开放性骨折的早期处理原则(含多图)知识分享
开放性骨折的处理原则课件(1)
2001级七年制中西医结合骨伤科学
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３．蜂蜜换药法 ４．已烯雌酚换药法 ５．甲硝唑换药法 ６．胎盘、胎膜换药法 ７．胰岛素换药法 ８．极化液换药法 ９．庆大霉素药膜疗法 １０．慢性小腿溃疡的处理 １１．清得佳凝胶和水合纤维敷料 １２．碱怀成纤维细胞生长因子治疗慢性溃疡
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伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理 １．凡士林纱布换药法
１）常用的几种备用换药药物：７５％酒精， 优琐，迨金，高锰酸钾溶液，过氧化氢溶液， 呋喃西林溶液，卡那霉素溶液，雷佛奴尔 ２）方法 ２．高渗葡萄糖液换药 １）作用机制：消除水肿肉芽，并影响细菌体 内渗透压而抑制细菌生长 ２）方法
⑥关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者
⑦骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者
⑧全身情况差，不宜作较大手术者
⑨局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、 夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者
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教学目的
１．掌握开放性骨折的处理原则和开放性骨折的分类 ２．熟悉清创术的时限、术前准备及止血带的使用 ３．熟悉清创术时皮肤、皮下组织及脂肪、筋膜、肌肉、血管
神经、关节韧带及关节囊、骨折端各异物等的处理原则 ４．熟悉创口闭合的不同方法及适应症 ５．了解小腿软组织缺损的处理方法 ６．掌握开放性骨折的内、外固定方法及选择固定方法的原则 ７．掌握开放性骨折感染的治疗原则及治疗方法 ８．掌握伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理方法
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二．开放性骨折内固定的重要性
开放性骨折的固定：以不用内固定为妥； 如果必须加用内固定，应以简练为则，术后加 用外固定
开放性骨折的急救处理
开放性骨折的急救处理开放性骨折是指骨折发生后，骨骼断裂的部位与外界环境直接相连，导致骨骼露出体外，伴有明显的创面。
这种骨折属于严重创伤，需要紧急处理以避免进一步的感染和损伤。
以下是开放性骨折的急救处理的标准步骤：1. 确保安全：在进行任何急救处理之前，确保自己和受伤者的安全。
如果有其他危险因素存在，例如火灾、交通事故等，先确保自己和受伤者的安全，避免进一步的伤害。
2. 停止出血：开放性骨折常伴有大量出血，因此需要尽快止血。
可以采用直接压迫的方式，用干净的纱布或衣物直接压在创面上，持续施压至出血停止。
如果出血无法止住，应立即就医。
3. 防止感染：开放性骨折容易引起感染，因此需要尽快清洁伤口。
使用生理盐水或清洁的温开水冲洗伤口，以去除污物和细菌。
切勿使用酒精、碘酒等刺激性物质清洗伤口，以免加重伤口疼痛和损伤。
4. 固定骨折：在急救处理过程中，应尽量保持骨折部位的稳定，以减少进一步的损伤和疼痛。
可以使用夹板、纱布或其他固定材料将骨折部位固定，避免活动和摩擦。
固定时要注意不要过紧，以免影响血液循环。
5. 保持伤者舒适：在急救处理过程中，要尽量减轻伤者的疼痛和不适感。
可以给伤者服用止痛药，如布洛芬或对乙酰氨基酚，但要遵循医生的建议和剂量。
6. 就医治疗：开放性骨折是一种严重的创伤，需要及时就医进行进一步的治疗。
在急救处理完成后，应立即将伤者送往最近的医院急诊室，由专业医生进行进一步的检查和治疗。
7. 监测伤者状况：在急救处理过程中，要密切观察伤者的状况变化。
注意观察伤者的呼吸、脉搏、血压等生命体征，及时发现和处理可能的并发症。
总结：开放性骨折是一种严重的创伤，需要紧急处理以避免感染和进一步的损伤。
在急救处理过程中，要确保安全、止血、清洁伤口、固定骨折、保持伤者舒适、及时就医治疗，并密切观察伤者的状况变化。
以上是开放性骨折的急救处理的标准步骤，希望对您有所帮助。
如果需要更详细的信息或有其他问题，请及时与医生或急救人员联系。
胫腓骨开放性骨折的治疗原则ppt课件
Janzing HM, et al. Injury,2001,32:415-421.
