神志意识的观察分析
神志意识瞳孔观察护理课件
预测预后
通过观察神志和瞳孔的变化，可以 预测患者的预后情况，为患者和家 属提供心理准备。
指导护理措施
通过观察神志和瞳孔的变化，可以 指导护理措施的实施，使患者得到 更加科学、合理的护理服务。
02
神志意识瞳孔观察的 方法和技巧
神志观察的方法和技巧
观察患者对外界刺激的反应
01
通过对话、疼痛刺激等方式观察患者的反应，判断其神志是否
清醒。
注意观察患者的表情、动作和语言
02
观察患者是否有异常表情、动作或语言，以判断其神志状态。
定期评估患者情况
03
定时评估患者情况，记录其神志状态的变化，以便及时发现异
常。
意识观察的方法和技巧
1 2
观察患者的觉醒程度
通过对话、疼痛刺激等方式判断患者的觉醒程度 ，是否处于清醒、嗜睡或昏迷状态。
注意观察患者的感知和认知能力
05
案例分享和经验总结
案例一
总结词：及时诊断
详细描述：某患者突然出现头痛、呕吐、意识不清等症状，通过观察患者神志、 意识和瞳孔变化，医生迅速诊断为脑出血，并采取紧急治疗措施，成功挽救了患 者的生命。
案例二
总结词：预警作用
详细描述：一患者在接受脑部手术后，出现瞳孔不等大、对光反射消失等症状，通过及时观察和监测，医护人员迅速发现脑 疝风险，并采取紧急处理措施，避免了病情恶化。
神志意识瞳孔观察 护理课件
目 录
• 神志意识瞳孔观察的重要性 • 神志意识瞳孔观察的方法和技巧 • 神志意识瞳孔观察的实践应用 • 神志意识瞳孔观察的注意事项和误区 • 案例分享和经验总结
01
神志意识瞳孔观察的 重要性
神志意识瞳孔观察在临床护理中的意义
危重症患者的病情观察内容
危重症患者的病情观察内容
1.生命体征的监测：包括心率、呼吸频率、血压、体温等指标的监测，以及观察病情变化趋势，及时发现并处理异常情况。
2. 神志状态的观察：包括患者是否清醒，能否做出正确反应，有无精神异常等。
如出现意识障碍、嗜睡、昏迷等情况，需要及时采取相应措施。
3. 呼吸循环系统的观察：包括呼吸道通畅与否，呼吸音是否正常，有无呼吸困难、咳嗽等症状，以及血氧饱和度的监测等。
4. 消化系统的观察：包括患者能否正常进食、消化道有无出血或者腹泻等情况，及时处理消化系统并发症。
5. 泌尿系统的观察：包括尿量、颜色等指标的监测，有无血尿或尿潴留等情况，及时处理泌尿系统并发症。
6. 皮肤黏膜的观察：包括皮肤黏膜的颜色、温度、湿度等指标的监测，有无皮肤黏膜损伤、感染等情况，及时处理皮肤黏膜并发症。
7. 其他全身系统的观察：包括肌肉、骨骼、神经、免疫系统等各个系统的观察，发现异常情况及时采取相应措施。
综上所述，危重症患者的病情观察是重要的临床工作之一，只有充分监测和处理患者的各项指标，才能及时发现并处理患者的病情变化，提高治疗效果，降低患者的死亡率。
- 1 -。
神志状态的判断
植物状态的辅助检查
脑电图：多数认为其对预后没有帮助
多数患者为广泛弥漫性多形性δ或θ活动 随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，α波复现
诱发电位：主要指脑干听诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)
发病机制
大脑皮质病损时，意识障碍主要表现为意 识内容的改变，一侧大脑半球损害常不致 造成昏迷，当大脑双侧弥漫性损害或多灶 性损害时出现昏迷，包括谵妄和醒状昏迷 两种情况
脑干网状结构和丘脑病损时，意识障碍表 现为觉醒状态的异常，包括嗜睡、昏睡和 昏迷三种情况
分类 清醒
性质 正常意识状态
昏迷
细胞毒性脑水肿
缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使脑细胞膜和溶酶 体的超微结构和代谢功能发生改变，膜通透性增加
因ATP生成减少，钠泵功能下降，致脑细胞内钠水潴留， 产生细胞内水肿或脑肿胀，以弥漫性灰质损害为主
基本病理改变
充血和水肿 脑缺氧
脑缺氧可致脑水肿，颅内静脉回流受阻，进一 步加剧脑的缺血缺氧
