开放性骨折的早期处理原则(含多图)知识分享

开放性骨折的早期处理原则(含多图)

开放性骨折的早期处理原则（含多图）

随着国家经济的飞速发展，生产生活中开放性骨折发生率日趋上升，但在其处理上目前仍存在许多问题。开放性骨折日趋严重、复杂开放性骨折日趋严重、复杂，通常是非常严重的骨与软组织损伤，其早期处理决定预后。

近年来，南方医院创伤骨科针对开放性骨折的早期处理进行经验总结，余斌教授受邀于 2017CAOS 创伤大师讲堂对「开放性骨折的早期处理原则」进行深度讲解。余斌教授首先从两个开放性骨折处理的病例讲起：

病例 1：7 岁，女，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于当地医院急诊行清创、血管吻合及骨折内固定。三天后发现远端血运差，急诊切开减压后转入南方医院创伤骨科。

患者当地医院处理术前及术后 X 线片患者转入南方医院时大体照片

转入南方医院后急诊探查发现：组织广泛坏死，血管栓塞，钢板外露。最终结局是左小腿截肢。转入南方医院后行急诊探查

由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢

对于这样的一个病例，我们是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的处理上，能够在神经血管修复后进行外固定架固定而非钢板螺钉内固定，可能结局就不是这

个样子。即使不进行内外固定，神经血管修复后单纯的石膏支具固定二期手术也可能会是个好的结局。所以说早期的正确、规范处理非常重要。

病例 2：38 岁，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折（ⅢA 型），于外院急诊行清创及钢板内固定，5 天后左小腿缺血坏死。转南方医院院急诊手术探查，广泛的软组织坏死及动静脉栓塞与第一个病例的小女孩一样，由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢。通过两个令人心痛的病例，余斌教授指出开放性骨折的早期处理一定要引起骨科医生的重视：国内现状是开放性骨折多在急诊处理，而急诊骨科医生多为低年资住院总、研究生、进修生甚至本科实习生进行早期的处理；而在欧美，这样的开放性损伤一定要有高年资医生进行。

南方医院创伤骨科回顾大量文献及临床病例总结出开放性损伤在早期处理的陷阱及教训：

1、全程关注骨筋膜室综合征，正确把握切开减压时机

2、充分考虑软组织损伤情况

3、重视分期治疗原则

4、早期治疗决定预后

骨筋膜室综合征的诊断及治疗

关于骨筋膜室综合征既往的「5P 征」（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）诊断原则，余斌教授指出其并不可靠，5P 征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。出现

症状时未必发生筋膜间隙综合征，筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤。余斌教授认为开放性损伤早期出现（1）剧烈疼痛，常规镇痛手段无法缓解，此为骨筋膜室综合征的重要症状，同时出现被动牵拉痛；（2）结合局部感觉异常；（3）高张力肿胀，张力性水泡；（4）皮温减低，足背动脉脉搏动减弱，此时基本可确诊为骨筋膜室综合征。

间室压力测定（ICP）是最常用的筋膜间隙综合征诊断的辅助检查，ICP 测量主要包括经典的 Whiteside 法及电子测压法（Whiteside 法：操作繁琐，使用不便；电子测压法：价格昂贵，不易普及）。最初，当 ICP ≥ 30 mmHg 时行筋膜切开。目前研究指出 ICP 并不能作为筋膜切开的「金标准」，也有学者指出通过梯度压判断较为合理，梯度压 = 舒张压- ICP ≤ 30 mmHg 时应进行切开。

余斌教授指出，当临床症状明显时，可不必常规行 ICP 检查，他认为：（1）症状不明显但怀疑可能发生时，ICP 作为重要参考指标；（2）对于意识障碍或不能配合查体的患者应行 ICP 检查；（3）持续 ICP 监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多，诊断应以症状及医生的临床判断为主。南方医院的经验是：警惕及早期正确切开是成功防治筋膜间室综合征的两大要点。

对于其治疗，主要分为保守与手术治疗，其中保守治疗主要为 1. 松开石膏及绷带；2. 消肿脱水药物的使用；3. 抬高患肢。余斌教授指出筋膜切开减压是治疗骨筋膜室综合征最彻底有效的方法：其切开时机应在 8 小时内，切开指针应放宽，并采取激进的态度；一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压；切口应足够长（上至膝下至踝）；禁忌局部切开及皮下腱膜切断；南方医院推荐采用双切口（已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口；腓骨切除因损伤较大，一般不采用）。

骨筋膜室综合征的治疗

单切口骨筋膜室切开双切口骨筋膜室切开

开放性骨折治疗指南更新

2015 年 JBJS 杂志发布开放性骨折治疗指南更新，余斌教授对其进行解读：

1. 伤后＞6 小时清创，不一定增加术后感染率

2. 开放性骨折 3 小时内应及时使用抗生素

3. 开放性胫骨骨折推荐使用髓内钉治疗

4. 髓内钉的扩髓与非扩髓，目前尚无明确结论

5. IIIA、IIIB 型严重污染的骨折伴严重骨缺损时，推荐外固定治疗

6. 开放性骨折宜早期闭合创面

开放性骨折早期的处理原则方面，余斌教授指出对于所有类型的开放性骨折，均应进行：1、彻底清创；2、早期软

组织重建；3、早期预防使用抗生素；4 警惕骨筋膜室综合征。

对于 Gustilo I、II、IIIA 型开放性骨折一般可以一期内固定；Gustilo IIIB 型一般为 VAC/局部抗生素填充+外固定+择期更换内固定+延期软组织重建；Gustilo IIIC 型骨折应在IIIB 型处理基础上进行探查修复血管。

我们临床处理上一直在纠结固定方式的选择，余斌教授指出骨折固定方式的选择需考虑 2 个条件：是否进行了彻底清创；能否一期覆盖创面。若早期处理能够同时满足这 2 个条件，则可进行一期内固定；若满足 1 个条件，需临时外固定，择期更换内固定；若 2 个条件都不满足，则只能外固定处理。

骨折固定方式的选择

关于早期的外固定转为终末内固定的具体时间，目前尚存争议，但更换外固定的前提是：钉道无感染、软组织条件良好。早期处理时内固定材料的选择方面，争议主要集中在到底是钢板适宜还是髓内钉适宜，余斌教授指出需根据情况进行内固定的选择。另外需要注意的是，当合并肺损伤及 Gustilo IIIC 型开放性骨折时，由于修复血管后易出现缺血再灌注损伤，若同时肺损伤使得肺栓塞的发生风险大大增加，此时应慎用髓内钉。之后，余斌教授通过具体的病例向我们阐述开放性骨折早期处理原则的临床应用：