北京版出生医学证明_首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发流程
![《出生医学证明》首次签发流程](https://img.taocdn.com/s3/m/fe38751c86c24028915f804d2b160b4e767f81b5.png)
《出生医学证明》首次签发流程
首次签发是指签发机构第一次为新生儿出具《出生医学证明》。
一、产房负责本院产妇“**市《出生医学证明》首次签发登记表”的发放、指导填写、回收,并对当事人提交的申请材料进行审核,材料齐全,真实有效,且当事人填写的《出生医学证明》首次签发登记表相关信息与产妇分娩病历相关信息一致的,由审核复核人签名,将审核合格的“**市《出生医学证明》首次签发登记表”定期交信息科打印。
二、信息科负责本院新生儿《出生医学证明》打证工作。
根据《出生医学证明》首次签发登记表内容,按《出生医学证明》首次签发要求规范出具《出生医学证明》。
《出生医学证明》按出生证编号先后顺序使用,由打印机打印,做到项目齐全,内容准确,字迹清楚,严禁涂改。
三、信息科将打印好的《出生医学证明》,交院办公室盖章。
四、产科按规定发放《出生医学证明》,并做好签收登记。
五、各环节必须当面清点出生证数目并双方当事人签名确认记录。
不得重复或交叉签发《出生医学证明》,确保一个新生儿只有一份有效的《出生医学证明》。
六、首次签发流程:产房发放、回收、审核“**市《出生医学证明》首次签发登记表”→信息科打证→院办公室盖出生医学证明专用章→产科发放。
2021《出生医学证明》首次签发登记表及登记本
![2021《出生医学证明》首次签发登记表及登记本](https://img.taocdn.com/s3/m/8eb7a06ffd0a79563d1e724d.png)
附件6《出生医学证明》首次签发登记表注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根。
新生儿父母有效身份证件复印件等材料附后。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清楚。
若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
首次签发要求《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成,所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。
签发机构审验申请人提交的相关材料后,按照《出生医学证明》首次签发登记表内容签发, 不得涂改,并做好签发登记。
一、新生儿信息1.新生儿姓氏原则上随父姓或随母姓。
有正当理由的,可以依据全国人大关于对民法通则第九十九条第一款、婚姻法第二十二条的立法解释,在父姓和母姓之外选取姓氏,应当提交符合立法解释规定情形的相应凭证。
2.新生儿名字(除姓氏外)原则上应使用国务院最新公布的《通用规范汉字表》中的汉字填写,不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号,不得使用中英文夹杂的姓名。
3.新生儿父母一方或双方为外籍的,“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
二、新生儿父母信息新生儿父母信息应按照有效证件信息填写。
1.一方或双方为外籍人士的,其姓名可填写中文或英文,其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄,原则上以有效身份证件为准。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的,在“国籍”栏分别填写“中国(香港)”、“中国(澳门)”和“中国(台湾)”。
4.未提供民族信息的,“民族”栏可填写“/”。
5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”包括:①大陆境内的中国居民,为中华人民共和国居民身份证(“有效身份证件号码”栏填写公民身份证号码);②香港、澳门居民,为港澳居民往来内地通行证(填写通行证号码)或港澳居民居住证(填写通行证号码);台湾居民,为台湾居民往来大陆通行证(填写通行证号码)或台湾居民居住证(填写通行证号码)③外籍公民,为护照(填写护照号码)。
出生医学证明首次签发登记表
![出生医学证明首次签发登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/05673f9afd0a79563c1e72c3.png)
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律 责任。《出生医学证明》一经签发,证件上的各项信息原则上不应变更 。 领证人签字(按手印): 填表日期: 年 月 日 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族
编号
《出生医学证明》首次签发登记表
分
产妇姓名 新生儿性别 出生地点 健康状况 良好 省 一般 市 住院病历号 出生日期 县(区) 差 乡 体重 年
娩
信
息
接生单位 月 日 青岛和睦家医院 时 分 周 厘米(cm)
出生孕周 克(g) 身长
以上内容由接生人员填写,请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字: 填表日期: 年 月 日
《出生医学证明》存根粘贴处
注:1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清楚。若出现 涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3.如领证人不是母亲,请母亲按要求完整填写背面《授权委托书》,否则他人无法代理办理出生证明,并需携带 被委托人身份证原件。