中青年脑外伤后PVS 意识恢复率较高 但不具备生活自理能力，生活质量较差
病程1年以内的积极处理，超过1年者可考虑放弃
营养及水电解质支持 年轻、外伤后PVS者可以适当延长，但如果超过3个月
仍然没有恢复的迹象应该放弃积极治疗，改为基本生 命体征的维持治疗
高颈髓后索电刺激 ，周围神经电刺激 神经干细胞移植
康复措施：
早期主要是理疗，运动疗法
家庭关怀：
根据患者爱好选择音乐、玩具、物品等并给予 视觉、听觉及触觉刺激
患者熟悉的亲人每日陪伴，进行强制交流
意识状态的观察
谢谢观看
低血 糖昏迷
急（以小时计 ）有饥饿感、 多汗、心悸、 手抖等交感神 经兴奋表现
潮湿 多汗
正常
速而 饱满
正常或 稍高
6.癫痫
即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性 异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。
发作时伴有不同程度的意识障碍。 表现为突然动作停止，两眼发直， 叫之不应，不跌倒，面色无改变。 有些患者可出现自动症，为一些不 自主、无意识的动作，如舔唇、咂嘴 、咀嚼、吞咽、摸索、擦脸、拍手、 无目的走动、自言自语等， 发作过后不能回忆。
癫痫VS癔症
1、发作场合不同 癫痫可发于任何场合，发作突然； 癔症发作多有精神诱因，有人在场。 2、眼位不同 癫痫发作时上睑抬起，眼球上蹿或者转向一侧； 癔症发作时眼睑紧闭，眼球乱动。 3、瞳孔表现不同 癫痫发作时瞳孔散大，对光反射消失；癔症发作时瞳孔正常，对光反射存在 4、面色改变不同 癫痫发作时患者面色发绀；癔症发作时患者面色呈苍白或者发红。 5、持续时间和终止方式 癫痫发作时持续时间一般为数分钟，自动终止；癔症发作时间可长达数小时， 需安慰或者暗示治疗才可终止。
二、 意识障碍的分类
（二）颅内疾病
1．局限性病变： （1）脑血管病：脑出血、脑梗塞 （2）颅内占位性病变：颅内肿瘤、脑寄生虫囊肿等 （3）颅脑外伤：如颅内血肿
2．脑弥漫性病变： （1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎等 （2）蛛网膜下腔出血 （3）脑水肿
3．癫痫发作
1.肝性脑病
急性：急性肝功能衰竭后,肝脏的解毒功能发生严重障碍所致。 慢性：慢性肝功能衰竭后，来自肠道的有害物质，如氨、硫醇、胺 、芳香族氨基酸等经体循环至脑部而发病。 主要症状有：性格行为改变、言谈 举止反常、精神抑郁或欣快等现象 体检时注意黄疸是否加深，有无扑 翼样震颤、肝臭等。
神志与瞳孔的观察
某些特殊旳精神、意识状态
2．癔病发作 有时易误为意识障碍。但起病多有精 神原因，病人发病时仍有情感反应 （如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如 扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双 睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣 扎、乱动。神经系统无阳性体征。心 理治疗可获迅速恢复。
某些特殊旳精神、意识状态
3．闭锁综合征（locked-in syndrome） 是因为桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和 皮质脊髓束所致。体现为除眼睑及眼球垂 直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不 能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚， 能够经过残余旳眼硷及眼球运动回答“是” 与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓 鞘疾病等。
对光反射：动眼神经损害可使对光反射减 弱或消失。
意识障碍旳观察
睁眼反应
GCS评分内容
言语反应
运动反应
自动睁眼
4 言语正常 5 能按吩咐运动