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Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.
筋膜间隙综合征-治疗
保守治疗
1.松开石膏及绷带
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筋膜间隙综合征-治疗
单切口 -- 沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口
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筋膜间隙综合征-治疗
双切口
内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室
外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm
减压前室及外侧室
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筋膜间隙综合征
患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿 持续肿痛，术后10日来我院
--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤
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筋膜间隙综合征-诊断
疼痛 — 重要症状
早期出现 剧烈（杜冷丁无法止痛） 被动牵拉痛
感觉异常 高张力肿胀 张力性水泡 皮温减低 足背动脉脉搏动减弱
8
筋膜间隙综合征-诊断
间室压力测定（ICP）-- 最常用的辅助检查
最初， ICP ≥30mmHg时行筋膜切开
舒张压- ICP ≤30 mmHg时切开
McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小 于30mmHg 是筋膜间室综合征的指标
ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法
Whiteside法：操作繁琐，使用不便 电子测压法：价格昂贵，不易普及
McQueen MM,et al. JBJS(Br),1996,78:99-104.
减压不充分
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开放性骨折的治疗原则课件
清创时间：“6-h rule”
尽早清创是最基本原则 打破6小时束缚，更加关注全身状况 充分的准备，让有经验的高年资医生手术
以下情况应尽早清创： 伤口严重污染、筋膜间综合征 肢体缺血 创伤控制性手术
彻底清创：治疗成功的前提
有经验医师清创 先外后里，由浅入深 清创顺序：皮肤 皮下组织 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼 尽量避免，使用止血带 存在质疑时应二期、三期清创：不应盲目追求 任何情况下都应放置应流
Gustilo Ⅲ型：
? 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经、血管， 皮肤裂口大于 10cm ? 高能量损伤严重挤压 ? 骨折粉碎，包括多段骨折，合并骨缺损的骨折， 枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤
Gustilo ⅢA型：
尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣， 但有足够的软组织覆盖创面，或高能量外伤。
lower extremity trauma[J].J Bone Joint Surg Am
，
2010,92(1):7-15.
清创时间：“6-h rule”
Conclusions: The time from the injury to operative debridement is not a sig -nificant independent predictor of the risk of infection.
清创时间：“6-h rule”
Pollak AN , Jones AL, Castillo RC.etal. The
relationship hetween time to surgical debridement
