伤寒和副伤寒

（二）病原治疗
• 喹诺酮类 ：为首选药物 • 头孢菌素类：孕妇与儿童亦可选用 • 氯霉素：不推荐用
退热后继续10～14d，总疗程约为2～3周
• 慢性带菌者的治疗
氨苄西林与丙磺舒联合、或复方磺胺甲 基异噁唑（SMZ+TMP），连用4～6周
带菌者的治疗：喹诺酮类，疗程4～6天
（三）并发症治疗
• 肠出血
和白细胞增多 D.带菌者和患者为伤寒的唯一传染源 E.日常生活密切接触是伤寒传
播的主要途径
七、实验室检查
血常规
• WBC：
▫ 正常或降低，中性粒细胞减少
• 血小板：溶血尿毒综合征、DIC • EOS：
▫ 嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升 ▫ 作为病情观察指标
血培养
• 病程第1～2周的阳性率最高（80%～90%） • 第3周约为50% • 第4周不易检出 • 再燃、复发时血培养可再度阳性 • 已接受抗菌治疗者可作血块培养
• 1.最可能的诊断是： A.中毒性休克 B.伤寒肠出血 C.胃十二指肠溃疡出血 D.出血性肠炎 E.痔疮
出血 • 2.下列处理措施错误的是：
A.输血、补液，纠正血容量 B.应用止血药 C.抗菌治疗 D.立即手术 E.禁食，绝对卧床休息 • 3.病原治疗应选用： A.氟哌酸 B.氨苄西林 C.阿莫西林 D.氯霉素 E.第3代头孢菌素
（三）病原学诊断
• 肥达反应阳性 • 确诊的依据是检出伤寒沙门菌
▫ 早期以血培养为主 ▫ 后期则可考虑作骨髓培养 ▫ 粪便培养确定排菌状态
十、鉴别诊断
• 上呼吸道病毒感染 • 钩端螺旋体病 • 疟疾 • 革兰阴性杆菌败血症 • 恶性组织细胞病 • 细菌性痢疾 • 血型播散型肺结核
十一、预 后
痹、肝炎、休克
• 小儿伤寒
▫ 不典型，起病急 ▫ 少见肠出血和肠穿孔 ▫ 肝脾肿大明显 ▫ 易并发支气管炎、肺炎
• 老年伤寒
▫ 不典型，发热不高，易虚脱 ▫ 病程迁延 ▫ 易并发支气管炎、肺炎、心衰，病死率高
• 复发：
▫ 热退后1-3周，临床症状再现 ▫ 血培养再次阳性 ▫ 因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底
病
例
男性，20岁。1周前开始全身不适，继之发
介
热，食欲不振、大便干结、轻度腹胀。近2天轻 咳，体温39.2℃，脉搏86次/分，肝脾肋下2cm，
绍
质软，外周血白细胞数3.5×109/L，淋巴细胞
0.37,嗜酸性粒细胞0.00,中性粒细胞0.60,胸透
正常。肥达反应：O 1/40阳性，H 1/80阳性。
伤寒
(Typhoid fever)
一、定义
1.由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。
2.临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰皮疹、 肝脾肿大、白细胞减少。
3.可有严重并发症：肠出血、肠穿孔、心肌炎、中毒性肝炎。
二、病 原 学
伤寒沙门菌
• 沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌 • 生活力强，耐低温；普通培养基即可生长，含胆汁生
• 脾脏
▫ 显著增大
• 肝脏
▫ 轻度肿胀 ▫ 肝细胞混浊变性和灶性坏死
六、临床表现
（一）典型伤寒
• 潜伏期：3-60d，一般7-14d • 临床分四期
▫ 初期 ▫ 极期 ▫ 缓解期 ▫ 恢复期
初期
病程第1周
• 缓慢发热起病 • 体温逐渐升高，5-7d内达高热 • 伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻 • 少汗，少有畏寒
• 有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%～1% • 老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差 • 有严重并发症者，病死率较高 • 病后一般可获持久免疫力 • 约3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌者
十二、治 疗
（一）一般治疗
• 隔离与休息 ：消化管隔离 • 护理与饮食 ：无渣或少渣半流食 • 对症处理 ：发热处理
练习题-共用题干单选题