6
对刺激能定位
呼之睁眼
3 言语不当 4 对刺激能规避
5
疼痛刺激睁眼 2 言语错乱 3
刺激肢体曲屈反应 刺激肢体过伸反应
4
不睁眼
1 言语难辨 2 无反应
3
不语
1
2
深昏迷：对任何强烈刺激均无反应。
疼痛刺激
自发动作 瞳孔反射 生命体征
昏迷旳判断
浅昏迷 中昏迷
深昏迷
有反应 重刺激有反应 无反应
存在
敏捷
无变化
降低
迟钝 有变化
无 消失 明显变化意识内容变化ຫໍສະໝຸດ 意识模糊 谵妄意识模糊
体现注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动降低，语言缺乏 连贯性，对外界刺激可有反应，但 低于正常水平。
或消失及大小异常时（尤其是一侧瞳孔进行 性散大）及时报告医生处理。
神志分级判断标准-概述说明以及解释
神志分级判断标准-概述说明以及解释1.引言文章1.1 概述部分的内容是对神志分级判断标准进行简要介绍和概述。
概述部分应该包括以下内容：神志分级判断标准是指用于评估一个人的意识状态和神经系统功能的方法和标准。
在医学领域中，神志分级判断标准被广泛应用于评估患者的神经功能，并判断其神经系统的状况是否正常。
通过对患者的神志进行分级判断，医生可以更加准确地了解患者的病情，并制定相应的治疗方案。
神志分级判断标准的发展和应用已经为临床实践带来巨大的改变和进步。
通过不断的研究和实践，医学界逐渐建立起了一套较为完善和科学的神志分级判断标准，如格拉斯哥昏迷分级、意识水平评分等。
这些标准通过量化分级的方法，可以更加客观地评估患者的神志状态，提高诊断的准确性和可靠性。
神志分级判断标准的重要性不容忽视。
在临床实践中，神志分级判断标准可以帮助医生迅速准确地评估患者的神经功能和意识状态，判断病情的严重程度和危险程度，为患者提供及时有效的治疗。
此外，神志分级判断标准还可以为临床研究和科学实验提供可靠的指导和参考，促进医学科学的发展和进步。
总之，神志分级判断标准是医学领域中一项重要的评估工具，通过对患者的神志进行量化分级，可以更加准确地评估其神经系统功能和意识状态，为临床治疗和科学研究提供可靠的依据。
在接下来的文章中，我们将详细介绍神志分级判断标准的定义、背景、重要性以及未来的发展方向。
文章结构部分的内容应该包括本文的章节划分和各个章节的主要内容概述。
以下是文章1.2文章结构部分的内容示例：1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三个部分。
在引言部分，我们将简要介绍神志分级判断标准的概述、文章的结构以及本文的目的。
在正文部分，将详细探讨神志分级的定义和背景，以及神志分级判断标准的重要性。
首先，我们将阐述神志分级的定义和其背景，包括其在医学领域中的应用和研究现状。
其次，我们将详细介绍神志分级判断标准的重要性，包括其在临床诊断与治疗中的价值和作用，对患者管理和病情评估的重要性。
神志状态的判断课件
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3
发病原因
• 颅内感染性疾病
• 各种颅内感染
• 颅内非感染性疾病
• 弥漫性脑水肿，癫痫持续状态，颅内肿瘤、产伤、颅内 创伤出血、脑栓塞、脑血栓形成局限性
• 颅外因素
• 全身性感染：如败血症、中毒性菌痢 • 颅外非感染性疾病：休克、心肺骤停、心脑综合征等循
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15
永久性植物状态
• 美国PVS专题研究组根据大量资料统计结果：
• 外伤性PVS持续12个月以上恢复的可能性极小,可以基本 肯定为不可逆性
• 非外伤性PVS持续3个月以上恢复的可能性极小
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16
持续性植物状态(PVS)评分量表
评 肢体运动 眼球 进食 情感 EEG
SEP
分
• 大脑皮质弥漫性病变的典型病理改变是神经元的 丧失，最常见的部位是基底节、丘脑、小脑、海 马
