2019最新脓毒症指南及进展
2019中国感染性休克指南
初始复苏
• 早期目标导向的液体复苏（EGDT）
• 前6小时的液体复苏目标
（1B）
中心静脉压 8-12mmHg
平均动脉压≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • h -1
中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%
2021/8/14
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初始复苏
推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D )
血压
2021/8/14
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缩血管药物
• 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去 甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用 较大剂量的血管加压素用于挽救治疗
• 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1) 应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低 血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联 合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗 (2C) （可减少每搏量）
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正性肌力药
• 心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍 出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)
• 如达到充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使 用左西孟旦(2C)（钙增敏剂，可提高SV、CO和心指数，心 率和心肌耗氧不增加）
• 不推荐使心指数达到超常水平(1B)
发生）
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液体与液体反应性
• 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可 选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反 应性的判断指标
• 机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿 试验(PLR)预测患者的液体反应性
脓毒性休克诊疗规范2019版
脓毒性休克诊疗规范（2019年版）一、适用对象第一诊断为脓毒性休克（ICD-10：A41.900x003）二、诊断依据根据《中国重症医学专科资质培训教材》中脓毒症及感染性休克诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南中国诊断与治疗指南（中华产科急救电子杂志，2017年8月第6卷第3期）。
诊断标准：1.脓毒症=感染+△SOFA≥2；2.感染性休克=脓毒症+持续低血压，接受充分的容量复苏治疗，仍然需要升压药物维持MAP≥65mmHg且Lac>2mmol/L。
序贯器官衰竭评分系统（SOFA评分）器官和系统指标0分1分2分3分4分呼吸系统氧合指数≥400 ＜400 ＜300 ＜200，呼吸支持＜100，呼吸支持凝血系统血小板计数( ×109 /L)≥150 ＜150 ＜100 ＜50 ＜20 肝脏胆红素( μmol/L) ＜20 20 ～＜33 33 ～＜102 102 ～＜104 ≥204循环系统平均动脉压≥70 mmHg 平均动脉压＜70 mmHg多巴胺＞15 或肾上腺素＞多巴胺＜ 5． 0或多巴酚丁胺( 任何剂量) *多巴胺5． 0 ～15或肾上腺素≤0.1 或去甲肾上腺素≤0． 1*多巴胺＞15 或肾上腺素＞0． 1 或去甲肾上腺素＞0． 1*中枢性系统Glasgow 评分15 13 ～＜15 10 ～＜13 6 ～＜10 ＜6肾脏肌酐( μmol/L尿量( ml/d) ＜110 110 ～＜171 171 ～＜300 300 ～＜440＜500≥440＜200注: * 儿茶酚胺类药物剂量单位为μg/( kg·min) ，至少1 h;1 mmHg =0. 133 kPa三、治疗方案的选择根据《中国重症医学专科资质培训教材》中脓毒症及感染性休克诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南中国诊断与治疗指南（中华产科急救电子杂志，2017年8月第6卷第3期）。
内毒素吸附治疗脓毒症的研究进展
中国血液净化2019年2月第18卷第2期Chin J Blood Purif,February,2019,Vol.18,No.2·血液滤过吸附·内毒素吸附治疗脓毒症的研究进展冉晓1李树生1【摘要】脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，是重症患者死亡的主要原因。
内毒素是机体触发炎症级联反应的重要因素。
脓毒症患者体内内毒素水平的增加会导致死亡率提高，目前普遍认为清除脓毒症患者体内内毒素是改善预后的有效手段。
内毒素吸附产品可有效吸附内毒素，改善患者的血流动力学，可能改善患者预后。
近年来，内毒素吸附产品主要包括多黏菌素B 吸附柱(polymyxin B-immunobilized fiber,PMX)以及吸附性血滤膜(oXiris)。
本文对近年来内毒素吸附产品治疗脓毒症的临床研究进展进行了综述。
【关键词】脓毒症；内毒素；炎症因子；吸附膜；研究进展中图分类号：R459.5文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.0151脓毒症与内毒素脓毒症与其诱发的多器官功能障碍是目前重症患者的主要死亡原因之一。
内毒素是机体引发脓毒症级联反应的重要因素。
内毒素广泛存在于革兰氏阴性菌细胞壁的最外层结构中，由类脂、多糖和蛋白质等组成，当细菌死亡、溶解或用人工方法破坏细菌细胞壁结构后得以释放。
大量内毒素进入血液，浓度超过40ug/L 即为内毒素血症，临床表现为不同程度的寒战、发热、低血压等症状及体征。
