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(完整word版)通用病历模板
住院病历姓名＆*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：＆*＆籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄:74岁工作单位:无婚姻：丧偶入院日期:2006.11。
24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11。
24 08：40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度:可靠过敏史:未发现记录日期：2006。
11。
24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前,头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科.发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治.否认“冠心病”病史.否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16———-54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史：已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史：父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页病历记录单姓名＆*& 科别内科床号 37 住院号 35356体格检查T：36。
3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常,营养中等，对答切题，查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛;鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血,扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大,未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
《常用门诊病历》word版参考模板
常用门诊病历书写范例咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
病历资料官方模版
病历资料官方模版
姓名，XXX。
性别，男。
年龄，45岁。
住院号，XXX。
入院日期，XXX。
主诉，胸痛、气促。
现病史，患者于XX年XX月XX日开始出现胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无发热。
症状逐渐加重，于XX年XX月XX日入院就诊。
入院时查体，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压
130/80mmHg。
心肺听诊，心音有力，无明显杂音，肺部可闻及双肺底湿啰音。
查
体提示，心脏功能正常，肺部有湿啰音。
既往史，患者有高血压病史10年，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等
疾病史。
个人史，不饮酒、不吸烟，饮食习惯正常，否认过敏史。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
辅助检查，血常规、心电图、胸部X线片、CT等检查结果待查。
初步诊断，急性心肌梗死、肺部感染。
治疗方案，立即给予抗凝、抗栓、抗缺血、降压、镇痛、抗感染等治疗。
观察指标，心电图动态监测、生命体征监测、肝肾功能监测、血气分析监测等。
随访计划，根据病情变化，制定随访计划。
出院指导，出院后继续规律服药，定期复查，避免劳累、情绪激动，保持心情
舒畅，避免受凉、保暖等。
以上为患者的病历资料官方模版，医生将根据病情变化和辅助检查结果进行进
一步的诊断和治疗。
希望患者能够配合医生的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。
经典病历模板.doc
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm。
（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
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姓名 张三科别 肾内科 床号 520 住院号 170181 姓 名：张三 工 作 单 位： 光明中学 性 别：女 职业/工种 退休教师 年 龄：58岁 户口/居住地址： 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯：上海 供史者(可靠性): 患者本人（可靠） 婚 姻： 未婚 入 院 时 间： 2009年6月1日 10:00出生地： 上海黄浦区 病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名： 日期：主 诉： 反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。
现病 史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。
出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。
（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L 。
为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。
（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。
既往 史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。
个人 史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。
最新整理电子病历模板word版本
姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
(完整word版)大病历模板
大病历模板
一、基本信息
患者姓名：______________
性别：______________
年龄：______________
身高：______________
体重：______________
就诊时间：______________
二、主诉
三、现病史
详细记录患者的既往病史、手术史、传染病史、预防接种史等。
四、体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大情况等。
五、实验室检查
记录患者的血液检查、尿液检查、粪便检查、生化检查、免疫学检查、细胞学检查等结果。
六、影像学检查
记录患者的X光片、B超、CT、MRI等检查结果。
七、诊断
根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。
八、治疗方案
根据诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
九、护理记录
记录患者的生命体征、饮食情况、治疗反应、护理措施等。
十、随访计划
根据患者病情和治疗方案，提出相应的随访计划。
十一、医生签名
医生签名并注明签名日期。
注：本模板仅供参考，实际病历应根据具体情况进行调整和完善。
患者病历(打印版)
患者病历(打印版)
基本信息
- 姓名：(姓名)
- 性别：(性别)
- 年龄：(年龄)
- 职业：(职业)
- 出生日期：(出生日期)
- 联系(联系电话)
- 家庭住址：(家庭住址)
主诉
(患者的主要症状或疾病描述)
现病史
(患者当前的病情状况，包括症状开始时间、发展情况等)
既往史
- 既往病史：(患者曾经患过的疾病或手术情况)
- 家族史：(家族中是否有类似疾病的情况)
体格检查
- 一般情况：(患者整体外貌和精神状态的描述)
- 体温：(患者当前体温)
- 血压：(患者当前血压)
- 心率：(患者当前心率)
- 呼吸：(患者当前呼吸状态)
- 体重：(患者当前体重)
- 身高：(患者当前身高)
- 其他体格检查结果：(如有其他相关检查结果，请列出)
辅助检查
- 化验结果：(相关化验结果，如血液、尿液等检查)
- 影像学检查：(如CT、MRI等影像学检查结果)
- 其他辅助检查结果：(如有其他相关检查结果，请列出)
初步诊断
(根据患者病史、体格检查、辅助检查等综合判断的初步诊断) 治疗计划
(根据初步诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等)
随访计划
(对患者的随访安排和注意事项进行说明)
注意事项
(患者需要注意的饮食、生活习惯、避免接触的物质或情况等)。
通用病历模板
通用病例模板主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
行经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
体格检查T：P：R：BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
大病历模板(word)