and incidence of infection after open high-energy
开放性骨折的急救处理
开放性骨折的急救处理开放性骨折是指骨折断口与外界环境相通，骨折部位的骨头露出体外，常伴有软组织损伤，是一种严重的骨折类型。
在遇到开放性骨折的紧急情况时，正确的急救处理非常重要，可以有效地减轻疼痛、控制出血、防止感染，并为后续的治疗做好准备。
以下是开放性骨折的急救处理的标准步骤：1. 保护现场和自身安全在急救开始之前，确保现场安全，避免进一步的伤害。
佩戴手套和其他个人防护装备，以防止感染。
2. 停止出血开放性骨折常伴有明显的出血，应迅速采取措施停止出血。
可以使用直接压迫的方法，用干净的纱布或衣物直接压在骨折处，维持压力直到出血停止。
如压迫不止血，可以尝试提高患肢的高度，以减少血液流入骨折处。
3. 清洁伤口在处理开放性骨折时，伤口的清洁至关重要。
使用生理盐水或清洁的温开水轻轻冲洗伤口，以去除污垢和异物。
避免使用酒精或碘酒等刺激性物质清洁伤口，以免伤害组织。
4. 遮盖伤口清洁完伤口后，使用干净的纱布或无菌敷料覆盖伤口，以防止进一步的感染。
尽量不要直接接触伤口，避免引入细菌。
5. 固定骨折为了减轻疼痛和防止骨折进一步移位，可以暂时固定骨折部位。
可以使用夹板、木板、报纸等物品作为临时夹板，固定患肢。
夹板应延伸至关节以上和关节以下，以确保骨折处的稳定。
6. 控制疼痛开放性骨折常伴有剧烈的疼痛，可以给患者口服止痛药或使用冰袋冷敷来缓解疼痛。
但要注意，如果患者有严重的骨折或伴随其他严重伤害，应尽快送往医院进行进一步治疗。
7. 尽快就医开放性骨折需要专业医生进行进一步的处理和治疗。
在进行急救处理后，应尽快将伤者送往医院，以便进行骨折复位、清创缝合、抗感染治疗等进一步的处理。
请注意，以上步骤仅为一般情况下的急救处理，具体操作应根据实际情况灵活处理。
在急救过程中，应保持冷静并与伤者保持沟通，尽量减少其不必要的痛苦。
在任何情况下，如果不确定如何处理，应立即寻求医疗专业人员的帮助。
急救处理的目的是为了在送往医院之前尽量减轻伤者的痛苦和避免进一步的损伤。
外科学—骨科—开放性骨折的处理原则和要点
开放性骨折的处理原则及要点1、开放性骨折具有以下三个特点：①骨折处的皮肤黏膜破裂：骨折断端与外界相通，骨折的断端或者伤口容易受污染，甚至感染。
②皮肤皮下组织和肌肉等软组织损伤：容易出现缺血、坏死。
缺血坏死以后也容易造成感染。
大面积的缺血坏死会导致软组织的缺损，导致骨折，没有软组织覆盖。
③是开放性骨折可以合并神经、血管等重要组织结构的损伤。
由于以上开放性骨折的特点使得在处理开放性骨折的时候，要与一般的闭合性骨折在方法和策略上有很多的不同。
开放性骨折的分度—根据软组织损伤的严重程度：Ⅰ度：指骨折断端，自内向外刺破，软组织损伤比较轻。
Ⅱ度：皮肤破裂或者是压碎，皮下软组织还有肌肉组织是中度的损伤。
Ⅲ度：广泛的皮肤、皮下组织及肌肉的损伤，通常合并神经、血管的损伤。
2、开放性骨折进行手术治疗之前，通常要进行术前的检查与准备。
①详细了解病史，特别是创伤的经过等许多情况，比如受伤的环境：受伤的环境是不是一个污染的环境，如果是污染的环境，伤口遭受了污染以后需要清创，需要更加彻底，同时需要预防感染的发生②检查全身的情况，特别是严重骨折和多发骨折，是不是合并有休克，还有其他重要脏器的损伤，比如肝脾损伤，在闭合性骨折的时候，也是需要特别注意的。
③检查确定一下有没有神经、血管、肌腱的损伤。
④手术之前要先观察伤口，要估计伤口的深度、软组织损伤的情况（软组织损伤是Ⅰ度、Ⅱ度还是Ⅲ度）、污染的情况（决定能不能一期闭合伤口，需不需术前术后长时间的用抗生素）、⑤进行影像学的检查，确定骨折发生的部位、骨折的类型、移位的情况。
3、进行清创的时间选择：原则是清伤越早，感染的机会就越少，治疗的效果也会越好啊，通常6~8小时内是清创最佳时间，在6~8小时之内污染的细菌只存留在组织的表面，还没有侵入组织的深层次，生长繁殖没有释放毒素，没有发生感染，6~8小时之内，如果清创治疗效果是比较好的。
超过了8小时，通常感染的机会就会增加，如果超过了24小时，在原则上清创以后，而且清创是有限清创，清创以后通常不闭合伤口。
开放性骨折的处理原则
开放性骨折的处理原则
开放性骨折即骨折部位皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通。
开放性骨折的最大危险是由创口被感染，打来那个细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致感染。
