神志意识的观察分析

神志（意识）的观察
? 以觉醒程度改变为主的意识障碍 ? 1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时
间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回 答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 ? 2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉 睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼 唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚 未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止 刺激后又很快入睡。 ? 3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全 丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动， 不能自发睁眼。
神清，意识模糊，昏迷（浅昏迷，昏迷，深昏迷）
? Glasgow昏迷评分法E1-4V1-5M1-6
神志意识的观察
开平市中心医院神经外科 谢志强
神志意识的观察
在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是： 1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。 2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。 3.也为了判断疗效和预后
即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生继发性血 肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。
神志（意识）的观察
? 意识观察即重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种方法用 于临床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。
? 神内分为：轻度意识障碍（意识模糊嗜睡状态）；中度意识障碍
（昏睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态(浅昏迷，中昏迷，深昏迷 状态） ? 诊断学上分为:嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷（轻度昏迷，中度昏迷和深度 昏迷） ? 神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变为主的 意识障碍 ? 神外分为：
? 换而言之：大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要 条件；上行网状激活系统是产生意识的充分条件。所以要 维持正常的神志意识缺一不可。
神志（意识）的观察
举例1 ： 植物人：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患 者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流， 有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸 吮，咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续 植物状态指颅脑外伤后植物持续12个月以上，其他原因持续在3个月 以上 。 植物人即上行网状激活系统功能正学，而因大脑联合皮质受损，即产 生意识的物质基础丧失，所植物人的意识内容是空白的。
神志（意识）的观察
? 以意识内容改变为主的意识障碍 ? 意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，
语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 ? 谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力
均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝， 语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧 和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白 天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑 血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及 水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。
神志（意识）的观察
? 昏迷按严重程度可分为三级： ? 1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动
作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如 疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反 射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生 命体征无明显改变。 ? 2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。 对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大 小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 ? 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛， 无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失， 大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血 压或有下降。
神志包括两个方面内容 1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷； 2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等
神志（意识）的观察
上行网状激活系统受损 可导致大脑皮失去正 常激活刺激，处于无 兴奋状而导致意识障 碍。
神志（意识）的观察
? 大脑皮质根据其功能特点可分为感觉皮 质，运动皮质和联合皮质。wenku.baidu.com
神志（意识）的观察
举例2 弥漫性轴索损伤，脑干损伤，或丘脑，下丘脑的 受损等 表现为昏迷状。虽然产生意识的大脑皮质 功能正常，但由于上行网状激活系统受损，大脑 皮质得不到非特异性剌激，不能维持机体的醒觉 状态。而醒觉状态是产生意识的充分条件。
神志（意识）的观察
举例3 脑死亡是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界 任何刺激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反 射（包括对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射） 完全消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感 诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种 抢救无效。
神外病情观察包括： 1、神志意识； 2、瞳孔变化； 3、神经系体征； 4、生命体征； 5、其
它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。 在众多的观察项目中，以意识观察最为 重要。
神志（意识）的观察
何谓意识？ 所谓意识：意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应 答能力。
能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。 中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或 消失,就是不同程度的意识障碍。
? 联合皮质包括前额叶联合皮质，顶叶联 合皮质，颞叶联合皮质，枕叶联合皮质 和边缘叶联合皮质，约占整个大脑皮质 的 75% 。
? 联合皮质不参与纯粹意义上的感觉或 运动功能。联合皮质共同涉及脑高级功 能的许多方面，包括随意运动，感觉感 知，认知，情感行为，记忆和语言等。
神志（意识）的观察
? 综上得知：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉， 而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行 网状激活系统是意识的开关。