孔等大等圆， 直径约2.5mm，光反射灵敏，言语蹇涩及 左侧肢体无力较前加重，左上肢肌力3级， 左下肢肌力4级，吞咽困难，四肢肌张力正 常。左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，共济 运动协调。复查颅脑CT示：双侧基底节区 多发脑梗塞。 • 遵医嘱留置胃管，鼻饲饮食；改2级护理为 1级护理，低分子肝素钙针5000u,q12h， 皮下注射。
患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？
有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床，气血运行不畅有关） 护理措施： 1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。 2、卧气垫床，避免局部长期受压，定时翻身叩背。 3、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与干燥，尤其 注意会阴部皮肤护理。不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭， 防止损伤皮肤。 4、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。 5、加强营养，增强机体抵抗力。 6、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。
病例汇报
• 既往有高血压病史10余年，间断服降压药 物治疗，具体不详，血压控制不佳；有 “子宫肌瘤子宫切除”史；诉有“高血糖” 史，未系统诊治；否认“乙肝”“结核” 等传染病史
• 否认食物、药物过敏史。
病例汇报
• 入院查体：神志清，言语蹇涩，查体配合， 双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射 灵敏， 额纹对称 ，左侧鼻唇沟变浅，伸舌 无明显偏斜， 双肺呼吸音清，未闻及明显 干湿性啰音。双下肢未见水肿。四肢肌张 力正常，四肢肌力5级， 脑膜刺激征阴性， 双巴氏征阴性，腱反射存在，共济运动协 调。
潜在并发症：出血的倾向：与使用抗凝药物有关
护理措施： 1.注意观察有无牙龈出血，便血，皮肤黏膜下出血， 鼻出血等情况。 2.如出现应激性溃疡应立即禁食、胃肠减压、标本送 检、扩容止血药及保护胃粘膜对症治疗，必要时内镜 下止血。 3源自文库操作时动作轻柔，尽量减少侵入性操作。
患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？
如何对患者进行辩证施护？
• 发热 • 1.遵医嘱定时观测体温，监测生命体征及汗 出情况，及时擦干皮肤，更换汗湿的衣服、 被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。 • 2.遵医嘱穴位按摩：取穴大椎、合谷、曲池 等。 • 3.多鼻饲温开水，口腔护理。 • 4.鼻饲清热生津之品，如：橙子、柚子汁， 黄瓜汁等。忌辛辣、香燥、助热动火之品。
健康指导
• （四）用药指导 • 患者服用双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷片）， 要注意有无出血倾向，定时复查凝血四项 • 服用降脂、稳定斑块药物（阿托伐他仃钙 片），注意肝功能、血脂监测 • 中药温服，注意与西药间隔30分钟。 • 低分子肝素钙
讨论：
应用低分子肝素钙注意事项
• 排气 • 排气传统注射应排气后注射, 此时针头上 附有药液。低分子肝素有抗凝作用, 排气 后针尖上附着的药液, 在注射时带人穿刺 点, 则穿刺处血管渗血, 易导致局部皮肤 痕疲。
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氧自由基拮抗剂：0.9%氯化钠注射液 100ml 依达拉奉注射液 30mg
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治疗用药
