孙虹4鼻科围手术期的处理原则

出院前处理
一般情况下，手术后7天出院。 出院前详细的鼻内镜下鼻腔和术腔清理； 随访换药的再叮咛； 充足的药物。
出院后3-6个月随诊⑴
术后用药、冲洗、清理和换药的重要性： 手术技术和经验、术后换药技术和经验以 及工作的责 任 心三者同等重要！
“提高手术疗效的重要内容之一就是尽心 作好手术后的术腔护理 ” —— Kennedy（1992）
住院期的术后处理原则⑵
术后用药（术后持续至出院）：
⑴ 全身用药： • 抗生素+地塞米松 静脉3天 • 可根据情况加用抗厌氧菌药或抗霉菌药 • 促纤毛活性和粘液促排剂、 中药 ⑵ 局部用药（抽出鼻腔填塞物第3天开始） ： • 局部类固醇激素：伯克纳、辅舒良、内舒拿等 • 防止结痂生成：复方薄荷滴鼻剂
根据病变范围分，未考虑到病理、免疫和 分子生物学水平的差别，未能对疾病做出 实质性的分类。
根据这个分型分期标准，难以估计治疗效 果——病变范围不能反映疾病的实质。
在新标准出台以前仍应执行。
诊断标准（1997年海口标准）
疗效评定标准（以鼻内窥镜检查为准）
• 治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放良好， 窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；
防止粘连
鼻用皮质类固醇的应用方法⑴
鼻用皮质类固醇（伯克纳）用药时间：
• 手术前期：1~2周 • 术后早期：主张术后3天开始应用 • 出院以后：至少连续应用3个月，或长期应用
剂量：
• 每次每鼻孔2喷(100μg) • bid或tid • 400或600μg/d
鼻用皮质类固醇的应用方法⑵
鼻用皮质类固醇（伯克纳）应用范围：
围手术期处理的全过程：
• 执行正确的或规范的诊断标准 • 术前合理的药物治疗 • 正确手术方式的选择 • 连续的术后随访和处理 • 正确的疗效判断标准
执行正确的或规范的诊断标准
诊断标准（1997年海口标准）
慢性鼻窦炎的分期依据： • 病史、内窥镜检查和CT扫描。
慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型、分期（以侧计，前后筛窦分开计） • 1型 单纯慢性鼻窦炎（保守治疗无效）
纤毛表面被以细胞膜，其中轴结构由微管 组成。在纤毛横切面观察： 这些微管有规 律的排列，周围9组（包括A及B亚微管）， 围绕中心一对，形成“9+2”型。
术后鼻粘膜黏液纤毛系统的变化
正常鼻粘膜的分泌液在 上皮表面形成双层结构 的黏液毡，纤毛运动使 凝胶层不断运动
手术后上皮形态学改变 及黏液纤毛清除功能下 降，溶胶层减少，纤毛 摆动能力下降，痂皮和 血凝块阻碍了纤毛的运 动
鼻用皮质类固醇的应用效果⑴
术前局部应用皮质类固醇（伯克纳）：
• 有效改善鼻部通气 • 减轻粘膜的高反应性 • 控制鼻窦粘膜的水肿和充血 • 缩小息肉 • 有利于术中保留鼻腔鼻窦基本结构和功能 • 减少术中出血、副损伤和并发症 • 从而提高手术疗效
鼻用皮质类固醇的应用效果⑵
术后局部应用皮质类固醇（伯克纳）：
1期：单发鼻窦炎；2期：多发鼻窦炎；3期：全组鼻窦炎。
• 2型 慢性鼻窦炎伴鼻息肉 1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉； 2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉； 3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉
• 3型 多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和 /或筛窦骨质增生。
该标准的缺陷
以问卷、体格检查和影像学资料为依据， 缺乏更客观的病理和实验室检测指标；
鼻息肉手术的总体疗效需要进一步提高 ——有效率80%~90%，还有多大空间？
鼻内镜围手术期的概念
定义：围绕鼻内镜手术进行的术前准备、 手术和术后护理和随访三个治疗阶段的全 过程。
时间范围：尚未达成共识。 1、术前1～2周，术中，术后3～6个月。 2、手术前期（术前准备期：10-15天）、住 院手术期（8-10天）、出院后随诊（术后36个月）
鼻粘液纤毛系统
粘膜上皮由纤 毛细胞、基底 细胞、柱状细 胞、杯状细胞 等组成。鼻腔 鼻窦粘膜以纤 毛细胞为主。
基本概念⑴
鼻粘膜表面的粘液，其主要成分为无机盐、 粘多糖、粘蛋白、溶菌酶、IgA和95%的水。 粘液由杯状细胞和其他分泌细胞所分泌， 既保护纤毛，又为纤毛的运动提供一个合 适的环境。
粘液在纤毛表面形成粘液毯（mucous blanket），后者和纤毛一起构成鼻粘膜主 要的自净系统——纤毛粘液系统，该系统 与下呼吸道的纤毛粘液系统相延续，它们 实质上是在不同解剖部位的同一系统。
抗炎、抗水肿、抗变态反应（2001年ARIA）:
• 鼻内局部类固醇： 伯克纳等（全部病人） • 抗组织胺药： H1受体阻滞剂（全部病人） • 全身激素：（较明确变应性因素存在，明显粘
膜水肿） 地塞米松3片，顿服，q.d.