• 皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤，轴索 损伤可以使临近的其他突触死亡，从而使神经传 导阻滞进一步加重
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13
植物状态的辅助检查
• 脑电图：多数认为其对预后没有帮助
• 多数患者为广泛弥漫性多形性δ或θ活动 • 随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，α波复现
意识障碍的判断与 植物状态的诊疗
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1
关于意识的基本概念
• 意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括 意识内容和觉醒状态两个方面
• 正常清醒意识状态的维持有赖于脑干网状上行激 活系统、丘脑中继整合、皮层功能的正常运行
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神志意识瞳孔观察
判断病情严重程度
神志意识瞳孔 观察是判断病 情严重程度的
重要依据
瞳孔大小和 反应速度可 以反映脑部
损伤程度
神志意识状态 可以反映患者 对周围环境的 感知和反应能
力
通过观察神志 意识和瞳孔， 可以及时了解 病情变化，为 治疗提供重要
参考信息
辅助诊断和治疗
辅助诊断：通过观察 瞳孔反应，判断患者 意识状态和病情变化
观察患者的瞳孔颜 色：正常、白色、 黄色、红色等
03
观察患者的眼球运 动：眼球运动是否 协调、有无震颤等
07
观察患者的瞳孔对 药物的反应：镇静 剂、兴奋剂等药物 对瞳孔的影响
04
观察患者的瞳孔大 小：正常、缩小、 扩大、不等大等
记录和报告
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
记录方法：详细 记录患者的神志、 意识、瞳孔变化 情况，包括时间、 地点、症状等
确保观察准确
观察环境：保 持安静、光线
充足 1
观察记录：详细 4
记录观察结果， 包括瞳孔大小、
反应速度等
观察时间：选择 患者清醒、稳定
2 的时间段
3 观察方法：采用
标准化的观察方 法，如AVPU评 分法
谢谢
03
保持室内安静，避免 噪音干扰
02
保持室内温度适中， 避免过冷或过热
04
保持室内空气流通， 避免空气污浊
避免干扰因素
01
光线：保持环境光线充足，避免瞳孔受
光线影响
02
情绪：保持患者情绪稳定，避免情绪波
动影响瞳孔反应
03
药物：避免使用影响瞳孔反应的药物
04
疾病：注意患者是否有其他疾病，如青光
神志状态的判断
分类 清醒
性质 正常意识状态
昏迷
急性意识障碍 根据程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
植物状态
特殊意识状态 去大脑强直、去皮层状态、醒状昏迷（无 慢性意识障碍 动性缄默）
最低意识状态 临界意识状态
闭锁综合征 朦胧状态 谵妄状态
考虑意识水平只有高低之分,因此采用最 低意识状 ，处于清醒状态，水平下降同
时范围缩小，水平下降同时内容混乱
– SEP是诊断植物状态最敏感和可靠的指标,主要表现为N14、N20的中枢传导 时间延长和N20波幅降低
– SEP波形正常患者的意识可望恢复
• 脑血流图：患者的脑血流量降低, TCD发现脑干的血液供应较大脑半球 好
• 脑代谢：植物状态患者的脑代谢明显降低，脑代谢率降低最明显的部位 是顶、枕、额叶
• 神经影像学：
– 中青年脑外伤后PVS 意识恢复率较高 – 但不具备生活自理能力，生活质量较差
• 病程1年以内的积极处理，超过1年者可考虑放 弃
– 营养及水电解质支持 – 年轻、外伤后PVS者可以适当延长，但如果超过3
个月仍然没有恢复的迹象应该放弃积极治疗，改为 基本生命体征的维持治疗