严重者可导致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。
开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度：
第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织损伤轻微。
第二度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中度
损伤
第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤，常合并血管神
经的损伤。
开放性骨折的处理原则是及时正确的处理窗口，尽可能地防止感染，力争将开放型骨折转化为闭合性骨折。
骨折清创时间：原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。
侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。
在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。
争取在潜伏期内、感染发生之前施行清创术，多可一期愈合。
一般在6～8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折大多数可一期愈合;12～24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。
若已有严重炎症，则不应做清创术。
超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。
少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。
开放性骨折清创完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。
应使用抗生素预防感染，并应用泼水给你缝抗毒素。
开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点
开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点开放性骨折的定义：骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。
肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
制定治疗方案时，必须考虑患者的病情、受伤机制及骨折类型。
骨折断端周围的软组织条件在制定治疗方案中至关重要，往往影响最初的治疗。
每种类型骨折的治疗方法可能完全不同，如使用外固定支架固定后延迟闭合伤口，或者清创、灌注冲洗、内固定，一期关闭伤口，这些都需要医生对伤情作出准确判断。
分型系统临床上任何一种骨折分型系统旨在将骨折与治疗方法联系起来。
外科医生在治疗开放性骨折过程中应熟悉2种分型系统：Gustilo-Anderson分型和损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）。
一、Gustilo-Anderson分型Gustilo-Anderson分型系统是目前最常用的开放性骨折的分型方式，普遍应用于开放性骨折的初期评估。
该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。
开放性骨折治疗的Gustilo原则：•所有开放性骨折都是急诊手术的适应证•对患者的其他致命性创伤进行评估•合理足量应用抗生素•进行清创和灌注冲洗•固定骨折•考虑创伤修复•早期进行松质骨植骨•早期康复治疗二、MESS评分根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压和休克持续时间及年龄4个方面提出MESS评分系统。
•该评分指出分数＜7分者能够保肢，分数≥7分者则需截肢。
•在GustiloⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中，可应用MESS评分系统指导截肢或保肢治疗。
•该评分系统简便可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。
•缺点是并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS评分判断截肢或保肢的敏感度明显下降。
