细菌性痢疾患者的护理

1.最可能的诊断： A.中毒性菌痢 B.败血症 C.流行性乙型脑炎 D.流行性脑脊髓膜炎 E.流行性出血热
2.对患者的确诊最重要的检查是： A.脑脊液检查 B.大便培养 C.血培养 D.肛拭子或生理盐水灌肠镜检 E.血液生化检查
3、为提高菌痢大便培养的阳性率，应 注意下列各项，除外： A、尽量在应用抗菌药物前进行 B、标本应新鲜 C、取脓血及粘液部分 D、连续多次培养 E、可与小便混合
④粪便： ◆量多，暗红色果酱样血便，有腥臭， ◆镜检：白细胞少，红细胞多，有夏雷-结晶体， 有溶组织阿米巴原虫 ⑤乙状结肠镜检： 肠粘膜大多正常 有散在溃疡 边缘深切 周围有红晕
3.中毒型菌痢： （1）休克型：◆应与败血症、休克型流脑鉴别
（2）脑型： ◆与乙脑鉴别
七.治疗
（一）急性菌痢 1.一般治疗： （1）休息 （2）消化道隔离至症状消失 ◆粪便培养3次阴性，可解除隔离 （3）饮食： ◆流质或半流饮食，少渣易消化
（五）.抵抗力较强 ：
瓜果、蔬菜等存活1-3周，但对消毒剂敏感.
三.发病机制与病理变化
（一）发病机制 志贺菌进入人体是否发病取决于3要素： 1.细菌数量 2.致病力：志贺氏菌进入10-100个细菌可致病 3.人体抵抗力
痢疾杆菌
胃
胃酸消灭大部分
小部份侵入肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖 肠粘膜炎症和固有层小血管痉挛及细胞毒素作 用导致上皮细胞缺血、缺氧、变性坏死 ,肠粘 膜炎症、坏死、溃疡 腹痛、腹泻、脓血便
五.实验室检查
（一）一般检查 1.血象： 急性期：WBC （10-20）×109/L，N 慢性期：轻度贫血
正 常 值： 显微镜计数法、自动血球仪法： 成人：4-10×109/L 儿童：11-20×109/L 新生儿：15-20×109/L
2.粪便检查 (1)粪便外观： 粘液脓血便、无粪质、不臭。 (2)镜下： ◇大量白细胞（≥15个/高倍） ◇脓细胞 ◇红细胞：大量 ◇巨噬细胞有助于诊断
(二)病原学检查： 1.细菌培养 大便培养+药敏：确诊 2.特异性核酸检查 (1)核酸杂交 (2)PCR:粪便中痢疾杆菌核酸 （三）免疫学检测 优点：早期、快速 缺点：易出假阳性
六.诊断与鉴别诊断
（一）诊断 1.流行病学资料： 夏秋季 进食不洁食物史 在外就餐或与菌痢病人有接触史 也可有一同就餐者集体发病
2.临床资料： （1）急性期： ◆发热 ◆痉挛性腹痛 ◆腹泻、里急后重、 粘液脓血便 ◆左下腹压痛 ◆有些病人伴有恶心呕吐
（2）慢性期：
◆有急性菌痢史，
◆病程超过2个月而未治愈者
（3）中毒型菌痢
◆有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭 ◆胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻 ◆直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检： 白细胞、红细胞
九.护理措施
1、发热的护理 2、腹泻护理 3、腹痛护理 4、饮食护理：中毒型禁食，急性期低脂流质， 少量多餐，好转改为半流质，粪便正常后逐渐 恢复正常。忌食生冷、油腻及刺激性食物。 5、观察生命体征、临床表现
病案分析
患儿女，6岁。因高热、惊厥12小时， 神志不清3小时入院。病人于12小时前 突然发热，体温38.8-40.2℃，伴有阵发 性四肢抽搐，两眼上翻，凝视发作3次， 每次2-3分钟。给予降温处理无效于3小 时前发现患儿呼之不应，神志不 清，2005年8月30日急诊入院。
中毒性痢疾 ◆多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、 休克或/和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如 ◆需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而 确诊。 ◆患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的 休克引起的DIC， ◆中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改 变是内毒素所致的急性微循环障碍，因此其 脑膜刺激征常为（—）。脑脊液检查可正常。
查体： 体温40.2℃，脉搏134次/min，血压为0。 患儿神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身 可见散在出血点和少量瘀班瞳孔左3mm，右 2.5mm，颈软，无抵抗，心律齐，与脉律一 致，两肺未闻及干湿性罗音。腹平软，肝 脾未扪及。脑膜刺激征（—）。
化验：WBC19×109/L，N0.9,腰穿脑脊液细 胞数6×106/L，其余正常。 思考题： 1.还应做哪些检查？ 2.考虑什么病？ 3.患者身上出血点如何解释？