局部收敛：血管收缩剂（酌情使用）达芬霖 优于1%麻黄素或呋麻液。
术前准备⑴
纤毛摆动频率非常快，为每分钟700～1200 次，或12～15Hz（摆动次数/秒）。
纤毛传输速率为每分钟7～11mm，分泌物 通过有纤毛的鼻粘膜约需10分钟。
基本概念⑷
纤毛细胞顶端有纤毛长出，每个纤毛细胞 约有250～300根纤毛，大部分纤毛长度约 5～6μm（相当于一个小细胞的直径），平 均直经0.3μm。
好不加药。生理盐水或３％高渗盐水； • 中药类：鼻炎片等，可适当给予2-3个月以上
对术后复发概念的认识
术腔囊泡和肉芽生成是术腔的必然现象 囊泡和肉芽多在术后15天以后形成 形成机理与上皮损伤、水肿、渗出、淋巴
管阻塞有关 清理时应尽可能减少已上皮化粘膜的损伤 鼻用皮质类固醇（伯克纳等）有明显控制
鼻内镜围手术期处理原则
中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科学教研室 主任、教授、博士生导师
孙虹
鼻内镜手术面临的三大问题
缺乏符合现代鼻内镜技术发展需要的疾病 分型、分期和疗效判断标准——现行标准 多半以问卷、体格检查和影像学资料为依 据，缺乏更客观的病理和实验室检测指标
准入制度和质量控制体系亟待建立——随 着手术范围的扩展和鼻内镜技术在基层的 普及，并发症增多、总体疗效下降。
术前准备⑵
鼻腔冲洗、上颌窦穿刺冲洗或负压置换术 麻醉选择：
根据病史、CT扫描结果、病人术中可能的 合作程度和对术中疼痛和恐惧的耐受性确 定麻醉种类，掌握原则为：
• I型一期、II型一期尽量选择局部麻醉 • 其它病例酌情选择麻醉和控制低血压 • 针对特殊病例确定麻醉方式
手术期治疗原则
纠正解剖异常和影响鼻通气引流的病变； 开放病变鼻窦； 清除不可逆病灶； 选择性处理中鼻甲； 尽可能保留窦内粘膜：吸切器(Hummer) 应
• 可减轻术后组织水肿和鼻窦粘膜的炎症反应 • 抑制囊泡、肉芽、小息肉生长 • 促进粘膜再生和术腔上皮化 • 预防粘连 • 防止鼻息肉复发或延缓复发 • 有助于嗅觉的恢复
鼻用皮质类固醇的应用效果⑶
结论： 术后应用伯克钠喷鼻可明显缩短鼻腔粘膜
完全上皮化的时间，促进创面愈合，减少 复发； 用药后经鼻粘膜吸收和经鼻咽部咽下的量 都很小，几乎无全身副作用； 局部抗炎、抗水肿抗变态反应作用强； 安全有效。现已成为鼻息肉的常规用药。
作为标准配置。 手术结束时五个通畅：嗅裂通畅、鼻腔通
畅、后鼻孔通畅、窦口鼻道复合体通畅、 鼻窦开口通畅。
住院期的术后处理原则⑴
24小时内抽出填塞物： 如有下鼻甲手术，48小时内抽完填塞物；
抽出填塞物后2-3天内，鼻腔局部不必处理； 抽出填塞物第3天处理术腔一次：收缩麻醉、吸
净分泌物和积血、含庆大霉素和地塞米松的生 理盐水冲洗术腔； 出院前，在鼻内镜下作一次彻底的术腔清理和 冲洗。
基本概念⑵
正常人鼻粘膜表面粘液毯的厚度约为7～ 8μm，略大于纤毛的长度。
粘液毯分为2层：上层较粘稠，称为凝胶层 (gel layer)，分泌物来自粘液腺；下层较稀 薄，来自浆液腺，称为溶胶层(sol layer)。 纤毛可在溶胶层内自由摆动而不进入凝胶 层。
基本概念⑶
鼻粘膜的纤毛摆动可分为2个时相：即一个 快速有力的挥向后鼻孔方向的“效验相” ； 另一个为纤毛弯曲、缓慢恢复到原位的 “恢复相”。
要象保护眼睛一样保护鼻粘膜
