意识障碍的诊断思路(杨超)
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主要内容
意识障碍概述 昏迷的判断和鉴别诊断 昏迷的诊断程序（重点介绍病因诊断）
意识障碍概述
意识是指中枢神经系统对内外环境刺激作出应答反应的能
力。思维、随意运动是意识活动的具体表现 意识的内容是大脑皮质的功能。包括定向力、感知力、注 意力和思维、情感、行为等 觉醒状态是皮质下脑干网状结构及丘脑的功能。指觉醒与 睡眠周期性交替的生理状态
理解他人的语言，可以用睁闭眼与人沟通 患者貌似昏迷，实际上神志清楚
检查步骤—病史采集
昏迷发生的缓急
昏迷是否首发症状
有无外伤
特殊药物、毒物或煤气接触史
有无高血压病、糖尿病及严重的心肺、脑、肝、肾病史
检查步骤—体格检查
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤以及瞳孔、眼底、
眼球运动、瘫痪、脑膜刺激征等
出血点见于流脑、败血症、感染性心内膜炎、血液病 皮肤色素沉着见于肾上腺皮质功能减退
检查步骤—体格检查
皮肤：
皮肤苍白见于休克
舌、唇咬伤见于痫性发作
头面部有外伤可能为脑外伤
黄疸见于肝胆疾病、疟疾
检查步骤—体格检查
瞳孔：
一侧瞳孔扩大—动脉瘤、小脑幕切迹疝
两侧瞳孔扩大—颠茄或巴比妥类药物中毒
一侧瞳孔缩小—Horner综合征 两侧瞳孔缩小—有机磷、新斯的明和乙醇中毒、桥脑出血 瞳孔时大时小—早期脑疝
脑膜刺激征：
阳性提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎、高颅压
检查步骤—辅助检查
根据病情选择相关检查：
①血液分析及尿、便常规和潜血
②血糖、电解质、肝肾功能等生化检查以及血气分析
③心电图、B超、X线
④头颅CT或MRI 、EEG 、CSF
病因诊断
首先分析昏迷原因是颅内或全身疾病所致
病因诊断
颅内疾病的特点：
紧闭，翻转眼睑时发现眼睑紧闭，眼睑翻开后见眼球乱动
晕厥：发作前多有诱因和先兆，意识丧失很少超过15秒，
以意识迅速恢复并完全清醒为特点
精神疾病：可出现缄默或木僵。但强刺激时存在抵抗或回
避动作。木僵常伴违拗、蜡样屈曲，或与兴奋交替的病史
确定是否昏迷—鉴别诊断
休克：全身微循环障碍、组织灌注严重减少的内科
意识障碍概述
意识的维持：
上行网状激活系统
大脑皮层
大脑半球
意识障碍包括：
网状激 活系统
意识水平下降
意识内容改变
意识障碍概述
意识的维持需要双侧大脑半球和脑干网状结构（桥脑
中上段以上）及丘脑的功能正常
只有双侧大脑半球的严重病变且发展迅速，或一侧大
脑半球病变进展至天幕疝，挤压非特异性上行投射系 统，才能发生意识障碍 一侧半球局灶性病变不产生意识障碍 两侧半球病变广泛但进展缓慢的疾病无意识障碍
昏迷的判断和鉴别诊断
昏迷（Coma）是高级神经活动的极度抑制状态。是
觉醒状态、意识内容和躯体运动完全丧失的严重意识 障碍
昏迷的判断和鉴别诊断
主要根据：
①外界刺激的反应
②有无自发动作
③反射改变 ④生命体征是否稳定
昏迷的判断和鉴别诊断
浅昏迷：疼痛刺激有反应；有无意识自发动作；脑干反射
和腱反射存在；生命体征无明显改变
①首发症状为头痛、呕吐、瘫痪、抽搐、精神异常等神经
系统受损表现
②神经系统检查有局灶体征 ③脑CT、MRI以及EEG、CSF异常
病因诊断—颅内疾病
急性起病多见脑血管病、颅脑外伤
无反应
1
诊断程序
首先确定是否昏迷（昏迷的鉴别诊断）
检查步骤：病史采集、体格检查、辅助检查 病因诊断
确定是否昏迷—鉴别诊断
癔症性昏睡
晕厥 精神疾病 各种原因导致的休克 发作性睡病
闭锁综合征
确定是否昏迷—鉴别诊断
癔症性昏睡：青年女性多见，有精神刺激诱因。患者双目
检查步骤—体格检查
体温：高热常见于感染性疾病以及脑出血、中暑等。体温过
低见于代谢性或中毒性疾病
脉搏：显著减慢<40次/分考虑心脏传导阻滞，脉搏慢同时血
压高提示高颅压
血压：显著升高提示高血压脑病、脑出血；降低见于镇静或
安眠药物中毒、休克、肾上腺皮质功能减退
wk.baidu.com 检查步骤—体格检查
呼吸：