• 患者，男，42岁，农民，因“不规则发热伴腹胀2周”来诊。近1周体温持续 39~40℃，高热时脉搏80次/min。有青霉素过敏史。查体：肝肋下2cm,脾不大。 血常规：WBC 2.5×109/L，分类N 0.70，L0.30。入院后第2天排粪时突然头昏、 心悸、出冷汗，粪中有鲜血；扶入病房，血压70/50mmHg。
性率可达70%以上 E.10%~30%患者肥达反应始终阴性 • 3.伤寒较为常见的严重并发症为：
A.肠出血 B.肠穿孔 C.中毒性肝炎 D.中毒性心肌炎 E.支气管肺炎 • 4.关于肥达反应的叙述正确的是：
A.患者发热两天检测有意义 B.“H”抗体升高就提示可能存在伤寒杆菌感染 C.肥达反应阴性可排除伤寒诊断 D.血培养和骨髓培养阴性可排除伤寒杆菌感 染 E.肥达反应阳性可诊断伤寒杆菌感染 F.“O”抗体升高不能区分伤寒或副伤寒 • 5.伤寒治疗的药物使用错误的是： A.肾上腺皮质激素（随时可用） B.氯霉素 C.三代头孢菌素 D.三代喹诺酮类 E.碳青霉烯类
副伤寒
病原体：副伤寒甲、乙、丙杆菌
• 不同特点 1.甲分布局限，成人，病变表浅、范围广、波及结肠，
皮疹出现早、大、色深、量多遍布全身，复发率高， 并发症少，病死率低。
2.乙世界性分布、儿童、病变表浅、范围广、波及结肠。
3.丙临床表现复杂，脓毒血症多见，迁徙性化脓病灶 （外科手术排脓）
练习题-单选题
骨髓培养
• 培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长 • 对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用
粪便培养
• 第3～4周的阳性率较高，可达75% • 慢性带菌者可持续阳性１年
尿培养
• 早期常为阴性 • 病程第3～4周有时可获阳性结果，但须排除粪
便污染尿液
肥达（Vidal）试验
• 病后1周左右出现抗体 • 第3～4周的阳性率可达70%以上 • 有少数患者抗体阳性较迟出现，或阴性 • 评价肥达试验结果：抗体效价、种属特异性、单纯H
四、发病机制
16
第1周： （肿胀） 第2周： （坏死） 第3周： （脱落） —溃疡 第4周： （愈合）
A：髓样肿胀期，B：坏死期，C：溃疡期
脂多糖内毒素
激活
单核-巨噬细胞
伤寒杆菌
释放
白细胞介素1、
释放
肿瘤坏死因子
持续发热、相对缓脉、表 情淡漠、休克、白细胞减 少、全身中毒症状与消化 管症状、玫瑰疹、肝脾肿 大与白细胞减少等
该病例最可能的诊断是什么？
伤寒与副伤寒
(Typhoid fever and paratyphoid fever)
目的和要求
掌握：伤寒的流行病学、临床表现、诊断依据，预防措施。
熟悉：伤寒、副伤寒的病原学、实验室检查，血清凝集反 应（肥达氏反应）的意义和应用；治疗原则。
了解：伤寒杆菌的发病机理与病理解剖，鉴别诊断，副伤 寒的临床特点，并发症及预后。
其它并发症
• 中毒性肝炎 • 中毒性心肌炎 • 支气管肺炎、溶血性尿毒综合征、胆囊炎、骨
髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎、血栓性静脉炎
九、诊 断
（一）流行病学资料
• 不洁饮食史 • 既往病史、预防接种史
病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫
（二）临床诊断
• 典型表现 ▫ 起病缓，持续发热1周以上 ▫ 腹胀、便秘或腹泻 ▫ 表情淡漠、呆滞，伤寒面容 ▫ 相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大 ▫ 白细胞不升高，嗜酸细胞降低 ▫ 并发肠出血或肠穿孔则有助诊断
• 2.关于小儿伤寒的特点，叙述错误的是：
A.热型不规则
B.胃肠道症状不明显 C.肝脾大较常见
D.易并发支气管肺炎 E.病死率较低
• 3.关于老年伤寒的特点，叙述错误的是：
A.通常发热不高但多汗时易出现虚脱 B.常可并发支气管肺炎和心力衰竭
C.病死率不高
D.易并发支气管肺炎
E.病程迁延，恢复慢
• 4.关于伤寒杆菌的叙述正确的是：
A.Vi抗原的毒力较强 B.具有脂多糖、菌体抗原（H抗原）和鞭毛抗原（P抗原）
C.革兰染色阳性 D.通过粪-口途径传播 E.多引起老年人感染发病
• 5.以下叙述正确的是：
A.伤寒和副伤寒之间有交叉免疫 B.伤寒发病后获得的免疫力可持续数月
