心脏瓣膜病诊疗指南解读..

2008年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国）
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心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合 外科手术或手术高风险者（IIaC）
IIb类适应症：（IIbC）
无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但 无左房血栓及中重度MR 有症状（心功能II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在 运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA>60mmHg、 PCWP>＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg） 心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外 科手术的替代。
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PLA General Hospital Cardiovascular Surgery
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征
III类适应症（禁忌症）
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
特殊考虑 -- Special Consideration
孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量 增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没 有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及 血流动力学结果。
轻度二尖瓣狭窄 伴有中重度MR或左房血栓者
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
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ESC Guidelines on the Management of VHD
ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268
严重 MS的治疗
血栓或血流动力学失代 偿高风险定义为：
栓塞史 左房高密度影 初发的或阵发的AF 安静时SPA>50mmHg 需要大的非心脏手术 拟怀孕
Ⅲ级： 一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not
证据水平
证据水平 A：多个随机临床试验. 证据水平 B：单个随机试验或非随机研究 证据水平 C：专家共识、个案等
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IIb类适应症：
中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜 形态适合修复者考虑MV修复 （ IIb C）
III类适应症：
轻度MS不适合MV修复 （ III C） 进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（ III C）
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
二尖瓣பைடு நூலகம்窄内科治疗
轻度MS窦性无症状者不需特殊治疗，推荐预防性抗风湿热 治疗。 轻度以上的MS患者建议避免不正常的体力锻炼
对于窦性心率有呼吸困难且症状发生时心率快者，应用负性 心率药如-BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂是有益的
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推荐级别
概 况
Ⅰ级：有用或有效－－Should be（beneficial, useful, and effective） Ⅱ级：存在争议－－Conflicting Ⅱa ：多数认为有用或有效－－Reasonable Ⅱb： 多数认为其有用或有效待证明－－Considerable （欧洲指南无此级别）
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
MS外科手术指征
IIa类适应症：
心功能 I、II级的重度MS有严重PH（SPA>60mmHg）不考虑 PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR （ IIa C）
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ESC Guidelines on the Management of VHD
ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268
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ESC Guidelines on the Management of VHD
ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268
经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症
MS外科手术指征
I类指征(强适应症)
有症状（心功能III-IV级）的中重度MS，下述情况有指征施 行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB） ①没有施行PMBV的能力 ②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR， 禁忌施行PMBV ③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PMBV时。 中、重度MR的有症状中、重度MS患者，应当施行MVR， 除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术（IC）
MS瓣口面积<1.5cm2PMC的指征
级别 有PMC有利条件的症状患者 外科禁忌或高危的有症状患者 解剖条件欠佳但临床条件有利的有症 状患者初始治疗 有利的特点及血栓栓塞高危或血流动 力学失代偿高危的无症状患者： 栓塞病史 左房高密度影 最近或阵发房颤 休息时SPAP>50mmHg 需要进行大的非心脏手术 IB IC IIaC
二尖瓣狭窄内科治疗
MS伴AF时：抗凝、控制心室率
急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。 控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及BLOCKER、可达龙 反复或持续房颤：地高辛有用，钙通道阻滞剂及BLOCKER更有效，华法林抗凝是必须的。
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瓣口面积>1.5cm2 左房血栓 中重度MR 重度的交界钙化 缺少交界融合 合并重度的主动脉瓣疾病 或重度TS/TR 合并CAD需CABG
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肺充血时，限制盐及间断应用利尿剂是有用的。
除非有心功能不全，窦性心率MS者，地高辛并不能受益。
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中重度症状MS 患者的治疗策略
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经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征
IIa类适应症：
老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并 且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率 较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括 心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例 ，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。
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概 况
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概 况
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心脏瓣膜病诊疗指南解读
（一）
解放军总医院心血管外科 任崇雷
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概 况
1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国） 2000年: 中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国） 2007年：ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease （欧洲）
IIaC IIaC IIaC IIaC IIaC 适合PMC有利条件定义为缺少以下几点： 临床特点：老龄、交界分离术史、心 功能IV级、重度PH 解剖特点：超声评分大于8、CORMIER 评分3、很小的二尖瓣口面积、重度 TR
拟怀孕
IIaC
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征 I类指征(强适应症)：
有症状（心功能II、III或IV级）的中、重度MS和瓣膜形态适 合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA） 无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH（静 息SPA>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左房血栓或 中、重度MR的患者。（IC）
二尖瓣狭窄
(Mitral valve stenosis )
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
二尖瓣狭窄严重程度
轻度 中度 重度
平均跨瓣压差（mmHg）
肺动脉收缩压（mmHg） 二尖瓣瓣口面积 (cm2)
<5
<30 >1.5
5～10
30～50 1～1.5
>10
>50 <1.0
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