开放性骨折早期处理
开放性骨折早期处理早期治疗的正确与否对后期的康复有极为密切的关系。
这类损伤若早期处理不当，会给日后的治疗带来很多困难，甚而会造成肢体严重残废。
因此必须重视和掌握开放性骨折的处理方法，以免造成更严重的伤害。
1、止血如有伤口出血，应迅速判明出血性质，选择有效的暂时止血方法。
较常用的为加压包扎。
一般开放伤口可用无菌棉垫或干洁的布单局部加压包扎，即可止血，又可防止伤口再被污染。
如有大血管活动性出血时，可用止血带止血。
但必须严格按照要求正确使用，不然将给伤员带来危害。
上止血带时一定要记录时间，一般不可持续至1h以上，过1h者应每0.5～1h松解1-2min，同时在伤口加压止血，以免肢体坏死。
止血带松紧要适中，不然静脉血被止住了，而动脉血却未止住，不但起不到止血作用反而增加出血。
2、临时固定为减小伤员痛苦、防止骨折断端活动增加周围软组织、血管、神经损伤以及诱发休克的发生，患肢需给予有效的临时固定。
一般可使用夹板等固定。
固定范围应超过骨折部位上、下各一关节。
原则上骨折未经固定不应随意搬动伤员或移动伤肢，如必须搬动而当时又确无适当的外固定物，应利用躯干或对侧肢体固定。
3、包扎伤口伤口用无菌敷料包扎。
如现场无法获得无菌敷料，亦可用干洁的布单包扎。
如骨断端外露，应在其原位用无菌敷料包扎，不应立即将其复位，以免被污染的骨端再污染深部组织，待清创后再将骨折端还纳。
急救处理时，伤口内不要涂放任何药膏或药粉，以免给观察伤口和清创带来困难，不应在清创前缝合伤口，以免增加感染的机会。
四肢的开放性骨折，以小腿和足部的发生率最高。
由于小腿和足部位于身体最下方，接近地面，若为开放性损伤，极易沾污，发生感染。
严重者可发生皮肤坏死、骨外露、骨髓炎等合并症，结果骨折不愈合或迟缓愈合。
有些伤口流脓，迁延日久，难以愈合。
因此，对这种常见的严重损伤，应得到充分重视。
使小腿和足部发生开放性骨折、脱位的原因，亦如闭合性骨折、脱位一样，可以区分为直接和间接暴力损伤。
开放性骨折的急救处理
开放性骨折的急救处理
开放性骨折是指骨折部位与外界环境相通，骨折的骨端突破皮肤而形成的一种骨折类型。
这种骨折通常伴有明显的疼痛、出血和感染风险。
在急救处理开放性骨折时，以下步骤是非常重要的：
1. 保持安全：在处理开放性骨折之前，确保自己和伤者的安全。
如果有可能，将伤者转移到安全的地方，远离任何危（wei）险的环境。
2. 制止出血：开放性骨折通常伴有着大量的出血。
使用干净的纱布或者无菌纱布直接压迫伤口，以控制出血。
如果纱布变湿，不要撤换，而是在上面再盖一层纱布，并继续施加压力。
3. 避免感染：由于开放性骨折存在感染的风险，需要采取措施来减少感染的可能性。
在处理伤者之前，务必洗手并戴上一次性手套。
如果可能，用干净的无菌纱布或者干净的布覆盖伤口，以减少细菌感染的风险。
4. 固定骨折：在急救处理开放性骨折时，固定骨折是非常重要的。
可以使用简单的方法来固定骨折，如用绷带或者布条固定骨折部位。
注意不要过紧，以免影响血液循环。
5. 保持伤者舒适：在处理骨折时，要尽量保持伤者的舒适。
可以给伤者提供止痛药物，如布洛芬或者对乙酰氨基酚，以减轻疼痛。
6. 寻求医疗匡助：开放性骨折是一种严重的伤势，需要及时的医疗干预。
在急救处理完毕后，即将拨打急救电话或者将伤者送往医院，以便接受进一步的治疗。
需要注意的是，以上提到的步骤仅为普通情况下的急救处理方法。
在实际操作中，应根据具体情况和现场条件进行灵便处理。
此外，为了提高急救处理的效果和安全性，建议参加相关急救培训，以获得更专业的知识和技能。
开放性骨折的治疗原则及手术处理
开放性骨折的治疗原则及手术处理开放性骨折是指暴力作用于人体发生骨折的同时合并周围软组织和皮肤或粘膜的严重损伤，骨折端与外界环境相通。
近十年来对软组织损伤的认识，已强调软组织损伤的重要性，将其看作是“软组织损伤合并了骨折”。
01开放性骨折的特点1、伤口的污染和感染。
2、高能量致伤多，组织损伤重。
对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点就在于软组织的修复与功能重建上。
3、治疗要求高。
02开放性骨折的分类目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折分类方法，还有Hannover骨折评分系统，AO/ASIF分类等，还有OTA分类。
1、Ⅰ型低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。
2、Ⅱ型外力较大，伤口通常是外向内造成。
常发生肌肉组织坏死。