鼻用皮质类固醇在 鼻科围手术期的应用
鼻用皮质类固醇的作用机制
抗炎、抗息肉生长作用：
• 抑制嗜酸细胞活性，减少鼻粘膜组织中嗜酸细 胞数量
• 降低嗜酸性阳离子蛋白(ECP)、胰酶、白蛋白 浓度
• 抑制息肉生长和再生
促进粘膜上皮修复：
• 降低炎细胞浸润，减轻肿胀
医师是围手术期疗效的决定因素
在围手术期内，除患者疾病本身的特殊性 以外，临床医师对围手术期的认识和术后 护理、随访水平在很大程度上决定了手术 的成败和整体效果的优劣——孙虹。
所以，对鼻内窥镜手术应强调综合治疗， 而不只是把注意力放在手术操作上。
鼻内镜围手术期的综合治疗原则
鼻窦炎、鼻息肉：
• 不能只依靠手术的方式解决 • 手术目标：为炎症良性转归创造条件
(1) 局部麻醉：血常规、尿常规、胸片、心电 图、凝血功能、青霉素皮试等；
(2) 全身麻醉：除局麻所作检查外，加作肝功 （或血液生化），肝脾B超；
(3) 确定术式：根据CT扫描和综合分析； (4) 心理准备：交待病情、目的、方式、结果、
可能出现的异常情况和后果、对手术后需 要长期随访的意义应讲透； (5) 签订手术同意书
• 明确的变应性因素 • 怀疑息肉病 • 息肉中嗜酸细胞浸润为主
副作用： 长期不间断使用可能导致鼻中隔穿孔。连 续使用不超过2周。
采用正确的喷鼻方法
正确喷鼻，可减少不良反应的发生：
1.头部自然位置 2.擤出鼻内分泌物 3.药瓶喷嘴放入鼻孔 4.喷嘴方向朝向用药侧眼外角（右手持瓶喷左
鼻，反之如是） 5.按药物说明挤压喷药次数和剂量 6.喷药时轻吸 7.喷药后再轻轻擤鼻
出院后3-6个月随诊⑵
门诊鼻内镜复查：
• 每周一次，连续3-4次，共1个月； • 根据术腔情况，术后1个月改为每2周门诊内窥
镜复查一次； • 根据术腔情况，术后2个月wenku.baidu.com为每2～4周门诊
内窥镜复查一次； • 少数病人需要长期随访，最长达十余年。
疗效评定：术后6个月以上才可评定疗效， 按海口标准（1997年）。
作用
结语
鼻窦炎、鼻息肉的治疗是一个综合性治疗 过程，鼻内窥镜手术只是为粘膜炎症的良 性转归创造条件，围手术期的全身、特别 是局部治疗是非常重要的环节。
局部应用皮质类固醇，伯克纳等
• 疗效可靠、安全性高 • 几乎没有全身吸收现象 • 有效减轻鼻粘膜的高反应性 • 缩小息肉，抑制复发 • 明显提高了鼻科手术的疗效
出院后3-6个月随诊⑶
出院后用药原则：
• 抗生素常规剂量口服2周； • 粘液促排剂：常规剂量口服3-6个月； • 明显变应性因素者：地塞米松顿服，3片/2片
/1片10天； • 局部类固醇：伯克纳等至少3-6个月，有变应
性因素者可长期使用； • 抗组织胺药：1个月左右； • 自行鼻腔局部冲洗：每日1次，3个月以上，最
• 好转：症状明显改善，内窥镜检查见窦腔粘膜 部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量 脓性分泌物；
• 无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连， 窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。
随访
• 近期随访不少于6个月，远期随访一年以上。
合理的术前准备
术前7~14天药物治疗
抗感染：常规剂量口服抗生素