住院病历姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP： mmHg 体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏
视诊：
触诊：
叩诊：
左锁骨中线距前正中线的距离为 cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高： cm 体重： kg B M I：
腰围： cm 臀围： cm 腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。
可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。
还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。
大病历之完美模板A4纸版绝对原创
姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8 肋间
肩胛下角线第10 肋间；肺下界移动度6~8cm。
听诊双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦
心脏：
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm ，搏动范围直径约
2.0~2.5cm。
摩擦音
挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为00 次/ 分。
周围血管：未发现周围血管征。
/ 无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。
腹部：
视诊腹壁平坦，两侧对称，水肿，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
/ 有陈旧性手术疤痕。
听诊肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。
叩诊肝上界在右锁骨中线第5 肋间，上下径为9~11cm，无叩击痛；脾区及双肾区无叩击痛，肝脾及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴/ 阳性。
触诊腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及。
/ 肝下缘在右锁骨中线肋缘下
0 cm （1cm 以内），剑突下0cm（3cm 以内）处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。
脾及第3页
姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：。
通用病历模板(2020年整理).pdf
流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
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学海无涯
*** 区 医 院 病历记录单
姓名 &*&
科别 内科
床号 37
住院号 35356
体 格检查
T：36.3℃
P：84 次/分
R：21 次/分
BP: 155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未
见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、
18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音 3 次/分；
双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院
辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传 导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明
确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。
电子病历范本
住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。
医院病历模板.pdf
触诊 心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊 胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
Ⅱ
0
2.5
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.0
Ⅴ
8.0
注：锁骨中线与前正中线之间距离为 8.5cm。
听诊 心率 80 次/分，心律规整， A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无
学海无涯
入院记录
姓 名：
籍
贯：
性 别：
单
位：
年 龄：
入院日期：
婚 否：
记录日期：
民 族：
病史叙述者：
职 业：
可靠程度：
住址及联系电话：
主 诉：
现病史：
既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血， 无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗 汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、 便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿， 无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
肝、脾和肾肋下未触及。
叩诊 无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，双侧肾
区无叩击痛。
听诊 肠鸣音 2－3 次/分，无血管杂音。
肛门与直肠 未查。
外生殖器 未查。
脊柱 弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
病历模板彩印
病历模板彩印住院病历姓名：×× 性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：××××入院时间：×××× 病史陈述者：患者本人记录时间：×××× 可靠程度：可靠病史主诉:15年慢性咳嗽，双下肢水肿半年，加重1周。
现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。
有活动后气急10余年。
曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，每次均经抗感染治疗而愈。
近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。
1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。
今天在本院门诊检查，血象：白细胞：8.9×109/L，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01；胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大；心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。
为进一步诊治，门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病”收住入院。
既往史：否认外伤史。
35年前有阑尾切除术史。
系统回顾呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史（如上所述）。
40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。
无咯血史或哮喘史。
循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。
否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。
消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。
否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。
有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。
泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年；无血尿、蛋白尿；无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。
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上海徐浦中医医院病史记录姓名张三姓名：性别：年龄：籍贯：婚姻：科别张三女 58岁上海未婚肾内科床号 520 住院号工作单位：职业/工种光明中学退休教师户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家116号供史者(可靠性): 患者本人（可靠）入院时间： 2009年6月1日 10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名：日期：主诉：反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。