（二）病理变化：
1、病变部位： 乙状结肠、直肠病变最显著 严重者可累及整个结肠及回肠下段 2、病理变化： （1）急性期基本病变：
急性弥漫性纤维蛋白渗出炎症
（2）慢性期：
◆肠粘膜水肿与肠壁增厚
◆溃疡不断形成与修复 ◆引起息肉样增生及疤痕形成 ◆并可导致肠腔狭窄
（3）中毒型菌痢：
◆突出病变为： 全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加 大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状坏死； 肾小管上皮细胞变性坏死，肾上腺皮质出血及 萎缩：见于部分病例 结肠局部病变很轻，仅有充血水肿，很少有溃 疡形成
面色苍白 四肢厥冷 血压明显下降甚至为0 脉博细速到测不到 呼吸急促 紫绀、皮肤湿冷、花纹， 少尿或无尿 严重者可出现心、肾功能不全
（2）脑型（呼吸衰竭型）：较严重，病死率高
①烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐 ②血压偏高 ③嗜睡、昏迷、抽搐 ④瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失 ⑤可出现呼吸衰竭表现： ◆呼吸节律不齐 ◆深浅不匀 ◆叹息样呼吸 原因 由于脑血管痉挛 脑缺血、缺氧、 脑水肿及颅内压高，严重者可出现脑疝。
（3）混合型： 以上两种表现同时出现，病情凶险。
（二）慢性期：病程超过2个月者为慢性 发生机制： ①急性期治疗不及时不彻底 ②耐药菌株感染，福氏2α 型感染易导致慢性； ③全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾 病状态 ④原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、 肠寄生虫病等。
慢性菌痢分型： ○慢性迁延型：最多见 ○急性发作型 ○慢性隐匿型：一年内有痢疾史
细菌性痢疾作业：
一.选择题：A型题 2岁儿童，突然畏寒、高热、抽搐、昏迷6小 时于8月10日入院。查体：T40.5℃,P130次 /min，BP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),浅昏迷。 压眶有反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见 瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺 （—）。腹软，颈软，克、布氏征（—）。 血象： Hb140g/L,WBC15×109/L,N 0.80，L0.20
案例分析
该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷， 而腹泻症状缺如，结合其发病在夏秋季，因此 很容易被误诊为乙脑。但乙脑的呼吸衰竭常先 于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长，很少 发生出血点和瘀斑，脑脊液应出现病毒感染样 改变。又因患儿有高热、昏迷、休克和DIC的表 现，也容易使人想到流脑的可能，但流脑的脑 膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。因此可 除外流脑和乙脑的诊断。
四.临床表现：
潜伏期：1-4d（数小时-7d） 病情： ◆志贺氏菌感染常最重 ◆福氏菌次之，易变慢性菌痢 ◆宋内氏菌感染较轻，易误诊
分型：根据临床表现分为：
（一）急性期：急性菌痢分4型：
1.普通型（典型） （1）全身中毒症状：内毒素所致 ◆急起 ◆畏寒、发热 ◆头痛、乏力、纳差 ◆全身不适
（2）腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 （3）大便： ◆一日数次至数十次 ◆开始黄色稀便，少数黄色水样便 ◆1-2日后转为典型粘液脓血便 （4） 体征： ◆全腹压痛 ◆以左下腹为重 ◆肠鸣音亢进
2.轻型：
◆主要为腹泻
◆大便一日数次，有粘液稀便 ◆低热，无脓血， 有轻微腹痛及左下腹压痛，里 急后重轻或缺如。 ◆大便培养可阳性。 ◆可于3-7d痊愈，也可变慢菌痢
3.中毒型： ◆多见于2-7岁儿童，成人少见
◆肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状 ◆发病24h内可出现腹泻及痢疾样大便
（1）休克型（周围循环衰竭型）：多见 感染性休克：
（4）补液： ◆口服：ORS（口服补液盐） ◆静脉补液： 葡萄糖 NS 5%碳酸氢钠
2.病原治疗 （1）喹诺酮类：首选，疗程：5-7d(书中3-5天) ①诺氟沙星 ②环丙沙星 ③左旋氧氟沙星 ④司帕沙星 注意： 可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女 不能用。