• 4.口服药
活血化瘀 龙蛇胶囊 消栓肠溶胶囊 4粒/次，3次/天，口服 2粒/次，3次/天，口服 抗血小板聚集：拜阿司匹林片 100mg/次1次/晚饭 后
降脂治疗：辛伐他汀片 20mg/次，1次/晚饭后
病情进展
• 11月3日，患者出现低热，偶有干咳，听诊 双肺呼吸音粗。查体左侧上肢肌力3级，左 侧下肢肌力3级，其他检查如前。
• 遵医嘱给予抗生素应用，柴胡口服液鼻 饲，加强翻身叩背，按摩大椎、合谷、曲 池，多进温开水。
检验复查
• 复查血常规、凝血四项、 葡萄糖测定（空腹）、 C—反 应蛋白定量测定(CRP)、电解质、肝肾功能 ： • 谷丙转氨酶：101 （0--40u/L） • 谷草转氨酶：61 （0--40u/L） • 谷氨酰转肽酶：99 （7--32u/L） • 碱性磷酸酶：163 （40--150u/L） • 球蛋白：19.6（22--37g/L） • 加用保肝药物
病例汇报
• 辅助检查 • 10.27急诊查颅脑CT示：双侧多发脑梗塞
病例汇报
• • • • 入院时血液检查： 总胆固醇：5.62 （3.1---5.17mmol/L） 甘油三酯：6.79 (0---2.3mmol/L） 糖化血红蛋白：6.20 （3--6%）
治疗用药
1.神经内科Ⅱ级护理常规,清淡饮食； 2.持续低流量吸氧 3.给予活血化瘀： 0.9%氯化钠注射液 100ml 川芎嗪粉针 120mg 抗血小板聚集： 0.9%氯化钠注射液 100ml 奥扎格雷钠粉针 80mg
健康教育
• （二）情志调理
•
1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解 其心理状态，及时予以心理疏导。 • 2.解除患者因突然得病而产生的恐惧、 焦虑、悲观情绪：可采用释放、宣泄法， 使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。 • 3.鼓励家属多陪伴患者，恢复期亲朋好 友适当探视，多给予情感支持。 • 4.鼓励病友间相互交流治疗体会，提高 认知，增强治疗信心。
讨论： 应用低分子肝素钙注意事项
• 进针 • 传统进针法与垂直进针法传统的进针方法 为左手绷紧腹部皮肤, 右手持注射器, 针尖 斜面向上与皮肤呈30一40度。
入院诊断
中医诊断：中风 风痰瘀阻证 西医诊断：1.脑梗塞 2.高血压病
中医辨病辩证依据
• 患者以言语不利为主要表现，中医学属中 风范畴；素体痰湿内盛，或嗜食肥甘厚味， 致中焦失运，聚湿生痰，痰郁化热，热极 生风，终致风痰搏结而发病。风痰流窜经 络，血脉痹阻，气血不通故见肢体活动不 遂，言语蹇涩；舌质暗,苔白腻，脉弦滑， 均为痰湿内盛之象。四诊合参，为风痰瘀 阻证。
患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？ 潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床有关 护理措施： 1.对患侧肢体进行被动按摩活动，以确保肢体血液回 流的正常进行。 2.确保患侧肢体上无任何静脉通路的建立。 3.密切观察患者皮肤的温度及颜色如发现有任何血栓 形成的迹象，应及时采取措施，抬高患肢30-50°， 动作要轻柔用力不宜过猛。 4.饮食护理：适当增加高蛋白、粗纤维丰富的食物， 降低血液粘稠度，以降低血栓形成的可能性。 5.遵医嘱正确使用抗凝剂。
健康指导
• （三）饮食指导
• 此患者为鼻饲饮食，常用的鼻饲饮食一般是混合奶和匀浆膳，开始时 鼻饲量应少而清淡，以后应根据患者的消化吸收情况逐渐增量，并为 患者制定鼻饲饮食计划表，给家属提供一个参考依据。 • 根据证型可用的食物有：芹菜、菠菜、敛财、西红柿、瘦肉、猪肝、 牛奶、黑豆豆浆、米糊、面糊、肉汤等。水果可用苹果、橙子、柚子 、梨等榨汁后食用。肉类应忌食牛肉、羊肉、鸡肉、狗肉。 • 每次鼻饲前让患者家属根据经济状况及患者的饮食习惯准备好食物， 温度38-40°，以免过烫损伤胃黏膜。 • 食物中不可过多添加盐和糖，肉汤应撇去上层浮油，以防过于油腻引 起腹泻。 • 牛奶及豆制品每日不应超过300ML、以免引起腹胀。