– 早期可发现全脑弥漫性水肿,灰、白质交界不清，脑沟消失，脑室体积缩小 – 如果存活期超过1个月,水肿消失,灰、白质分界明显，脑组织萎陷，脑沟变深,
脑室开始扩大 – 患者额顶叶皮质损害是关键
植物状态的诊断标准
• 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 • 能自动睁眼或刺激下睁眼 • 有睡眠-醒觉周期 • 可有无目的性眼球跟踪运动 • 不能理解和表达语言 • 保持自主呼吸和血压 • 丘脑下部及脑干功能基本保存
等循环因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性 因素，毒鼠药、农药、药物、酒精中毒等，肺性脑 病、水盐代谢紊乱、酸中毒、代谢性脑病等，日射 病，高血压脑病
神志状态的六个分级
神志状态的六个分级
神志状态分级可以根据不同的量表和标准，这里介绍的是常见的六级神志状态分级：
1. 清醒：指患者有完全清醒的意识，能认识自己和周围的环境，能够进行正常的思考和表达。
2. 嗜睡：指患者处于较深的睡眠状态中，但仍能被刺激唤起，醒后有时会表现出短暂的迷惑和定向障碍，但迅速清醒。
3. 昏迷：指患者处于非常深的昏睡状态中，不能随意地被唤醒或者进行交流，但仍有生命体征和反应。
4. 脑死亡：指脑部功能完全停止，已经无法生存，但通过机械通气等维持生命的治疗手段使得其他器官继续正常工作，直到为时不久的停止。
5. 植物人状态：指患者没有自主活动能力，缺乏对外界的感知、自觉或者对外界刺激只能做出局部或自发性反应，但心脏、呼吸、消化等生理功能仍然保持。
6. 脑瘫：指因为脑部受到损伤，造成肢体运动、语言、认知等方面功能受损或发育异常的情况，依据损伤程度不同，可以分为轻度、中度和重度。
神志意识瞳孔的观察(罗银春)资料
毒、甲状腺功能低下
神志（意识）的观察
脉搏 缓慢有力—颅内压力增高 过速—休克、心衰、高热、甲亢危象 过缓—＜40次／分，心梗 不齐—心脏病 微弱无力—休克、内出血
神志（意识）的观察
呼吸 深快规律性呼吸—糖尿病性酮症酸中毒 浅速规律性呼吸__休克、心肺疾病、药物
能发出无意义叫声。 1分：无任何反应（none）。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）
表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
格拉斯哥评分方法
肢体运动（M, Motor response） 6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次
三级： 1）浅昏迷：
意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光 等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情， 但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然 存在。生命体征无明显改变。
2）中昏迷：
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已 有改变。
神外病情观察(瞳孔）
瞳孔： 1、瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干等
部位的损伤引起，应用某些药物或剧痛、惊骇时 也会影响瞳孔。 2、小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大，是最常引 起关注的。 3、瞳孔变化出现的迟早、有无继续加剧以及有 无意识障碍等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生 的原发性动眼神经损伤。 4、有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动 眼神经损。
胡言乱语，不能对答 3