呼气带臭味—尿毒症 呼气带烂苹果味—糖尿病酮症酸中毒 呼气带大蒜味—有机磷中毒 呼气带肝臭味—肝性脑病
鼾声呼吸伴偏瘫—脑出血
深大呼吸—代谢性酸中毒
检查步骤—体格检查
A潮式呼吸
B中枢性神经原性过度呼吸
C长吸气式呼吸
D丛集式呼吸
E共济失调式呼吸
脑部各平面损害引起的呼吸节律失常
检查步骤—体格检查
皮肤：
皮肤湿润见于低血糖昏迷、心肌梗死、吗啡类药物中毒 颜面潮红见于酒精或颠茄中毒、脑出血、中暑
口唇樱桃红见于CO中毒
检查步骤—体格检查
眼底：
视乳头水肿提示颅内高压 玻璃体下出血见于蛛网膜下腔出血 视网膜出血、渗出有助于尿毒症、糖尿病的诊断
检查步骤—体格检查
眼球运动：
注视麻痹有定位诊断价值：半球病变患者双眼注视病灶 侧，脑干病变患者双眼注视瘫痪肢体（病灶对侧）
瘫痪：
偏瘫等局灶体征有助于颅内疾病的诊断
中昏迷：疼痛刺激无反应；无意识自发动作少或消失；脑
干反射减弱，腱反射亢进；生命体征有改变尚稳定
深昏迷：脑干反射和腱反射、病理反射均消失；生命体征
极不稳定
昏迷的判断和鉴别诊断
Gasgow昏迷量表通过检查睁眼动作、语言反应和运动反应， 对
昏迷程度作出评定。总分15，昏迷<8分，脑死亡3分 优点： ①能快速判定昏迷程度， 简单易行 ②可以统一观察标准 ③用于脑外伤病人中还有预测预后的意义
急症。表现为血压低、 收缩压低于60～80mmHg、 四肢厥冷、脉搏细速、尿量减少、意识障碍等
发作性睡病：多见于青少年，以发作性不可抗拒的
睡眠为特点。发病时能被唤醒。可伴睡眠瘫痪、入睡 幻觉、猝倒等
确定是否昏迷—鉴别诊断
闭锁综合征：
桥脑腹侧病变未累及网状激活系统的一种特殊综合征
临床表现为突发四肢瘫痪、不能说话，但听力正常，能
有目的地和自发性地 最佳的睁眼反应 口头命令 疼痛刺激 无反应
4 3 2 1
Gasgow昏迷量表
定向和对答
失定向 最佳的口语反应 不恰当的词汇
5
4 3
含混的发音
无反应 服从口头命令 对疼痛的局部反应 最佳的运动反应 对疼痛的逃避反应 屈曲反应（去皮层强直） 伸展反应（去大脑强直）
2
1 6 5 4 3 2
意识障碍概述 昏迷的判断和鉴别诊断 昏迷的诊断程序（重点介绍病因诊断）
意识障碍概述
意识是指中枢神经系统对内外环境刺激作出应答反应的能
力。思维、随意运动是意识活动的具体表现 意识的内容是大脑皮质的功能。包括定向力、感知力、注 意力和思维、情感、行为等 觉醒状态是皮质下脑干网状结构及丘脑的功能。指觉醒与 睡眠周期性交替的生理状态
理解他人的语言，可以用睁闭眼与人沟通 患者貌似昏迷，实际上神志清楚
检查步骤—病史采集
昏迷发生的缓急
昏迷是否首发症状
有无外伤
特殊药物、毒物或煤气接触史
有无高血压病、糖尿病及严重的心肺、脑、肝、肾病史
检查步骤—体格检查
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤以及瞳孔、眼底、
眼球运动、瘫痪、脑膜刺激征等
出血点见于流脑、败血症、感染性心内膜炎、血液病 皮肤色素沉着见于肾上腺皮质功能减退
检查步骤—体格检查
皮肤：
皮肤苍白见于休克
舌、唇咬伤见于痫性发作
头面部有外伤可能为脑外伤
黄疸见于肝胆疾病、疟疾
检查步骤—体格检查
瞳孔：
一侧瞳孔扩大—动脉瘤、小脑幕切迹疝
两侧瞳孔扩大—颠茄或巴比妥类药物中毒
一侧瞳孔缩小—Horner综合征 两侧瞳孔缩小—有机磷、新斯的明和乙醇中毒、桥脑出血 瞳孔时大时小—早期脑疝
脑膜刺激征：
阳性提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎、高颅压
检查步骤—辅助检查
根据病情选择相关检查：
①血液分析及尿、便常规和潜血
②血糖、电解质、肝肾功能等生化检查以及血气分析
③心电图、B超、X线
④头颅CT或MRI 、EEG 、CSF
病因诊断
首先分析昏迷原因是颅内或全身疾病所致
病因诊断
颅内疾病的特点：
紧闭，翻转眼睑时发现眼睑紧闭，眼睑翻开后见眼球乱动
晕厥：发作前多有诱因和先兆，意识丧失很少超过15秒，
以意识迅速恢复并完全清醒为特点
精神疾病：可出现缄默或木僵。但强刺激时存在抵抗或回