3、Ⅲ型高能量损伤，伤口自外向内。
据统计200余例开放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。
03开放性骨折治疗原则1、治疗原则：抢救生命、保持肢体、预防感染、组织重建、功能恢复。
2、治疗策略：对严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤急救、一期手术、二期手术、功能康复。
其中早期强调：•反复彻底清创。
•使用内外固定保持骨折端稳定。
•采用有效方法闭合伤口，消灭创面。
•短期合理应用光谱抗生素。
对开放性骨折一期处理，注意以下要点：1、视所有开放性骨折为急诊。
2、进行全身彻底检查以发现、处理有危及生命的损伤。
3、在急诊室开始应用光谱抗生素，一般连续用2~3天。
4、立即清创，充分冲洗。
对Ⅱ型Ⅲ型开放性骨折应在24~72小时内反复冲洗。
5、稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、牵引等）。
6、伤口开放5~7天（延期软组织修复、皮瓣移植或转移）。
7、早期行自体骨移植。
8、伤肢康复锻炼。
04抢救生命与开放性骨折急救重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿骨折、威胁生命的损伤，抗休克。
对开放性骨折的评价，除了控制活动性出血外，可边抢救边明确。
第八节开放性骨折的处理
( 4 ）皮瓣移植：伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染。应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖，如局部转移皮瓣，带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。
( 1 ）清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2 一3 次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，用生理盐水冲洗。然后可用。．1 ％活力碘（聚毗咯酮碘）冲洗创口或用纱布浸湿6 . 1 ％活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。
3 ．通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腔和血管损伤。
4 ．观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。
5 ．拍摄患肢正、侧位X 线片，了解骨折类型和移位。
（三）清创的时间原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面，仅为污染，以后才繁殖并侵入组织内部发生感染，、这段时间称为潜伏期。因此，应争取在潜伏期内，感染发生之前进行清创。一般认为在伤后6 一8 小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。若受伤时气温较低，如在冬天，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻，其清创时间可适当延长。少数病例在伤后12 一24 小时，甚至个别病例超过24 小时还可进行清创。但绝不可有意拖延清创时间，以免增加感染的机会，造成不良后果。
（一）开放性骨折的分类开放性骨折根据软组织
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开放性骨折的早期处理原则(含多图)
开放性骨折的早期处理原则（含多图）
随着国家经济的飞速发展，生产生活中开放性骨折发生率日趋上升，但在其处理上目前仍存在许多问题。
开放性骨折日趋严重、复杂开放性骨折日趋严重、复杂，通常是非常严重的骨与软组织损伤，其早期处理决定预后。
近年来，南方医院创伤骨科针对开放性骨折的早期处理进行经验总结，余斌教授受邀于 2017CAOS 创伤大师讲堂对「开放性骨折的早期处理原则」进行深度讲解。
余斌教授首先从两个开放性骨折处理的病例讲起：
病例 1：7 岁，女，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于当地医院急诊行清创、血管吻合及骨折内固定。
三天后发现远端血运差，急诊切开减压后转入南方医院创伤骨科。
患者当地医院处理术前及术后 X 线片患者转入南方医院时大体照片