3.对症治疗； ◆降温：药物降温、物理降温 ◆止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉
◆氢化可的松：用于毒血症状较重者
（二）中毒型菌痢 1.病原治疗：治程：5－7天 ◆喹诺酮类 ◆第三代头孢菌素： 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢噻甲羧肟 ◆氨基甙类和氨苄西林等
2.对症治疗 高热、惊厥： ◆物理降温加药物降温
◆必要时采用冬眠疗法 氯丙嗪+异丙嗪
3.休克型：抗休克五大程序 （1）扩容：ＧＳ、低右 （2）纠酸：５％碳酸氢钠 （3）血管活性药物：６５４－２，酚妥拉明等 （4）强心：西地兰 （5）肾上腺皮质激素
细菌性痢疾患者的护理
教学要求
掌握：细菌性痢疾的传染源、传播途径、 临床表现、护理措施 。
熟悉：细菌性痢疾易感人群、与预防措施。
了解：细菌性痢疾的病原学、发病机制、 实验室检查、治疗要 点。
一、概 述
中国古代医学文献《内经》的《素问》中最早 描述了该病。 汉代张仲景的《伤寒论》中亦有记载。
2002年中国前10位传染病发病数
传染病 每年发病数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
病毒性肝炎 结核病 菌痢 淋病 麻疹 伤寒 梅毒 疟疾 肾综合征出血热 猩红热
658 185 500 181 454 595 159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371 14 369
国外有关痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时 代(公元前5世纪)。以后欧洲各国医学著作中陆 续记载此病。 1899年，日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆 菌引起。为纪念志贺氏的发现，把痢疾杆菌统 称为志贺氏痢疾杆菌。
细菌性痢疾
概述： 定义：简称菌痢是由痢疾杆菌引起的肠道传 染病。 ◆主要通过消化道传播，流行于夏秋季。 ◆主要表现: 急性起病 发热 腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 严重者可出现感染性休克和中毒性脑病
2002年中国卫生统计报告
一.病原学
1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌 2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为： 4群40个血清型 痢疾志贺菌：毒力强 福氏志贺菌：多见 鲍氏志贺菌：国内少见 宋内志贺菌：多见 3.中国流行的痢疾杆菌优势株： 福氏和宋内志贺菌
二.流行病学
（一）传染源：◆病人 ◆带菌者
3.增强机体抵抗力
◆生活规律 ◆适当锻炼 ◆避免过劳与紧张 ◆进食营养丰富食物 ◆少渣无刺激食物
八源自文库预防
（一）管理传染源 ◆消化道隔离至粪便培养阴性：3次培 养 ◆有关人员定期检查粪便： 从事饮食行业人员 托幼工作人员 自来水厂工作人员
（二）切断传播途径：三管一灭 （三）疫苗 ◆口服 ◆可免疫6-12个月 ◆但与其他菌型无交叉免疫
3.实验室检查：
（1）大便镜检： 白细胞，脓细胞，红细胞 （2）大便培养： 痢疾杆菌（+）
中 毒 性 痢 疾 患 儿
（二）鉴别诊断
急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别： ①病原体：阿米巴原虫，散发性 ②全身症状：多不发热，少有毒血症症状 ③胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻每 日数次，多为右下腹疼痛
4.脑型： ◆脱水 ◆解痉：山莨菪碱等 ◆激素 ◆防治呼衰
（三）慢性菌痢 1.药物使用原则： ◆根据药敏试验结果选用抗菌药物 ◆疗程足：１０－１４天 ◆联合 ◆2-3个疗程 ◆大便培养3次阴性方可停药
2.局部用药：
◆ 0.5%黄连素 ◆ 5%大蒜素液 ◆抗菌素 ◆小量强的松（增加其渗透作用） 保留灌肠 10－14天一疗程
（二）传播途径： ◆粪—口传播：水、食物、生活用品、手等 ◆苍蝇、蟑螂传播
（三）易感性及流行特征
◆普遍易感
◆免疫不持久 ◆流行于夏秋季 ◆学龄前儿童及青壮年期为发病高峰
(四).产生毒素 ◆内毒素：
引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌 发热、意识障碍、感染性休克 ◆外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素： 神经毒、细胞毒、肠毒素） 严重临床 表现 志贺氏菌产生内毒素及外毒素