北京出生医学证明电子版申领流程
![北京出生医学证明电子版申领流程](https://img.taocdn.com/s3/m/b405acd1b8d528ea81c758f5f61fb7360b4c2bf2.png)
北京出生医学证明电子版申领流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成,希望大家下载以后,能够帮助大家解决实际的问题。
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样表2:首次签发登记表
![样表2:首次签发登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/dd44734776c66137ee0619fa.png)
样表2:《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。
2.所有项目要准确、字迹清楚、不能空项,若出现涂改,须由接生人员或领证人签字并按红色手印确认。
3.此表为签发机构签发《出生医学证明》后存档,并永久存档。
我已知在新生儿出生之前父母双方没有结婚登记新生儿出生证明上面没有父亲信息,并且新生儿姓氏随母性,新生儿户口入到母亲名下。
我声明不去做亲子鉴定,出现一切后果自负。
领证人签字:。
医疗机构外首次签发登记表
![医疗机构外首次签发登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/c5bdd3d9a1c7aa00b52acbdc.png)
《出生医学证明》首次签发登记表
(助产机构外分娩)
婴儿姓名、出生信息及其父母相关信息
婴儿姓名
(申请户籍用的大名)
新生儿性别
出生时间
年 月 日 时 分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省 市 县(区) 乡(镇) 村
母
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领证人需提交的证材料
1、新生儿父母(监护人)出具的“亲子关系声明”;
2、接生人员出具的接生人员身份信息及接生情况证明;
3、亲子(母子)鉴定证明;
4、新生儿父母有效身份证件原件和复印件;
5、领证人有效身份证件原件和复印件。
以上内容由领证人填写和提交,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发,证件上的各项信息不应变更。
领证人签字: 填表日期: 年 月 日
注:1. 表中各项信息由领证人填写,所有项目要字迹清楚。若出现涂改,相应内容须由领证人签字确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件,非婴儿父母亲自办理的,还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。
《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表
![《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/07e1695358fb770bf68a5522.png)
附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表单位盖章:组织机构名称组织机构代码是否具备助产机构服务资质是:否:法人代表分管领导姓名职务联系电话姓名联系电话证件申领人公民身份号码姓名联系电话签发人公民身份号码姓名联系电话印章管理人公民身份号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样:《出生医学证明》补发专用章式样:填表时间:年月日— 1 —《出生医学证明》管理人员备案登记表市市卫生计生委(盖章)市卫生行政性别职务部门分管人员姓名手机办公联系方式邮箱分管领导职务联系电话市妇幼保健机构分管人性别职务员姓名手机联系方式办公邮箱分管领导职务联系电话备注:管理人员变更须重新上报备案登记表— 2 —— 3 —附件2《出生医学证明》季度配发表年 第 季度市 县(区) 单位名称: 组织机构代码:单位负责人: 填表人: 联系方式: 填表日期: 年 月 日 注:1.本统计表《出生医学证明》的数量单位为“张”。
2.表中逻辑关系:(7)=(2)+(3)+(4)+(5)+(6);(13)=(9)+(10)+(11)+(12);(14)=(7)+(8)+(13)。
3.市级卫生计生行政部门应于每年2月10日,5月10日,8月10日,11月10日前分别完成上一季度季报表审核,报省妇幼保健院。
上季度使用情况医疗保健机构内出生的签发数废证数上季度申领数 (1)当年出生的首次签发数 (2) 既往年度出生的首次签发数 (3) 家庭接生员接生的签发数 (4) 换发数 (5)补发数(6)小 计(7)医疗保健机构外出生的签发数 (8)因打印或填写错误数 (9) 遗 失 数 (10)损 毁 数 (11)其他原因数(12)小计 (13)合 计 (14) 上季度库存数(15)上季度医疗保健机构内活产数 (16)本季度申领数 (17)附件3《出生医学证明》领取审批表申请单位(单位公章)负责人(手写签名)申请日期申请单位上批领取时间申请单位上批领取数量上批全市结余数量本次申请数量领取人(手写签名)领取人电话领取人身份证号码出生证明号段出库经办人(手写签名)省妇幼保健院意见签字:年月日注:1、《出生医学证明》的申领实行首问负责制和审批制。
出生医学证明首次签发登记表
![出生医学证明首次签发登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/ed0a7000591b6bd97f192279168884868762b8bb.png)