转入南方医院后急诊探查发现：组织广泛坏死，血管栓塞，钢板外露。
最终结局是左小腿截肢。
转入南方医院后行急诊探查
由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢
对于这样的一个病例，我们是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的处理上，能够在神经血管修复后进行外固定架固定而非钢板螺钉内固定，可能结局就不是这
个样子。
即使不进行内外固定，神经血管修复后单纯的石膏支具固定二期手术也可能会是个好的结局。
所以说早期的正确、规范处理非常重要。
病例 2：38 岁，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折（ⅢA 型），于外院急诊行清创及钢板内固定，5 天后左小腿缺血坏死。
转南方医院院急诊手术探查，广泛的软组织坏死及动静脉栓塞与第一个病例的小女孩一样，由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢。
通过两个令人心痛的病例，余斌教授指出开放性骨折的早期处理一定要引起骨科医生的重视：国内现状是开放性骨折多在急诊处理，而急诊骨科医生多为低年资住院总、研究生、进修生甚至本科实习生进行早期的处理；而在欧美，这样的开放性损伤一定要有高年资医生进行。
南方医院创伤骨科回顾大量文献及临床病例总结出开放性损伤在早期处理的陷阱及教训：
1、全程关注骨筋膜室综合征，正确把握切开减压时机
2、充分考虑软组织损伤情况
3、重视分期治疗原则
4、早期治疗决定预后
骨筋膜室综合征的诊断及治疗
关于骨筋膜室综合征既往的「5P 征」（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）诊断原则，余斌教授指出其并不可靠，5P 征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。
出现
症状时未必发生筋膜间隙综合征，筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤。
余斌教授认为开放性损伤早期出现（1）剧烈疼痛，常规镇痛手段无法缓解，此为骨筋膜室综合征的重要症状，同时出现被动牵拉痛；（2）结合局部感觉异常；（3）高张力肿胀，张力性水泡；（4）皮温减低，足背动脉脉搏动减弱，此时基本可确诊为骨筋膜室综合征。
间室压力测定（ICP）是最常用的筋膜间隙综合征诊断的辅助检查，ICP 测量主要包括经典的 Whiteside 法及电子测压法（Whiteside 法：操作繁琐，使用不便；电子测压法：价格昂贵，不易普及）。
最初，当 ICP ≥ 30 mmHg 时行筋膜切开。
目前研究指出 ICP 并不能作为筋膜切开的「金标准」，也有学者指出通过梯度压判断较为合理，梯度压 = 舒张压- ICP ≤ 30 mmHg 时应进行切开。
余斌教授指出，当临床症状明显时，可不必常规行 ICP 检查，他认为：（1）症状不明显但怀疑可能发生时，ICP 作为重要参考指标；（2）对于意识障碍或不能配合查体的患者应行 ICP 检查；（3）持续 ICP 监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多，诊断应以症状及医生的临床判断为主。
南方医院的经验是：警惕及早期正确切开是成功防治筋膜间室综合征的两大要点。
对于其治疗，主要分为保守与手术治疗，其中保守治疗主要为 1. 松开石膏及绷带；2. 消肿脱水药物的使用；3. 抬高患肢。
余斌教授指出筋膜切开减压是治疗骨筋膜室综合征最彻底有效的方法：其切开时机应在 8 小时内，切开指针应放宽，并采取激进的态度；一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压；切口应足够长（上至膝下至踝）；禁忌局部切开及皮下腱膜切断；南方医院推荐采用双切口（已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口；腓骨切除因损伤较大，一般不采用）。
骨筋膜室综合征的治疗
单切口骨筋膜室切开双切口骨筋膜室切开
开放性骨折治疗指南更新
2015 年 JBJS 杂志发布开放性骨折治疗指南更新，余斌教授对其进行解读：
1. 伤后＞6 小时清创，不一定增加术后感染率
2. 开放性骨折 3 小时内应及时使用抗生素
3. 开放性胫骨骨折推荐使用髓内钉治疗
4. 髓内钉的扩髓与非扩髓，目前尚无明确结论