现病史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。
出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。
（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L。
为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。
（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。
既往史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。
个人史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。
3-5月经史：12281999-5，绝经后无异常阴道出血史。
-31婚育史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。
家族史：（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康，（家族遗传病情况）无家族性、遗传性疾病史。
体格检查上海徐浦中医医院病史记录姓名张三T 37.2 ℃科别肾内科床号 520 住院号 P 90次/分 R20 /分 BP160/60 mmHg一般情况：发育正常，营养一般，贫血貌，颜面浮肿，神志清楚，精神可，自主体位，检体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅：无畸形，头皮完整无破溃，头发分布均匀。
眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，双侧瞳孔0.3cm，等大，对光反射（+）；耳：耳廓正常无畸形，乳突处无压痛，外耳道无异常分泌物；鼻：鼻外形正常，鼻中隔居中，鼻腔内无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；口腔：口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈部：颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-），气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音。
胸部：肺脏：望诊：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称；触诊：两侧觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；叩诊：两肺叩诊清音；听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：望诊：心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动不明显，未见异常搏动点；触诊：各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感；叩诊：心浊音界未见扩大；听诊：心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：望诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露；触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及；叩诊：叩诊鼓音，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音6次/分。
外生殖器及肛门：未检。
脊柱四肢：脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢活动自如。
神经系统：四肢肌力5级，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查贫血貌，面部浮肿，四肢可见凹陷性浮肿。
辅助检查肾功能（2009-6-2，杨思医院）：肌酐696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸389umol/L。
上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号 520 住院号 B超（2009-6-2，杨思医院）：左肾略缩小。
胸部X线检查（2009-5-30，杨思医院，200013）：提示支气管肺炎。
补充诊断1、胆囊结石签名：日期：初步诊断：慢性肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压签名：日期：2009-6-1 10:15 首次病程录一、病例特点1、患者，性别，*岁。
2222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
2、因……入院，伴随症状，重要既往史。
22222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222。
3、体检： (22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222)222222222222222222222222222222222222。
4、辅助检查： (2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222)222222222222222222222222222222222222222。
二、诊断及依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222。
2、肾性高血压：……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222。
三、鉴别诊断1、急性肾功能衰竭：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222。
2、糖尿病肾病：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222。
上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号 520 住院号四、诊疗计划（可分行书写）1、饮食：2、2、检查：3、3、用药：4、4、注意事项：医师签名：2011-8-17 10:15一、当日查房时患者的情况：患者入院后诉……，无……无……。
查体：……。
二、补充的病史及体征：王主治查房时补充病史……，补充体征……。
三、诊断及诊断依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 22。
2、肾性高血压：……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 22。
四、鉴别诊断分析1、急性肾功能衰竭：……2、糖尿病肾病：……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 22。
五、诊疗计划1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号 520 住院号医师签名：日期：2011-8-17 10:15 ***一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。
查体：……。
二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。
三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
4、预后评估：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
5、新进展：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号 520 住院号 1、注意……2、注意……3、注意……医师签名：日期： 2009-6-3 10:15 ***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。
查体：……。
检查结果……。
二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。
医师签名：日期：2009-6-3 10:15 ***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。
查体：……。
检查结果……。
二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。
医师签名：日期： 2009-6-5 16：00抢救记录抢救者：***副主任医师，***主治医师，***医师，***护师，***护士上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号 520 住院号抢救过程：患者于上午10时许，在输注青霉素液体约10分钟后，出现畏寒、全身发抖，并出现胸腹部皮疹，老年输液反应，伴有青霉素过程反应，立即停止输液，予地塞米松和葡萄糖酸钙静注，约15分钟后，症状消失，测体温38.2 ℃。