体内高内毒素水平刺激多种细胞如单核细胞、巨噬细胞、粒细胞和内皮细胞活化，产生大量炎症介质，如TNF-α、IL-lβ、IL-6、IL-8等；此外，内毒素可活化凝血系统与补体系统，最终导致全身炎症反应综合征(sys-temic inflammatory response syndrome，SIRS)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunc-tion syndrome,MODS)，甚至多器官功能衰竭等[1]。
2019中国感染性休克指南ppt课件
感染
• 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) • 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) • 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) • 疗程一般为7～10 d(2C) • 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 • 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)
血压
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缩血管药物
• 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去 甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用 较大剂量的血管加压素用于挽救治疗
• 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1) 应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低 血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联 合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗 (2C) （可减少每搏量）
中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%
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初始复苏
推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D )
EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大
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液体与液体反应性
• 首选复苏液体为晶体液(1B) • 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)
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碳酸氢钠
• 由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值≥7.15时， 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减 少血管活性药物的使用(2B)
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血制品
• 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血 症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞， 使Hb维持在70～90 g/L(2B)
4
• 凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2019)
休克的病理生理 常见休克的临床表现和诊断 常见休克的治疗
休克的定义
休克是各种原因（如严重失血失液、感 染、创伤等） 导致机体有效循环血量明显下降、组织器官灌注不足， 进而出现细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理 过程。
休克的分型
一、按病因分类
失血性休克 烧伤性休克 过敏性休克 神经源性休克
休克难治期的临床表现
循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷
并发DIC，毛细血管无复流（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC
重要器官功能障碍或衰竭
DIC
器官功能衰竭
A. 肾功能不全 B. 肺功能不全 C. 心功能不全 D. 胃肠道功能障碍
休克时重要脏器功能损害
休克失代偿期的临床表现
血压进行性下降 70/50mmHg
脑灌流不足—— 表情淡漠，甚至昏迷 心灌流不足—— 心搏无力
脉搏细速
皮肤微血管瘀血——发绀、花斑
肾血流持续不足——少尿或无尿
3. 微循环衰竭期（休克难治期）
微循环改变：微循环内几乎完全被微血栓所填塞， 血液“不流不灌”
临床表现
① 循环衰竭 ② 并发DIC ③ 重要器官功能衰竭
创伤性休克 感染性休克 心源性休克
休克的分型
二、按休克发生的起始环节分类
A
低血容量休克
B
分布性休克
C
心源性休克
D
梗阻性休克
休克的分型
三、按休克时血液动力学特点的分类 1.低排高阻型休克：亦称低动力型休克（hypodynamic shock），其血液动力 学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少， 使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（cold shock）”。本型休克在临床上 最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规 (2)
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规范1. 简介中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规范是针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断和治疗制定的一套规范。
