【EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南(二)

【EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南(二)

4.6. 前列腺特异性抗原（PSA）

4.6.1. PSA和前列腺体积预测

LUTS / BPH安慰剂对照试验的汇总分析表明，PSA对评估前列腺体积具有良好的预测价值，不同的前列腺体积阈值（30 mL、40 mL和50 mL），其曲线下面积（AUC）介于0.76-0.78。当前列腺体积超过40mL时，PSA 年龄特异性标准在50岁、60岁和70岁的男性分别为＞1.6 ng/mL、＞2.0ng/mL和＞2.3ng/mL，其特异性为70％、灵敏度为65-70％。

荷兰的一项大型社区研究显示，PSA与前列腺体积之间具有强相关性。将PSA阈值设为1.5ng/mL时，能够最佳预测＞30mL的前列腺体积，其阳性预测率（PPV）为78%。也可以使用总PSA和游离PSA预测前列腺体积。在超过90%的病例中，两种PSA形式预测的前列腺体积与经直肠超声（TRUS）测得的体积相差±20%。

4.6.2. PSA和PCa可能性

EAU《前列腺癌指南》介绍了PSA在PCa诊断中的作用。应与患者讨论通过检测血清PSA来诊断PCa的潜在利弊。

4.6.3. PSA和与BPO相关结果预测

血清PSA比前列腺体积更能预测前列腺的增长。PLESS研究表明，PSA还可以预测症状、QoL/困扰程度和最大尿流率（Qmax）的变化。一项针对保守治疗患者的纵向研究显示，PSA可作为预测临床进展的重要指标。一项大型双盲研究显示，安慰剂组血清PSA基线水平能够预测急性尿潴留（AUR）和良性前列

腺肥大（BPE）相关手术的风险。Olmsted County研究也证实了相同的结果，PSA基线水平＞1.4 ng / mL的患者治疗风险更高。良性前列腺梗阻（BPO）患者似乎具有更高的PSA水平和更大的前列腺体积。最近研究表明，PSA诊断BPO 的阳性预测率（PPV）达68％。此外，一项流行病学研究显示，游离PSA水平升高可以预测BPH临床进展，而与总PSA水平无关。

4.7. 肾功能测定通过血清肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR）来评估肾功能。肾盂积水、肾功能不全或尿潴留更常见于有良性前列腺梗阻（BPO）体征或症状的患者。尽管BPO可能是造成这些并发症的原因，但其发生机制尚无确切证据。一项研究显示，11%的男性LUTS患者伴有肾功能不全。血清肌酐值与症状评分和QoL均无相关性。糖尿病和高血压最有可能引起肌酐值升高。Comiter等研究表明，非神经源性排尿功能障碍不是肌酐值升高的危险因素。Koch等认为只有肌酐值升高的患者才需要肾脏超声检查。Olmsted County研究显示，男性社区居民的BPO体征和症状（不是前列腺体积）与慢性肾脏病(CKD) 之间存在

横断面相关性。一项纳入2741例LUTS患者的研究显示，Qmax降低、高血压和/或糖尿病史与CKD有关。另一项研究表明，中-重度LUTS中年男性患者的Qmax与eGFR具有相关性。肾功能不全患者发生术后并发症的风险升高。

4.8. 排尿后残余尿

通过经腹超声、膀胱CT或导尿来测量排尿后残余尿（PVR）。由于梗阻和/或逼尿肌功能差（逼尿肌活动低下（DUA））均可导致大量PVR，所以排尿后尿液残留不一定与膀胱出口梗阻（BOO）有关。将PVR阈值设为50mL时，通过PVR诊断BOO的阳性预测率为63%、阴性预测率为52%。尽管高PVR可能提示药物治疗尤其是观察等待的结果较差，但高PVR不是观察等待和药物治疗的禁忌证。MTOPS和ALTESS研究均表明，PVR基线水平高与症状进展风险增加有关。