仅能发音，无语言 2
危重病人神志状态观察要点
危重病人神志状态观察要点危重病人的神志状态观察是重要的护理工作之一，能够及时发现和评估病情变化，提供准确的医疗干预和救治措施。
以下是关于危重病人神志状态观察的要点和注意事项：1. 观察频率：神志状态的观察应该是连续的、全天候的。
特别是对于危重病人，应该每隔一段时间就进行观察，以确保能够及时发现任何异常情况。
2. 观察时间：在每次观察中，记录时间，以便对比不同时间点的变化。
这有助于医护人员了解病情的发展趋势。
3. 神志清醒度：观察时需要关注病人的清醒程度。
清醒度包括清醒、嗜睡、昏迷等状态，病人的神经系统功能是判断神志状态的关键指标。
4. 语言交流：注意观察病人的语言表达能力。
是否能正常说话、理解他人的指令以及是否表达出痛苦或不适等都是观察的重要方面。
5. 瞳孔反应：瞳孔的观察能够反映脑神经功能的状态。
要仔细观察瞳孔的大小、对光反应以及是否对称，突出异常情况的发现。
6. 意识状态：通过观察病人的意识状态，可以了解他们对外界刺激的反应。
注意观察有无意识丧失、定向力不正常等症状。
7. 行为表现：观察病人的行为表现，包括举手、握拳、张口等反应。
注意观察是否有四肢活动障碍、肌张力异常等情况。
8. 心理状态：除了生理状态外，观察病人的心理状态也非常重要。
有时候疼痛、情绪波动等因素会影响病人的神志状态，应及时了解和评估。
9. 重点观察：对于危重病人，需要特别关注呼吸、血压、心脏活动等方面的指标。
这些指标的异常变化可能与神志状态的改变相关。
10. 记录准确：观察的结果应该及时、准确地记录在护理记录单上。
记录时要用客观、简洁、准确的语言，以方便医护人员之间的交流和沟通。
危重病人神志状态观察是对病情监测的重要组成部分，它可以提供及时的诊断和治疗信息，对病人的康复和生存起到至关重要的作用。
在观察过程中，护士应保持专注、细致，严格按照规定的程序进行操作，准确判断病人的神志状态，以便更好地为病人提供护理服务。
急性酒精中毒患者的观察和护理
急性酒精中毒患者的观察和护理急性酒精中毒是指短时间内摄入大量酒精，导致中枢神经系统功能失调的一种急性病症。
在医院护理工作中，常常会遇到急性酒精中毒患者，因此对于这类患者的观察和护理工作显得尤为重要。
本文将从观察指标、观察要点以及护理要点等方面详细介绍急性酒精中毒患者的观察和护理工作。
一、观察指标1. 神志状态：包括意识清醒度、说话能力、反应敏捷度等。
2. 心率和呼吸情况：包括心率的频率和节律、呼吸的深浅和频率等。
3. 循环功能：包括血压的高低、血管的扩张情况等。
4. 体温情况：包括体温的升高或降低情况。
5. 血糖情况：急性酒精中毒患者往往伴有低血糖症状。
二、观察要点1. 神志状态的观察：观察患者的神志状态，包括其是否清醒、语言表达能力、行为反应等，以及是否出现意识模糊、幻觉、妄想等异常表现。
2. 心率和呼吸的观察：观察患者的心率和呼吸情况，包括心率的频率和规律性、呼吸的深浅和频率等情况。
3. 循环功能的观察：观察患者的血压、脉搏等循环功能指标，包括血压的高低、脉搏的强弱和规律性等情况。
4. 体温和血糖的观察：观察患者的体温和血糖情况，特别是注意观察是否出现低血糖症状。
三、护理要点1. 紧急处理：对于急性酒精中毒患者，首先需要进行紧急处理，包括立即清醒患者、保持呼吸道通畅、维持循环功能等。
2. 观察环境：对于急性酒精中毒患者，需要对其观察环境进行调整，保持安静、温暖、通风良好的环境。
3. 监测体征：对于急性酒精中毒患者，需要密切监测其体征，包括神志状态、心率、呼吸、循环功能、体温和血糖等指标。
4. 治疗护理：对于急性酒精中毒患者，需进行相应的治疗护理，包括静脉滴注葡萄糖、维持水电解质平衡等。
5. 伴随护理：对于急性酒精中毒患者，还需要进行伴随护理，包括心理支持、营养支持、个人卫生护理等。
对于急性酒精中毒患者的观察和护理工作，需要对其神志状态、心率和呼吸情况、循环功能、体温、血糖等指标进行密切观察，并进行相应的紧急处理、观察环境调整、监测体征和治疗护理等工作。
神志状态的判断..