脓毒症脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，往往导致多器官功能衰竭和死亡。
该指南旨在提供全面、系统和实用的治疗建议，以指导临床医生在治疗脓毒症脓毒性休克时的决策和操作。
2. 诊断标准脓毒症脓毒性休克的诊断标准包括以下几个方面： - 感染存在且证实或高度怀疑 - 存在全身炎症反应综合征（SIRS）的表现 - 存在明显的脓毒性休克的临床表现，如低血压、组织低灌注等3. 治疗原则治疗脓毒症脓毒性休克的原则包括以下几个方面： - 及早使用抗生素治疗，根据病原学和药敏试验结果选择适当的抗生素 - 给予液体复苏以纠正低血压和组织低灌注状态 - 支持性治疗，包括机械通气、肾脏替代治疗等 - 使用血管加压药物维持血压，如多巴胺、去甲肾上腺素等 - 控制炎症反应，如使用糖皮质激素等4. 治疗流程治疗脓毒症脓毒性休克的流程可根据以下步骤进行： 1. 早期评估和诊断：评估患者的病情和诊断脓毒症脓毒性休克，并尽早给予治疗。
2. 抗生素治疗：及早使用适当的抗生素治疗感染源。
3. 液体复苏：给予适量的液体复苏以纠正低血压和组织低灌注状态。
4. 血管加压药物应用：根据血压监测结果，使用血管加压药物维持血压稳定。
5. 支持性治疗：根据患者需要进行支持性治疗，如机械通气、肾脏替代治疗等。
6. 炎症反应控制：根据患者的病情和炎症反应程度，考虑使用糖皮质激素等药物来控制炎症反应。
5. 预后评估脓毒症脓毒性休克的预后评估是判断患者疾病严重程度和预后的重要指标。
常用的预后评估指标包括APACHE II评分、SOFA评分等。
6. 临床研究进展脓毒症脓毒性休克的治疗是一个不断进步的领域，临床研究对于指导治疗策略的制定具有重要意义。
近年来，随着对脓毒症脓毒性休克病理生理机制的深入研究，新的治疗方法和药物不断涌现。
脓毒症诊治进展情况汇报
脓毒症诊治进展情况汇报脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常导致多器官功能障碍甚至危及生命。
近年来，随着医学技术的不断进步，脓毒症的诊治水平也在不断提高。
本文将就脓毒症的诊断、治疗和预防等方面进行汇报，以期能够更好地指导临床工作。
一、脓毒症的诊断。
脓毒症的早期诊断对于救治患者至关重要。
目前，临床上常用的诊断标准包括SIRS标准、SEPSIS-3标准和SOFA评分等。
此外，还可以通过血培养、炎症因子检测、影像学检查等手段进行综合诊断。
近年来，一些新的生物标志物和分子生物学技术也逐渐应用于脓毒症的诊断，为早期诊断提供了更多的手段。
二、脓毒症的治疗。
脓毒症的治疗包括抗感染治疗、液体复苏、血管活性药物使用、器官支持治疗等。
在抗感染治疗中，应根据患者的病原微生物和药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。
此外，对于休克、代谢紊乱等并发症，也需要及时进行治疗。
近年来，一些新的治疗手段如细胞因子拦截剂、免疫调节剂等也逐渐应用于临床，为脓毒症的治疗提供了新的思路。
三、脓毒症的预防。
预防脓毒症的关键在于控制感染源、提高抗感染能力和加强医疗质量管理。
在临床工作中，应加强院内感染控制，规范使用抗生素，提高医务人员的感染防控意识。
此外，对于高危人群如免疫功能低下、慢性疾病患者，也应加强健康教育和干预措施，降低患病风险。
四、脓毒症的研究进展。
随着对脓毒症认识的不断深入，脓毒症的研究也在不断取得新的进展。
目前，国内外有关脓毒症的基础研究和临床研究层出不穷，涉及病理生理、分子生物学、免疫学等多个领域。
这些研究成果为脓毒症的诊治提供了新的理论和实践支持，为临床工作提供了更多的选择。
综上所述，脓毒症的诊治进展取得了显著的成就，但仍然面临着许多挑战。
我们需要进一步加强疾病监测和防控，推动临床研究和转化应用，提高医务人员的诊疗水平，不断完善脓毒症的诊治体系，为患者的救治提供更好的保障。
希望未来能够有更多的科研机构和临床医生加入到脓毒症的研究和救治工作中，共同努力，为控制和治疗脓毒症做出更大的贡献。
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南ppt课件
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推荐意见
1.微生物：第一时间留取微生物（血液、痰液等）； 2.液体复苏：3h内30ml/kg的晶体液； 3.补液指标：脉压变化、被动抬腿、补液试验等； 4.复苏指标：MAP≥60mmHg以及LAC<2mol/L
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
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推荐意见
5.液体性质：初始选择晶体； 6.液体性质：不推荐羟乙基淀粉； 7.液体性质：可以联合白蛋白注射液；
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推荐意见
25.器官支持、肾脏替代：CRRT；
26.器官支持、肾脏替代：肌酐升高或者少尿，无其他指征；
27.器官支持、机械通气：潮气量和平台压的选择；
28.器官支持、机械通气：俯卧位通气；
29.器官支持、机械通气：肌松时间。
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
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推荐意见
30.ARDS患者的液体复苏；
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
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推荐意见
8.输血治疗：Hb<7g/dL； 9.输血治疗：不预防性输血浆预防出血； 10.输血小板：计数以及出血或出血风险；
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
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推荐意见
11.抗感染：1h内尽快使用抗菌药物； 12.抗感染：广谱经验性抗感染治疗； 13.抗感染：药敏或临床症状改善后降阶梯治疗； 14.抗感染：优化药物剂量。
神经系统：意识状态（初期烦躁不安）；
镇静：三思而后行！
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