C.伤寒的临床特征包括持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰皮疹、肝脾肿大
• 1.伤寒常用的确诊依据是 A.肥达反应 B.胆汁培养 C.粪培养 D.血培养和骨髓培养 E.尿培养
• 2.关于肥达反应，叙述错误的是： A.应用伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（ “A”
“B” “C” ）等5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体 B.对伤寒、副伤寒有确诊价值 C.通常在病后1周左右出现抗体 D.病后3~4周阳
• 再燃：
▫ 病后2-3周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高 ▫ 血培养再次阳性 ▫ 因菌血症未完全控制
练习题-单选题
• 1.关于伤寒的病原，叙述错误的是
A.伤寒沙门菌属于沙门菌属中的D群 B.不形成芽孢，有鞭毛，能运动
C.有荚膜
D.在普通培养基中能生长，在含胆汁的培养基中更佳
E.不产生外毒素，菌体裂解后释放出内毒素
高无诊断价值、动态复查、交叉反应、假阳性假阴性、 Vi抗体
八、并 发 症
（一）肠出血
• 病程第2～4周，轻重不一 • 饮食不当、腹泻等常为诱因 • 大出血的发生率约2%～8%
（二）肠穿孔
• 病程第2～4周，发生率约3%～4% • 好发部位：回肠末段 • 突发腹痛 • 外周血白细胞数增高伴核左移 • 体温再度升高 • 腹部X线检查可见膈下游离气体征
长更好。 • 60℃ 15min或煮沸即可杀死 • 对一般化学消毒剂敏感
O抗原 H抗原 Vi抗原
伤寒沙门菌
伤寒沙门菌
• 菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早 • 鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚 • 表面“Vi”抗原：慢性携带者调查（细菌从人体清除，
抗体消失） • 脂多糖→产生内毒素，导致发病
极期
病程第2-3周
• 持续发热 • 神经系统中毒症状 • 相对缓脉、玫瑰疹 • 消化系统症状 • 肝脾肿大
缓解期
病程第4周
• 体温逐步下降 • 腹胀消失，食欲好转 • 易发生肠道并发症
恢复期
病程第5周
• 体温正常，症状消失，逐渐恢复健康
图4-4-4 典型伤寒自然病程示意图
（二）其他类型
• 轻 型：中毒症状轻，病程短 • 逍遥型：症状轻 • 迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显 • 暴发型：急起病，重症、中毒性脑病、心肌炎、肠麻
• 伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 ——清除困难， 易复发
• 引起全身单核吞噬系统增生反应 ——肝脾肿大，肠伤寒
• 菌血症和内毒素血症 ——全身中毒症状
• 胆囊感染 ——可长期携带，慢性带菌者
五、病理生理
肠道病理改变与四周病程关系
• 第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起 • 第2周：肿大的淋巴结坏死 • 第3周：坏死组织脱落，溃疡形成，可有并发症 • 第4周：溃疡逐渐愈合 ▪ 儿童少见溃疡
▫ 禁食，严密观察，止血，适量输血 ▫ 大量出血，内科治疗无效，可考虑手术
• 肠穿孔
▫ 禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎 ▫ 视情况予以手术治疗
十三、预 防
• 控制传染源
▫ 急性患者 ▫ 接触者 ▫ 饮食业从业人员
• 切断传播途径
▫ 粪便、水源和饮食卫生管理
• 保护易感人群
▫ 主动免疫：预防接种
三Baidu Nhomakorabea流行病学
•传染源
▫ 病 人：2-4周排菌量最大 ▫ 带菌者：潜伏期、暂时、慢性（胆道疾病、女性、老年）、
终身
•传播途径
▫ 粪-口途径传播 ▫ 污染水源、食物、日常生活接触 ▫ 苍蝇与蟑螂等传递病原菌
•易感人群
▫ 普遍易感 ▫ 病后免疫力持久 ▫ 伤寒、副伤寒之间没有交叉免疫
•流行特征
▫ 居住条件、卫生习惯及教育程度 ▫ 水源、食物被污染可呈暴发流行 ▫ 终年可见，夏秋为多 ▫ 儿童及青壮年为多见