持续性植物状态(PVS)评分量表
评分 肢体运动 眼球运动 进食 情感反应 EEG SEP
0
无
无
胃管营养
无
平直波
N20双侧消失
1
无目的性运动
眼球跟踪
能吞咽
轻度反应
δ或θ节律
N20潜伏期延长
2
有随意运动
有意注视
自动进食
正常反应
α或β节律
N20潜伏期正常
最低意识状态
严重的意识状态的改变
有明确的意识行为（执行简单指令、视觉 追踪）但不持续
丘脑下部及脑干功能指心跳、呼吸、血压、 脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、 头-眼、前庭-眼、咳嗽、作呕反射）
发病原因
颅内感染性疾病
各种颅内感染 弥漫性脑水肿，癫痫持续状态，颅内肿瘤、产伤、颅 内创伤出血、脑栓塞、脑血栓形成局限性 全身性感染：如败血症、中毒性菌痢 颅外非感染性疾病：休克、心肺骤停、心脑综合征等 循环因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素， 毒鼠药、农药、药物、酒精中毒等，肺性脑病、水盐 代谢紊乱、酸中毒、代谢性脑病等，日射病，高血压 脑病
植物状态持续一个月以上，即可称为持续 植物状态
脑干功能障碍
脑干结构精细、功能广泛 大脑或脑干弥漫性病变及颅内高压极期，易发生 生命体征改变和交叉综合征 脑干缺氧和颅内高压时，先兴奋生命中枢，出现 呼吸深快，血压上升，脉搏增快，之后变慢 晚期出现呼吸不规则，心律失常，血压下降 临床应严密动态观察呼吸和瞳孔的变化
颅内非感染性疾病
颅外因素
基本病理改变
血管源性脑水肿
意识障碍(神志障碍)
意识障碍（神志障碍）【病因】一、发病原因(一)颅内疾病。
1.局限性病变：(1)脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等;(2)颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等;(3)颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
2.脑弥漫性病变：(1)颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等;(2)弥漫性颅脑损伤;(3)蛛网膜下腔出血;(4)脑水肿;(5)脑变性及脱髓鞘性病变。
3.癫痫发作。
(二)全身性疾病。
1.急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。
2.内分泌与代谢性疾病：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。
3.外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。
4.缺乏正常代谢物质：(1)缺氧。
(2)缺血。
(3)低血糖。
5.水、电解质平衡紊乱。
6.物理性损害如日射病、热射病、电击伤、溺水等。
二、发病机制颅内外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程度的意识障碍。
意识障碍的病理生理基础可以是脑干或大脑皮质重要部位的机械性破坏或是脑代谢过程的全面损害所致。
代谢源性意识障碍可因能量底物的运送障碍(低氧、缺血、低血糖)或神经细胞膜的神经生理反应发生改变(药物或酒精中毒、癫痫或急性头部外伤)所致。
1.脑的血液循环及新陈代谢脑部明显依赖于连续血液流动，并运送氧气和葡萄糖，100g脑组织每分钟血氧消耗率为3.5ml，葡萄糖消耗率为5mg，虽然血流中断后 8～10s内即发生意识丧失，但脑的储糖量在血流中断后可提供2min的能量，当缺氧发生于缺血的同时，则可利用的葡萄糖会更快被耗尽。
正常安静时脑血流(CBF)为100g灰质每分钟约75ml，100g白质每分钟约30ml(平均为100g脑组织每分钟55ml)。
脑血供的局部自身调节(local autoregulation)能保持每100g脑组织每分钟CBF平均约50ml,此50ml CBF中约萃取葡萄糖25mmol，萃取氧约150mmol(3.5ml )以供葡萄糖氧化之用。
神志意识的观察神经外科讲座
神志（意识）的观察
• 昏迷按严重程度可分为三级： • 1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动
作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如 疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反 射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生 命体征无明显改变。 • 2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。 对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大 小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 • 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛， 无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失， 大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血 压或有下降。
意识与CT的对比关系
• 神经外科除了原发性脑干损伤，原发性视丘下部 损伤和弥漫性轴索损伤（DIA）可以表现为立即 深度昏迷外，其余情况下发生的昏迷，不论缓慢 与迅速，都有由轻到重或存在一个中间清醒的过 程，这对正确诊断，及时治疗和断定预后都至关 重要，这个演变过程即使在监护病房也常有疏漏， 因此在监护设备齐全的条件下，仍旧不可忽视医 师，特别是护士的床前观察的基本功。
意识与CT的对比关系
从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化 与意识的变化是相一致的。即: 1.只要当四叠体池和环池清晰可见时，患者 不会出现昏迷。
意识与CT的对比关系
从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化 与意识的变化是相一致的。即: 2. 当四叠体池和环池消失时，患者就分呈现 不同程度的昏迷状。
神志（意识）的观察
• 在实际应时除了要指出意识障碍的阶段性 以外，还须对一、二项表现如语言，痛觉 反应等在程度上加以具体描写，以资比较， 例如:意识模糊，嗜睡，轻唤能醒，仅能回 答简单问题，无错乱。
神志（意识）的观察
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它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。 在众多的观察项目中，以意识观察最为 重要。
神志（意识）的观察
何谓意识？ 所谓意识：意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应 答能力。
能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。 中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或 消失,就是不同程度的意识障碍。
神志（意识）的观察
? 以觉醒程度改变为主的意识障碍 ? 1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时