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诊断
至少符合两项，进一步行器官功能评分
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
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诊断
脓毒症休克 ：在脓毒症的基础上； 出现持续性低血压（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg或者
2019中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南().ppt
感染
32.建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌 药物的辅助指标 （2C） 33.建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7-10天 （2C） 34.对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早 开始抗病毒治疗（未分级） 35.建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染 、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者 ，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源 控制措施（2C）
机械通气
40.建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（ NIV）（2C） 41.高频震荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率（ 2A） 42.建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致 的ARDS使用限制性液体策略（2C）
对比2012年未提及： ①对脓毒症引发的中度或重度ARDS患者，建议使 用高水平PEEP而非低水平PEEP的通气策略(2c)。②对有严重难治性低 氧血症的脓毒症患者建议使用肺复张手法(2c)。③ 建议对由脓毒症引发 的ARDS，氧合指数(PaOJFiO：)≤100 mm Hg时，在有操作经验的医疗 机构使用俯卧位通气(2B)。
8.机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬 腿实验预测脓毒症患者的液体反应性（未分级）
对比2012（未提及推荐初始30ml/kg液体冲击治疗）
碳酸氢钠
9.对于低灌注导致的高乳酸血症患者，当PH 值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使 用（2B）
血制品
深静脉血栓预防
46.建议在无禁忌症的情况下，推荐对严重脓毒症 患者应用肝素进行深静脉血栓的预防（2B）
营养支持治疗
47.严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定 者尽早开始营养支持（48h内），首选肠内营养。 小剂量血管活性药物不适使用早期肠内营养的禁忌 症（2C） 48.存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支 持应避免过度喂养，以20-25kcal/kg为目标（2C）
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缺乏特异性和敏感性！不 能反应器官功能损害！
严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍
感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆 转的持续低血压
SIRS : 1.体温>38摄氏度或<36摄氏度 2.心率>90次/分 3.呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg 4.血白细胞计数>12*10~9/L或<4*10~9/L （>12000/μl或 <4000/μl或未成熟粒细胞>10% ）
Sepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失控引起的致 命性器官功能障碍
诊断标准：“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2
二、Sepsis 3.0的定义及评估标准
二、Sepsis 病因
链球菌 粪肠球菌 肺炎克雷伯菌
绿脓杆菌 鲍曼不动杆菌
胰腺炎、组织缺血、 创伤和手术组织损伤、 烧伤、血栓栓塞、血 管炎、药物反应（包 括恶性综合征），和 自身免疫性疾病和肿 瘤的过程，如淋巴瘤、
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
文献阅读
Sepsis: pathophysiology and clinical management
2020/6/17
介绍
➢脓毒症定义的演变 ➢Sepsis 3.0的定义及评估标准 ➢Sepsis的病因 ➢脓毒症和感染性休克治疗进展
一 脓毒症定义的演变
Sepsis 1.0
脓毒症：感染+SIRS≥2
噬血细胞综合征。
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
1பைடு நூலகம்时内！
二、抗感染：一旦发病，立即上！
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
三、脓毒症和感染性休克治疗进展
138.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med2013;41:580-637
一.脓毒症定义的演变 ✓Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包 括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、 器官功能障碍指标、组织灌注参数）
➢诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高 。 ➢未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。
二、Sepsis 3.0的定义及评估标准