【学习课件】第八章血液透析指

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前言
慢性肾功能衰竭发病率有逐年增加的趋势， 并且随着我国老年人口比例的升高，糖尿病、 高血压等代谢性疾病发病率的升高，我国透 析人口将有个更大比例的增加。
2008年 11,252
2007年 8,569
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血液透析充分性是目前 讨论的比较 多的问题之一
透析到底要达到多大的剂量？ 适时透析、常规透析、递增透析、足量透析? 透析“过量”？ 如何评价？干体重、继发的并发症等和目前 还没有意识到得问题
全被肾小球滤过，并被肾小管重吸收。因此， 血液中低分子蛋白水平升高，可以作为近曲 小管细胞受损的标记。这些蛋白包括胱抑素C (和cy视sta黄tin醇C结.C合ysC蛋)、白(àR1-B微P)球。蛋白、ß2微球蛋白
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ARF诊断－－早期诊断
中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白
(ncutrophil gelatinasc-associatcd vlipocalin，NGAL) ：脂质运载 蛋白(lipocalin)家族的成员.是急性肾损伤早 期敏感性和特异性较高的生物学标记物。
第八章 血液透析指征和透析剂量
童昌军 2012.08
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前言
血液透析清除血液中各种内源性和外源性
毒素能力强、效率高的血液净化方式之一。
临床适用于各种原因的急性或慢性肾功能衰 竭、水负荷过度（急性肺水肿、严重肾病综 合征等）、电解质紊乱、某些药物或毒物中 毒。
严格地说，血液透析没有绝对禁忌证。关键 是要从患者病情及设备条件等方面权衡利弊， 选择一种合适的治疗方式。
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ARF病因－－肾性
由于各种肾脏疾患所致或由于肾前性因 素持续存在而使病情进展所致
占急性肾功能衰竭的5%一50% 分类：①肾血管疾病;
②肾脏微血管和肾小球疾病，
③急性间质性肾炎; ④缺血和中毒性急性肾小管坏死。
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ARF病因－－肾后性
见于各种原因引发的急性尿路梗阻。 肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力
AKI（Acute Kidney Injury Network）：肾功能在48h 内急剧下降，表现为血清肌酐上升＞0.3mg／dl （26.4µmol ／ L）或SCr上升＞50﹪或尿量减少（＜ 0.5ml ／ kg ／ d）超过6h。
急性肾损伤指急性肾小管损伤导致的肾功能减退， 但循环血容量不足，急性尿路梗阻及肾实质性疾病 除外。
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ARF分期
ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative) 5级
•肾功能异常危险期（Risk） •肾损害期（Injury） •肾功能衰竭期（Failure） •肾功能丧失期（Loss） •终末肾脏病期（End stage）
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ARF分期
AKIN:仍然使用RIFLE分级，但是仅保 留了前面3个急性病变期，而且在分级 标准作了微调。
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ARF病因
肾前性 肾性 肾后性
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ARF病因－－肾前性
又称为肾前性氮质血症
1. 有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌 注压下降，肾实质的结构并无异常变化.
2. 在肾脏血供和肾小球灌注压恢复之后，肾 小球滤过率(GFR)可迅速恢复正常。
3. 如果导致肾脏灌注不足的肾前性因素持续 不缓解，肾前性急性肾功能衰竭会进展为肾 性急性肾功能衰竭。
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ARF治疗--致病因素的控制
1.纠正水、电解质、酸碱平衡失调。 2.控制感染，选择敏感抗生素。 3.纠正休克，补充血容量或用药物纠正。 4.消除病因或诱因，脱离或排除毒性损害。 5.积极治疗并存病，采用内科或外科措施。
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ARF治疗---非透析疗法
1 肾损伤分子－ (kidneyinjury moleculeI,KIM-1)：一种跨膜
糖蛋白，在正常肾组织中几乎不表达，但在缺 血及肾毒性损伤后的去分化近曲小管上皮细胞 中高表达。其特异性和敏感性均高于SCr等标记 物，并对近端小管损伤具有较高的特异性。
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ARF诊断－－早期诊断
白细胞介素 ：IL-I8是一种促炎性细胞因子，
升高，甚至出现肾盂积水。 因肾实质受压，致使肾脏功能急骤下降，
故又称为急性梗阻性肾病。
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ARF临床表现
尿量减少 氮质血症 液体平衡紊乱 电解质紊乱 代谢性酸中毒
消化、循环、呼吸、血液神经等系统的 症状
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ARF诊断－－一般检查
1.血液检查 2.尿常规 3.肾衰指数（RFI） ：
RFI=尿钠×SCr／尿肌酐
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ARF诊断－－早期诊断
在一些发生急性肾小管坏死的高危人群（如 脓毒症.多器官功能障碍综合征、使用抗生素 和大手术者），早期诊断急性肾小管损伤及 时调整治疗方案，防止肾损伤进一步加重， 对改善预后至关重要。
目前临床常用评估肾功能损伤的指标(如BUN, SCr,和尿量等)都不敏感，也不能反映肾功能 受损的部位。
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提要
急性肾衰竭（acute renal failure,ARF） 中毒 慢性肾功能衰竭 血液透析的禁忌症 血液透析剂量（透析充分性）
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ＡＲＦ概念
由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几 周N）及血清肌酐（SCr）水平 升高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状， 可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或无尿（< 100ml/d）。
可在近端小管产生并被裂解.缺血性肾损伤动 物的尿液中明显增加，是诊断缺血性急性肾 功能衰竭的特异性指标，且不受肾脏毒性药 物、尿路感染、慢性肾脏疾病、肾炎综合征 或肾前性急性肾功能衰竭的影响，对于确诊 急性肾损伤的特异性和敏感性均 > 90%，显著 早于SCr的升高 。
其它：角质细胞衍生趋化因子等。
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ARF诊断－－早期诊断
尿酶：尿酶增高，预示着早期肾小管损伤，包
括谷胱甘肽-S-转移酶(GST), γ-谷氨酰基转移 酶(γ-GT)，碱性磷酸酶(AKP), N-乙酰-ß-D- 氨 基葡萄糖苷酶(NAG)等，可以作为预测急性肾 损伤的重要标记物。
低分子蛋白:正常情况下，低分子蛋白几乎完