监测PVR随时间的变化有助于识别具有急性尿潴留（AUR）风险的患者。这对于使用抗毒蕈碱药物治疗的患者尤为重要。但对于接受α1-受体阻

4.9 尿流率测定

尿流率测定是广泛使用的无创尿动力学检查，其关键指标为Qmax和尿流模式。尿流率测定最好在排尿量＞150ml时进行。由于受试者的Qmax容易波动，所以重复尿流率测定是有用的，尤其是在排尿量＜150mL、Qmax或尿流模式异常时。尿流率测定对诊断膀胱出口梗阻（BOO）差异很大，并且受到阈值的显著影响。当Qmax阈值为10mL/s时，其诊断BOO的特异性为70%、阳性预测率为70%、灵敏度为47%。当Qmax阈值为15mL/s时，其诊断BOO的特异性为38%、阳性预测率为67%、灵敏度为82%。当Qmax＞15mL时，由于存在生理性代偿过程使得不能排除BOO。BOO、膀胱活动低下（DUA）或膀胱充盈不足均可导致低Qmax。由于Qmax无法区分潜在的致病机制，因此仅作

为诊断性检查。重复尿流率测定可以提高特异性。尿流率测定可用于监测治疗结果以及将症状与客观表现相结合。

4.10. 影像学检查4.10.1.上尿路与总人群相比，男性LUTS患者发生上尿路恶性肿瘤或其他病变的风险没有增加。一些观点认为使用肾脏超声应优先于静脉泌尿系造影。超声能够更好地显示肾脏肿物、检查肝脏和腹膜后腔，还能同时检查膀胱、排尿后残余尿（PVR）和前列腺，并且成本和辐射剂量更低、副作用更少。超声可用于高PVR、血尿或既往尿路结石病史的患者。

4.10.2前列腺

前列腺影像学检查可通过经腹超声、经直肠超声（TRUS）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）进行。然而通常情况下，前列腺影像学检查是通过经腹（耻骨上）超声或TRUS完成的。4.10.2.1 前列腺大小和形状评估前列腺大小对选择介入治疗方法，即开放前列腺切除术（OP）、剜除术、经尿道切除术、经尿道前列腺切开术（TUIP）或其他微创方法很重要。在使用5α-还原酶抑制剂前，评估前列腺大小同样重要。前列腺体积可以预测症状进展和并发症风险。经直肠超声测量前列腺体积优于经腹途径。由于前列腺中叶的存在是一些微创治疗方法的禁忌证，所以前列腺中叶可能会影响微创治疗方法的选择（见第5.3节）。

4.10.3.排泄性膀胱尿道造影

排泄性膀胱尿道造影（VCUG）不建议用于男性LUTS患者的常规诊断检查，但可用于检查膀胱输尿管反流、膀胱憩室或尿道病变。逆行尿道造影还可用于评估疑似尿道狭窄。

4.11 尿道膀胱镜检查

伴有镜下或肉眼血尿、尿道狭窄或膀胱癌病史的LUTS患者在接受诊断评估时应进行尿道膀胱镜检查。

一项前瞻性研究对122例LUTS患者进行尿流率测定和尿道膀胱镜检查。60例无膀胱小梁形成的患者中术前Qmax正常的占25%，73例小梁轻度形成的患者中术前Qmax正常的占21%，40例小梁显著形成的患者中术前Qmax正常的占12%。所有21例膀胱憩室患者的Qmax均降低。

另一项纳入39例年龄53-83岁有症状患者的研究表明，膀胱小梁形成程度（I-IV级）与术前Qmax无相关性。关于这个问题的一项最大规模研究评估了492例老年男性LUTS患者膀胱镜表现与尿动力学检查的关系。作者指出膀胱镜表现（膀胱小梁形成和尿道闭塞分级）与尿动力学指标之间、膀胱活动过度（DO）与低顺应性之间存在相关性。但需要指出的是，在膀胱镜表现正常的患者中有15%的患者存在膀胱出口梗阻（BOO），而在严重膀胱小梁形成的患者中也有8%的患者没有梗阻。