年龄
母
国籍
亲
信
住址
息 有效身份证件类别
中国
民族
有效身份证件号码
结婚证编号
有效身份证件号码
亲子鉴定证明编号 年龄
民族
姓名 领 证 有效身份证件类别
身份证
与新生儿关系 有效身份证件号码
人 如果领证人不是新生儿母亲,必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人的有效身份证原
领证人签字:
填表日期: 年 月 日
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时,需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹 清楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
件。
委托书
本人
,于 年 月 日,在
(医院)分娩 男 女孩,现委托其
与本人关系是:
身份证号
,是:
,办理新生儿
姓名为
的《出生医学证明》相关事宜。
委托人签名(产妇姓名加手印):
委托日期人: 年 月 日
以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一
经签发,证件上的各项信息原则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
产妇姓名
分娩信息
住院病历号
531981
新生儿性别
出生日期
出生孕周
+3
出生体重
出生身长
出生地
河南省南阳市方城县城关镇
医疗机构名称 方城县人民医院
以上内容由接生人员填写,请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字:
填表日期: 年 月 日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
杨士琦
出生医学证明首次签发登记表
![出生医学证明首次签发登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/d520b5446137ee06eff918b4.png)
《出生医学证明》首次签发登记表新生儿分娩信息产妇姓名住院号新生儿姓名性别出生日期:年月日时分出生地址:广西百色市那坡县妇幼保健院健康状况:良好□一般□差□出生孕周周血型型体重克身长公分头围公分胸围公分产式:阴道分娩□剖宫产□臀牵引术□胎头吸引□内、外倒转术□产钳术□高危因素:无□高龄初产□过期妊娠□妊娠高血压综合症□相对头盆不称□羊水过少□双胎□巨大儿□胎膜早破□羊水混浊□胎儿宫内窘迫□剖宫产史□早产□臀位□珍贵儿□脐带绕颈□头盆不称□足月低体重儿□产钳术□枕后位□缺陷情况:有□无□Apgar 评分:8~10分□6~7分□0~5分□以上内容由接生人员填写,核对无误后签字确认并加盖接生单位公章接生人员签字:接生单位盖章:填表日期:年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码新生儿落户地址领证人姓名与新生儿关系有效身份证号码有效身份证类别发证机关以上内容由领证人填写,请核对无误后签字确认,并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发,证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字:填表及领证日期:年月日注:1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时,需提供新生儿父母有效身份证件原件及结婚证。
2、表中的分娩信息由接生人员填写,出生时间用阿拉伯大写;新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写,所有项目要字迹清楚。
若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3、代办证明时代证人须提供新生儿父母有效身份证原件,代办者须提供本人的有效身份证件。
4、婴儿出生后三个月内请持此单到妇幼保健院办理《出生医学证明》,咨询电话:0776---6820495附:阿拉伯大写数字:壹贰叁肆伍陆柒捌玖。
北京市卫生局转发卫生部关于进一步加强出生医学证明管理的通知-京卫妇精字[2010]1号
![北京市卫生局转发卫生部关于进一步加强出生医学证明管理的通知-京卫妇精字[2010]1号](https://img.taocdn.com/s3/m/e811b42ff011f18583d049649b6648d7c1c70890.png)
北京市卫生局转发卫生部关于进一步加强出生医学证明管理的通知正文:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 北京市卫生局转发卫生部关于进一步加强出生医学证明管理的通知(京卫妇精字〔2010〕1号)各区县卫生局:《出生医学证明》是《中华人民共和国母婴保健法》规定的具有法律效力的重要医学文书,为进一步加强《出生医学证明》的规范化管理,卫生部印发了《关于进一步加强出生医学证明管理的通知》,现转发给你们,同时提出如下补充规定:一、各区县卫生行政部门要按照本通知的要求进一步加强《出生医学证明》的监督管理,凡委托相关机构负责《出生医学证明》事务性管理工作的,需出具委托函,明确受委托机构的职责。
二、《出生医学证明》印章包括出生医学证明专用章和出生医学证明补发专用章,本市从2010年4月1日起正式启用《出生医学证明》补发专用章,区县卫生行政部门要严格按照卫生部、公安部《关于加强<出生医学证明>管理有关问题的通知》(卫基妇发〔2003〕23号)规定的印章规格及式样刻制印章,并按照要求加强印章的管理。