避动作。木僵常伴违拗、蜡样屈曲，或与兴奋交替的病史
确定是否昏迷—鉴别诊断
休克：全身微循环障碍、组织灌注严重减少的内科
意识障碍概述
意识的维持：
上行网状激活系统
大脑皮层
大脑半球
意识障碍包括：
网状激 活系统
意识水平下降
意识内容改变
意识障碍概述
意识的维持需要双侧大脑半球和脑干网状结构（桥脑
中上段以上）及丘脑的功能正常
只有双侧大脑半球的严重病变且发展迅速，或一侧大
脑半球病变进展至天幕疝，挤压非特异性上行投射系 统，才能发生意识障碍 一侧半球局灶性病变不产生意识障碍 两侧半球病变广泛但进展缓慢的疾病无意识障碍
昏迷的判断和鉴别诊断
昏迷（Coma）是高级神经活动的极度抑制状态。是
觉醒状态、意识内容和躯体运动完全丧失的严重意识 障碍
昏迷的判断和鉴别诊断
主要根据：
①外界刺激的反应
②有无自发动作
③反射改变 ④生命体征是否稳定
昏迷的判断和鉴别诊断
浅昏迷：疼痛刺激有反应；有无意识自发动作；脑干反射
和腱反射存在；生命体征无明显改变
①首发症状为头痛、呕吐、瘫痪、抽搐、精神异常等神经
系统受损表现
②神经系统检查有局灶体征 ③脑CT、MRI以及EEG、CSF异常
病因诊断—颅内疾病
急性起病多见脑血管病、颅脑外伤
无反应
1
诊断程序
首先确定是否昏迷（昏迷的鉴别诊断）
检查步骤：病史采集、体格检查、辅助检查 病因诊断
确定是否昏迷—鉴别诊断
癔症性昏睡
晕厥 精神疾病 各种原因导致的休克 发作性睡病
闭锁综合征
确定是否昏迷—鉴别诊断
癔症性昏睡：青年女性多见，有精神刺激诱因。患者双目
检查步骤—体格检查
体温：高热常见于感染性疾病以及脑出血、中暑等。体温过
低见于代谢性或中毒性疾病
脉搏：显著减慢<40次/分考虑心脏传导阻滞，脉搏慢同时血
压高提示高颅压
血压：显著升高提示高血压脑病、脑出血；降低见于镇静或
安眠药物中毒、休克、肾上腺皮质功能减退
wk.baidu.com 检查步骤—体格检查
呼吸：
呼气带臭味—尿毒症 呼气带烂苹果味—糖尿病酮症酸中毒 呼气带大蒜味—有机磷中毒 呼气带肝臭味—肝性脑病
鼾声呼吸伴偏瘫—脑出血
深大呼吸—代谢性酸中毒
检查步骤—体格检查
A潮式呼吸
B中枢性神经原性过度呼吸
C长吸气式呼吸
D丛集式呼吸
E共济失调式呼吸
脑部各平面损害引起的呼吸节律失常
检查步骤—体格检查
皮肤：
皮肤湿润见于低血糖昏迷、心肌梗死、吗啡类药物中毒 颜面潮红见于酒精或颠茄中毒、脑出血、中暑
口唇樱桃红见于CO中毒
检查步骤—体格检查
眼底：
视乳头水肿提示颅内高压 玻璃体下出血见于蛛网膜下腔出血 视网膜出血、渗出有助于尿毒症、糖尿病的诊断
检查步骤—体格检查
眼球运动：
注视麻痹有定位诊断价值：半球病变患者双眼注视病灶 侧，脑干病变患者双眼注视瘫痪肢体（病灶对侧）
瘫痪：
偏瘫等局灶体征有助于颅内疾病的诊断
中昏迷：疼痛刺激无反应；无意识自发动作少或消失；脑
干反射减弱，腱反射亢进；生命体征有改变尚稳定
深昏迷：脑干反射和腱反射、病理反射均消失；生命体征
极不稳定
昏迷的判断和鉴别诊断
Gasgow昏迷量表通过检查睁眼动作、语言反应和运动反应， 对
昏迷程度作出评定。总分15，昏迷<8分，脑死亡3分 优点： ①能快速判定昏迷程度， 简单易行 ②可以统一观察标准 ③用于脑外伤病人中还有预测预后的意义
急症。表现为血压低、 收缩压低于60～80mmHg、 四肢厥冷、脉搏细速、尿量减少、意识障碍等
发作性睡病：多见于青少年，以发作性不可抗拒的
睡眠为特点。发病时能被唤醒。可伴睡眠瘫痪、入睡 幻觉、猝倒等
确定是否昏迷—鉴别诊断
闭锁综合征：
桥脑腹侧病变未累及网状激活系统的一种特殊综合征
临床表现为突发四肢瘫痪、不能说话，但听力正常，能
有目的地和自发性地 最佳的睁眼反应 口头命令 疼痛刺激 无反应
4 3 2 1
Gasgow昏迷量表
定向和对答
失定向 最佳的口语反应 不恰当的词汇
5
4 3
含混的发音
无反应 服从口头命令 对疼痛的局部反应 最佳的运动反应 对疼痛的逃避反应 屈曲反应（去皮层强直） 伸展反应（去大脑强直）
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1 6 5 4 3 2