超声报告单书写要求和技巧PPT课件

胆管
扩张（有无、程度、范围） 管径显示情况（清晰情况、显示范围） 测量（内径） 管壁（厚度、回声、平滑程度） 管腔（清晰程度、异常回声）
胰腺
形态和大小 回声（程度、均匀否） 表面平滑程度 胰管（走行、测量、管壁） 异常回声 周围;
血管 其它（小网膜、淋巴结、其它）
肾脏
等回声：灰标中间水平，中等亮度 中等偏强（低）回声
低回声：灰标中下水平， 较低回声
无回声：正常条件下，无回声点出现
超声报告单其它要求
患者一般信息：姓名、性别、年龄、科别、 临床资料、既往资料，联络（必要时）
超声编号 使用仪器 书写工整，严禁涂改，涂改者必须将重新抄
写的交给患者，科室两份全留档 阳性者图片存储 超声检查医师签字或有效印章（有资格认
证）、记录者签字
其它
注意临床科室的特点
外科 内科
疾病性质
弥漫性病变 局灶性病变 恶性肿瘤
提示与诊断
切忌绝对，少用肯定
留用余地，因科制宜
考虑内外科的要求 词汇：考虑；不除外；建议……（必要
时空腹、排便后复查；CT佐证）
超声诊断和提示常用词语
………..不除外 考虑……..可能 建议必要时（空腹条件下）超声复查 建议CT增强（或其它方法的）佐证 建议超声引导下穿刺活检确诊
作业
请对如下器官的测量和做文字描写
胰腺 肝外胆管 肾脏 前列腺 甲状腺 囊肿 实性肿瘤 附带实际测量时的超声图像
任务和安排
基本功训练 图像阅读 报告单书写 超声检查和诊断专题讨论
结石 肿瘤
超声专业医师所应该具有的条件
扎实的医疗和医学物理基础 – 医学物理：超声，器械，电器，医学 – 医疗基础：解剖，生理，病理，临床 健康的身体和健康的思想 – 身体 – 心态 丰富的医疗经历
周围和远位脏器
结石
分布 形态 数量：慎重确定数量，约······ 大小：最小～最大； 回声 活动性 声影
彩色多普勒超声
凡是彩超多普勒报告必须写彩超所见
脏器和附属血管血流未见异常 分脏器描写血管和血流
凡是彩超多普勒报告必须在彩色条件下打 印图像
重要者按照要求记录二维彩色血流分布、 特点、频谱测量和计算
禁用的术语
光点、光斑、光带等——代之以：点状， 块状，条带状+回声等级
肾盂分离——代之以：肾盂充盈状、增宽、 积水
禁用术语
不提倡用的词语
光点、光斑、光带Hale Waihona Puke Baidu等
准确用词
点状，块状，条带 状+回声等级
肾盂分离
充盈、增宽、积水
胆总管
肝外胆管
超声回声分级：
强回声：灰标最高部分，最亮 致密强回声，较强回声
超声报告单书写要求 和技巧
写好超声报告单
记录超声检查过程 描写超声检查所见 重点突出超声检查的阳性表现 体现超声诊断和鉴别诊断依据 体现超声检查者的技术和技巧
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书写好报告单的重要性
1. 给临床提供诊断和鉴别诊断依据与参考 2. 工作和检查过程的记录和证明 3. 个人能力和文学功底的体现 4. 科研的宝贵资料 5. 不让律师钻空子的法宝
彩色输尿管喷尿情况 （必要时：怀疑肿 瘤、结石造成梗阻者; 频率、对称性、大 小、形状）
周围
前列腺
形态 大小：长径×横径×前后径cm3 边缘、边界 回声（回声程度、均匀程度） 结石或钙化：大小、分布
胃肠
空腹
有无异常回声 有无管腔异常充盈
充盈
充盈情况 管壁：厚度、层次、蠕动 排空等
胆道
肝内、外胆管
有无扩张 扩张程度、范围 扩张的原因
肝外胆管测量
内径 肝总管段常规测量
管腔情况（结石、占位、壁厚等） 管壁（厚度、回声）
胆囊
形态、结构特点和充盈程度： 大小：最长径×横径 ×前后径cm3 囊壁：
厚度 回声 内膜平滑程度、有无隆起
囊腔：
回声 结石等异常
肿瘤声像图分析（一）
1. 位置、范围 2. 形态（体积图形、规则程度） 3. 边界（清晰度） 4. 边缘（规整度，光滑度） 5. 数量（单发、数个、多发） 6. 大小（立体径线测量、
周长、体积计算）
肿瘤声像图分析（二）
7. 回声（回声性质、均匀程度） 8. 声学特性（特异性声学伪像） 9. 血流特点 10.周围临界 11.病理生理变化 12.转移病灶有无
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一般实质脏器描写
位置 形态 边缘 大小 实质回声 脏器内血管 占位 彩色多普勒超声
肝脏
位置（未见异常，转位，升高，下移） 形态（未见异常，饱满，稍小） 表面（平滑度：平滑、欠平滑、隆起、不平） 边缘（圆钝，稍钝，不钝，稍锐） 大小（形态、上下界、测量） 实质回声（均匀程度、回声情况，声学特性） 肝内血管
位置，对称性； 大小： （上下）长径×横径 ×前后径cm3 实质厚度和回声 集合系统
回声 有无扩张
周围（脂肪囊、相邻器官、异常回声） 彩色多普勒超声
输尿管
有无扩张 扩张程度 范围 原因（结石、外压、占位、畸形）
膀胱
充盈程度和腔内情况 壁结构
厚度 回声 隆起 其它
壁增厚，管腔狭窄、阻断） 4. 病因的可疑病理考虑（占位·········） 5. 周围转移和器官转移情况提示 6. 其它阳性表现
肝脏弥漫性病变和占位病变
超声提示：
1. 肝脏形态学提示：肿大、萎缩 2. 结构学提示：弥漫性病变性质的考虑 3. 占位病变 4. 脾脏肿大分度 5. 门静脉：高压、栓塞、侧支循环 6. 腹水程度 7. 其它
分布、形态、测量、血流 实质、肝门、相关附属血管
占位 彩色多普勒超声（分布、流速测量）
脾脏
位置（肋间、肋弓下） 形态 大小测量：
肋间：厚度×最长径线×系数 上腹部：上下径（肋弓下、脐水平）横经（锁
骨中线，腹正中线）
实质回声：回声等级，均匀程度 血管：（实质、脾门和相关血管） 占位 彩色多普勒超声（同肝脏）
超声报告单提示顺序原则
位置和形态学判断
·····位置异常 肿大 萎缩
结构判断：囊实性 数量判断：单发、数个、多发 弥漫性疾病在先，局灶性病变在后 功能性病变在前，器质性病变随后 重要疾病在先，继发或次要排后
超声报告单提示举例
阻塞性黄疸病例： 超声提示：
1. 肝内外胆管扩张的部位和程度提示 2. 阻塞部位的提示 3. 阻塞病因的形态提示（器官肿大或萎缩、管