三、本市从2010年4月1日起正式启用《出生医学证明》存根联和《出生医学证明》首次签发登记表,存根联填写完整,拆切后贴至《出生医学证明》签发登记表存根粘贴处或《北京市出生医学证明记录》中,《北京市出生医学证明记录》使用日期截止到2010年6月30日。
四、《出生医学证明》签发机构要严格按照卫生部和我市《出生医学证明》的相关规定进行首次签发、换发和补发,并填写相应的登记表(附件1、2、3、4)和登记汇总表(附件5、6、7)。
因各种原因被取消助产技术服务资质的医疗机构,应将空白《出生医学证明》和出生医学证明专用章上交至区县卫生行政部门管理。
出生医学证明首次签发登记表怎么填写
![出生医学证明首次签发登记表怎么填写](https://img.taocdn.com/s3/m/677c998c770bf78a652954d5.png)
出生医学证明首次签发登记表怎么填写
注:
1.填写《出生医学证明首次签发登记表》时,需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清楚。
若出现涂改,相应内容须
由接生人员或领证人签字确认。
3、《出生医学证明》为全国统一法律证件,一人一证一编号,一旦新生儿姓名打印在出生证上就不能修改或涂改,请您慎重考虑新生儿姓名。
新生儿可以随父或随母姓,姓名用字必须准确,如需用冷僻字,须事先去申报户口的派出所咨询。
4、若领证人不是新生儿母亲,还需保存新生儿母亲签字的委托书和领证人身份证件复印件。
1)需提供有效身份证件和婚姻关系证明等材料的原件及复印件,必要时提供户口簿原件及复印件,交签发机构核验存档。
所有项目要字迹清楚。
若出现涂改,相应内容须由当事人签字确认。
2)当事人应保证所提供信息的准确性和真实性,出生医学证明一经签发,所载信息原则上不予变更,所产生的法律后果由本人承担。
3)本表父母信息登记务必在出院前完成,否则按照特殊情形的有关办法进行处理。
出院后30个工作日内办结,逢节假日顺延2天,逾期领证需提供父母双方户政部门出具的婴儿入户情况证明。
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
![《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)](https://img.taocdn.com/s3/m/ddddb04c27d3240c8447efd7.png)
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表(样本)
《出生医学证明》换发登记表
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的,户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员,《出生医学证明》有信息变更,管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
出生医学证明附件表
![出生医学证明附件表](https://img.taocdn.com/s3/m/e2f0741584868762cbaed522.png)
出生医学证明附件表附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案表单位盖章:填表日期:年月日附件2年度《出生医学证明》申领计划表上报单位(盖章):负责人:填表人:填表日期:年月日2 / 23附件3《出生医学证明》入库登记本3 / 23附件4《出生医学证明》出库登记本4 / 23附件5《出生医学证明》首次签发登记表注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清楚。
若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6《出生医学证明》首次签发要求《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成,所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。
签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后,根据《出生医学证明首次签发登记表》签发,如领证人不是新生儿母亲,还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。
签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印,不得涂改,并做好签发登记。
一、新生儿信息。
1.新生儿父母一方或双方为外籍的,“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的,“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。
二、新生儿父母信息。
1.一方或双方为外籍人士的,其姓名可填写中文或英文,其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的,在“国籍”栏分别填写“中国(香港)”、“中国(澳门)”和“中国(台湾)”。
4.未提供民族信息的,“民族”栏可填写“/”。
5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。
7.未提供新生儿父亲信息的,新生儿母亲须提供书面声明,签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”;8.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的,领证人需提供户口登记机关的相关证明,必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