5. IIIA、IIIB 型严重污染的骨折伴严重骨缺损时，推荐外固定治疗
6. 开放性骨折宜早期闭合创面
开放性骨折早期的处理原则方面，余斌教授指出对于所有类型的开放性骨折，均应进行：1、彻底清创；2、早期软
组织重建；3、早期预防使用抗生素；4 警惕骨筋膜室综合征。
对于 Gustilo I、II、IIIA 型开放性骨折一般可以一期内固定；Gustilo IIIB 型一般为 VAC/局部抗生素填充+外固定+择期更换内固定+延期软组织重建；Gustilo IIIC 型骨折应在IIIB 型处理基础上进行探查修复血管。
我们临床处理上一直在纠结固定方式的选择，余斌教授指出骨折固定方式的选择需考虑 2 个条件：是否进行了彻底清创；能否一期覆盖创面。
若早期处理能够同时满足这 2 个条件，则可进行一期内固定；若满足 1 个条件，需临时外固定，择期更换内固定；若 2 个条件都不满足，则只能外固定处理。
骨折固定方式的选择
关于早期的外固定转为终末内固定的具体时间，目前尚存争议，但更换外固定的前提是：钉道无感染、软组织条件良好。
早期处理时内固定材料的选择方面，争议主要集中在到底是钢板适宜还是髓内钉适宜，余斌教授指出需根据情况进行内固定的选择。
另外需要注意的是，当合并肺损伤及 Gustilo IIIC 型开放性骨折时，由于修复血管后易出现缺血再灌注损伤，若同时肺损伤使得肺栓塞的发生风险大大增加，此时应慎用髓内钉。
之后，余斌教授通过具体的病例向我们阐述开放性骨折早期处理原则的临床应用：
1、没有把握彻底清创的情况下，一期外固定架，二期更换内固定。
病例 1：李 xx，男，26 岁，车祸致右胫骨开放骨折 3 小时该患者送至南方医院后，首先进行临时清创，简单外固定架固定。
5 天后，患者情况稳定，对其进行了外固定架更换内固定治疗。
术后 5 个月复查，患者恢复良好，钢板螺钉固定牢靠。
2、对于多发伤患者，应有损伤控制的概念
病例 2：由德国 AO Trauma 主席 Michael Nerlich 教授提供，Andrea，男，18 岁，外伤致双下肢骨折，GCS 评分15。
Nerlich 教授首先对其进行急诊清创，右侧外固定架，左侧行髓内钉固定。
Nerlich 教授双侧不同的处理方式是考虑到双侧若同时进行髓内钉处理时，由于双侧同时扩髓将极大增加肺栓塞风险。
3 天后，患者情况稳定，将右侧的外固定架更换为髓内钉。
术后 6 周随访，患者恢复情况良好，且无痛完全负重。
3、对于已缝合的伤口，如有疑问，需及时、甚至反复清创患者，男，右胫腓骨开放性骨折 (胫骨大段骨缺损伴神经血管肌腱损伤)，急诊行清创+外架外固定+VSD 术，术后 5 天再次清创、抗生素骨粉填充、植皮。
怀疑存在坏死组织，第 3 次清创。
患者胫后神经血管缺如，清创后将胫后神经断端缝于胫骨近端，稳定之后更换
环形外固定架。
依然怀疑存在坏死组织、感染，第 4 次清创：4 次清创术后，患者情况稳定：
患者不同时期的 X 线检查：这例患者在处理过程中，早期将胫后神经缝至胫骨近端，随着骨搬运的进行，余斌教授发现其血管神经也在拉长，术中电刺激发现胫后神经存在诱发电位，是有功能的；胫后血管也已灌注再通。
过去认为胫后神经功能丧失，足底感觉障碍是小腿截肢金标准，此例病人通过骨搬运技术解决了神经修复及延长的问题，从而避免了截肢且恢复了较好的功能。
4、对于严重损伤病人，注意损伤控制，为二期手术创造条件
病例 4：患者，男，车祸致左侧开放性浮膝损伤，伴随非常严重的软组织损伤。
开放性骨折无血供的游离骨块，余斌教授建议全部清除。
英国学者的研究也发现，若为恢复肢体长度保留这些游离骨块，将导致 38% 的患者术后感染。
送至南方医院后行彻底清创+跨关节临时外固定架固定，并预留二次手术部位。
四周后，患者情况稳定，更换为终末外固定架，胫骨平台环形外固定架复位，股骨髁上骨缺损单边架骨搬运。
5、对可能无法行内固定治疗的患者，可一期使用可负重外固定架
病例 5：患者，男，机器绞伤致右下肢开放性骨折（ⅢC 型）
这是个多年前的病例，并不病例 4 的病例将游离骨块清除，而是清洗后原位放回，该患者的处理流程如下：由于原位放回了游离骨块，结果悲剧的事情发生了：之后，对该患者再次进行清创，去除游离骨块及周围上下波及的感染骨块全部清除。
之前的心疼变为了现如今的更大的骨缺损，因小失大。
最后针对骨缺损进行骨搬运的治疗。
最后，余斌教授对开放性骨折的早期处理进行总结：
1、开放性骨折早期正确的处理决定预后
2、全程警惕骨筋膜室综合征
3、彻底清创是治疗成功的关键（必要时反复清创）
4、重视损伤控制，采取分期治疗
5、一期内固定需同时满足：清创彻底、一期覆盖创面
余斌教授南方医院创伤骨科整理：赵行琪。