间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回 答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 ? 2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉 睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼 唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚 未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止 刺激后又很快入睡。 ? 3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全 丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动， 不能自发睁眼。
神志意识的观察
开平市中心医院神经外科 谢志强
神志意识的观察
在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是： 1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。 2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。 3.也为了判断疗效和预后
即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生继发性血 肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。
? 换而言之：大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要 条件；上行网状激活系统是产生意识的充分条件。所以要 维持正常的神志意识缺一不可。
神志（意识）的观察
举例1 ： 植物人：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患 者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流， 有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸 吮，咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续 植物状态指颅脑外伤后植物持续12个月以上，其他原因持续在3个月 以上 。 植物人即上行网状激活系统功能正学，而因大脑联合皮质受损，即产 生意识的物质基础丧失，所植物人的意识内容是空白的。
神志（意识）的观察
? 意识观察即重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种方法用 于临床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。
? 神内分为：轻度意识障碍（意识模糊嗜睡状态）；中度意识障碍
（昏睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态(浅昏迷，中昏迷，深昏迷 状态） ? 诊断学上分为:嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷（轻度昏迷，中度昏迷和深度 昏迷） ? 神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变为主的 意识障碍 ? 神外分为：
神清，意识模糊，昏迷（浅昏迷，昏迷，深昏迷）
? Glasgow昏迷评分法E1-4V1-5M1-6
神志（意识）的观察
? 昏迷按严重程度可分为三级： ? 1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动
作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如 疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反 射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生 命体征无明显改变。 ? 2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。 对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大 小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 ? 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛， 无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失， 大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血 压或有下降。
神志（意识）的观察
举例2 弥漫性轴索损伤，脑干损伤，或丘脑，下丘脑的 受损等 表现为昏迷状。虽然产生意识的大脑皮质 功能正常，但由于上行网状激活系统受损，大脑 皮质得不到非特异性剌激，不能维持机体的醒觉 状态。而醒觉状态是产生意识的充分条件。
神志（意识）的观察
举例3 脑死亡是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界 任何刺激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反 射（包括对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射） 完全消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感 诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种 抢救无效。
神志包括两个方面内容 1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷； 2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等
神志（意识）的观察
上行网状激活系统受损 可导致大脑皮失去正 常激活刺激，处于无 兴奋状而导致意识障 碍。
神志（意识）的观察
? 大脑皮质根据其功能特点可分为感觉皮 质，运动皮质和联合皮质。
神志（意识）的观察
? 以意识内容改变为主的意识障碍 ? 意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，
语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 ? 谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力
均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝， 语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧 和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白 天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑 血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及 水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。
? 联合皮质包括前额叶联合皮质，顶叶联 合皮质，颞叶联合皮质，枕叶联合皮质 和边缘叶联合皮质，约占整个大脑皮质 的 75% 。
? 联合皮质不参与纯粹意义上的感觉或 运动功能。联合皮质共同涉及脑高级功 能的许多方面，包括随意运动，感觉感 知，认知，情感行为，记忆和语言等。
神志（意识）的观察
? 综上得知：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉， 而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行 网状激活系统是意识的开关。