出生证明
![出生证明](https://img.taocdn.com/s3/m/bcffd7751711cc7931b716f0.png)
分娩信息
产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 良好 省 一般 差 市 住院病历号 出生日期 县(区) 体重 乡 克(g) 年 接生单位 月 出生孕周 身长 日 时 分 周 公分(cm)
以上内容有接生人员填写,请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字: 填表日期: 年 月 日
领证人签字:
填表日期:
年
月
日
注:1填写《出生医学证明》首次签发登记表时,需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2表中分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清楚。 若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认
《出生医学证明》 存根粘贴处
新生儿姓名及父母相关信息 新生儿姓名 姓名 国籍 母亲信息 有效身份证类别 有效身份证号码 姓名 国籍 父亲信息 有效身份证类别 有效身份证号码 家庭住址 姓名 领证人 有效身份证类别 有效身பைடு நூலகம்证号码 以上内容有接生人员填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。 《出生医学证明》一经签发,证件上的各项信息原则上不应变更。 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族
助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表
![助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/def371196edb6f1aff001fc9.png)
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生机构
活产数
死产数/死胎数
/
胎数
分娩方式
□自然□臀助产□臀牵引□胎吸□产钳□剖宫产
产妇并发症
新生儿姓名
户口
□随父□随母
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
市县(区)
出生孕周
周天
出生体重
克(g)
出生身长
厘米(cm)
健康状况
□良好□一般□差
联系电话
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证类别
有效身份证号码
特殊情况说明:
以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法津责任。《出生医学证明》一经签发,证件上的各项信息不应变更。
领证人签字:填表日期:年月日
注:1、填写首次签发登记表时,需提供新生儿父母身份证和户口本等有效证件原件
2、表中分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清楚若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生地点分类
备注
以上内容由接生人员填写,请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字:填表日期:年月日
父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
母亲信息
姓名
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄
户口地址
所属社区
区(县)社区卫生服务中心
父亲信息
姓名
国籍
民族
有效身份证件类别
有效生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。
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注:1.填写首次签发登记表时,需提供新生儿父母有效身份证原件。 2.表中所有项目要字迹清楚,分娩信息由接生人员核对并签字,新生儿姓名及其父母相关信息由领证人核对 并签字。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3.请在本表背面粘帖《出生医学证明》存根、新生儿父母、领证人有效身份证件复印件等材料。
北京市助产机构《出生医学证明》首次签发登记表
分 娩 信 息
产妇姓名 医疗机构名称 活产数 新生儿性别 出生地点 出生体重 签发机构 是否途中急产 是 否 备注 年 月 日 死产数/死胎数 出生日期 区县 克(g ) / 年 出生孕周 出生身长 胎数 月 日 时 周 分 天 厘米 住院病历号
以上内容由接生人员填写,请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字: 填表日期:
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住 姓名 父 亲 信 息 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发, 证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字: 填表日期: 年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 日 址 与新生儿关系 居民身份证 护照 其他 址 国籍 居民身份证 护照 年龄 民族 其他 国籍 居民身份证 护照 年龄 民族 其他