重度颅脑损伤

颅脑损伤

一、概述：颅脑损伤的发生概率占全身损伤的10%~15%，颅脑损伤的概率逐年增加，

现已成为发达国家青少年致死的首位病因。颅脑损伤具有发病率高、病情较急、变化快、需急症手术多、重型者医治和护理任务繁重等特点，并常有身体其他部位复合伤存在，因此颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要的地位。

二、颅脑损伤的分类

（一）根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类：颅脑可分为颅与脑两部分，颅部包括颅骨及附于颅骨的软组织，脑补则泛指颅腔内容物，包括脑组织、血管及血液、脑室系统及脑脊液，以及分为颅伤、脑伤、颅脑伤。颅脑伤又分为开放性和闭合性两大类，它包括头皮挫伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折及开放性脑损伤。闭合性颅伤包括各类头皮血肿及颅骨骨折。区别开放性或闭合性脑损伤的根据在与是否有硬脑膜破裂。根据颅脑伤机制和病理改变，临床上又将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两类。如原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，并呈持续性，无手术指征假若病人伤后清醒一段时间又出现昏迷，可能有手术指征。

（二）按解剖结构及病理改变为依据分类：

1.轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）①昏迷在0~30分钟分钟；②仅有轻度头痛、

头晕等自觉症状；③神经系统和脑脊液检查无明显变化。

2.中型:：（指轻度脑挫伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征）①昏迷在12

小时以内；②有轻度神经系统阳性体征；③提婚、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

3.重型：（主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿）①昏迷在12小时

以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次出现昏迷；②已有轻度神经系统阳性体征；生命体征明显改变。

4.特重型：（为重型中更急重者）①脑原发性损伤重伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴

有身体；其他脏器伤、休克等；②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

（三）国际分类:为了根据病情特点，确定处理原则，进行疗效与预后评价，提出了脑外伤格拉斯昏迷分级法，包括检查睁眼、言语和运动三方面的反应结果，进行计分，以总分表示意识状态的级别，最高分为15分，最低分为3分。总分越低表示意识障碍越重。据此，再加上意识障碍的时间因素，即将病变分为三个类型：①轻型：GCS13~15分，伤后意识障碍在20分钟以内；②中型：GCS9~12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；③重型：GCS3~8分钟，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。

三、颅脑损伤的致伤机制：作用于头部的暴力，由于作用的部位和作用方式不同，脑损

伤的种类及分布也不同。造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位，和传递到头部的简介暴力两种，前者在临床病例中占大多数。

四、颅脑损伤的临床表现

（一）意识障碍：意识障碍由轻至重可分为：①嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，回答问题正确但反应稍显迟钝，停止刺激后入睡；②朦胧：给予较重的疼痛刺激和较强的言语刺激方可唤醒，只能做一些简单模糊的回答，但欠正确、条理；③浅昏迷：意识迟钝，反复痛或言语刺激方可有反应，但不能回答。痛刺激有逃避动作，深浅等各种生理反射存在；④昏迷：意识丧失，，对言语失去反应，对强痛刺激反应迟钝。浅反射消失，深反射亦减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在，常有小便失禁。⑤深昏迷：对外界一切刺激无反应，深浅反射均消失，角膜和吞咽反射消失，

尿潴留。瞳孔对光反射迟钝货消失，四肢肌张力可消失或季度增强。

（二）头痛、呕吐：头皮挫裂伤及颅骨骨折可有伤处局部疼痛。但头部呈持续性胀痛多为颅内压增高所致，可见于颅内血肿、脑挫裂伤伴继发性脑水肿，多伴有喷射性呕吐。

另头痛可见于蛛网膜下腔出血、脑出管病变。

（三）生命体征的改变：体温、脉搏、呼吸、血压、心率可反映颅脑损伤的程度，生命体征正常或轻微变化多表示伤情平稳、伤情较轻；生命体征较大波动多提示病情危重，急需处理。但长期昏迷的病人，生命体征可保持平稳。生命体征的变化尚有助于鉴别颅脑损伤的类型。Cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢，血压升高）为颅内压增高的表现，最多见于颅内血肿的形成；如脉搏和呼吸不减慢，反而有加快，宜多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱可以提示脑疝，特别是枕骨大孔疝可早期出现，甚至出现呼吸骤停。伤后高热的出现多代表脑干、下丘脑受损，另可见于颅内感染、其他系统感染。若病人神志淡漠，无明显的神经系统的症状、体征，而血压低、心率快、呼吸困难时，应特别注意全身检查，及时发现合并伤。

（四）眼部征象：颅脑损伤病人多有昏迷，或查体欠配合，因此应特别注意观察瞳孔及眼球的运动、眼底改变，从而较客观地了解病情。瞳孔：瞳孔直径正常人3~4mm，小儿略大，双侧等大等圆。若伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经直接受损而致，即为外伤性散瞳；伤后两侧瞳孔不等大，光反应存在，瞳孔小側脸裂变窄，眼球内陷，同时面部潮红、少汗，为Horner征，系颈交感神经节或其传导通路受损所致；若双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深、高热时，多代表中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示脑桥受损；若一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝；

双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危或死亡。眼球运动：正常情况下两眼球位置对称，各方向运动灵活、不受限。额中回后部（眼球同向运动中枢）受激惹，两眼向对侧凝视，遭破坏则向同侧凝视，脑桥的斜视运动中枢受激惹，两眼向同侧凝视，破坏则向对侧凝视；眼球震颤可见于小脑及前庭系统的损伤；眼球分离多示脑干损伤；外展动眼神经核团及神经受损，可出现眼球相应方向运动受限，双侧外展肌麻痹多见于颅内压增高病人。眼底改变：颅脑损伤病人早期多有眼底改变，偶可见眼底视乳头水肿及火焰状出血，可见于严重额颞部脑挫裂伤、颅前窝骨折及颅内血肿形成、出血等。有颅内压增高时，病人可伴有视乳头水肿或神经萎缩。

（五）神经系统局灶症状及体征：

1.额叶伤综合征主要表现为随意运动、言语及精神活动方面的障碍。中央沟前运

动区受累可出现对侧面、肢体中枢性瘫痪；额中回后部受刺激则出现双眼对侧斜视，受损出现同侧斜视及书写不能；额下回后部受损可出现运动性失语。另可有额叶性共济运动失调，智力低下，计算力，记忆力差，情感、个性改变。

2.颞中伤综合征颞上回后部受损出现感觉性失语，颞中回、下回受损可出现命名

性失语。病人尚可出现颞叶癫痫。

3.顶叶伤综合征中央沟后躯体感觉中枢受损可出现对侧躯体麻木、感觉减退。缘

上回、角回区域受累可出现运用不能、认识不能、失读等表现。

4.枕叶伤综合征一侧视觉中枢受损可出现对侧同向偏盲，两侧受损可出现全皮质

盲。有时引起以视幻觉为先兆的癫痫发作。

5.内囊与基底节损伤内囊损伤可出现对侧的三偏综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍

与偏盲。基底节损伤时，对侧肢体尚出现椎体外系运动障碍、震颤、肌张力失调。

6.下丘脑损伤可出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出

现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高热、肥胖或消瘦、应激性溃疡等表现，另