社区残疾人康复需求调查问卷

社区残疾人康复需求调查问卷

社区残疾人康复需求调查问卷

您好：

我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。

对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。

社区综合服务中心

说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在中填写。

若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。

01 您的出生年月

02 文化程度：

1、不识字

2、识字

3、小学

4、初中

5、高中、中专

6、大专

7、大学及以上

03 婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身

04 您的经济收入情况（单位：元/月）

1、200以下

2、200—500

3、500—1000

4、1000—2000

5、2000以上

05 您的经济来源（多选）

1、退休金

2、社会养老保险

3、子女赡养费用

4、他人捐助

5、自己劳动收入

06 您的居住情况：

1、独居

2、和家人一同居住

3、和保姆一同居住

07 您的残疾等级：

1、一级

2、二级

3、三级

4、四级

- 1 -

08您的残疾类别：

6、视力

7、偏瘫 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力

09 您的生活自理程度

1、完全能够自理

2、部分需要他人的帮助

3、完全依赖他人的帮助

09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？

1、需要

2、不需要

3、无所谓

10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？

1练、上肢运动能力训练 4、社交能力训练 2 、5、认知能力训练下肢运动能力训练63、感知能力训练、生活自理能力训

7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩

11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？

1、非常愿意

2、愿意

3、不愿意（填写12）

4、无所谓

12 您不愿到康复中心接受康复训练的原因是

1、行动不便，凭自己很难去到

2、觉得没有用处

3、自己能够进行康复训练

非常感谢您的配合！

- 2 -