(仅供参考)医院获得性肺炎
医院获得性肺炎
v 降阶梯治疗策略： 一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、相对窄谱的抗 生素治疗。
v 目的： 提高疗效，降低死亡率，减少耐药性产生。
20
参考文献
v 陈作忠,刘世青.呼吸系统疾病药物治疗学[M].北京:化学工 业出版社,2010:176-183.
v 谢长敏,王晓云,高军芳.呼吸科疾病安全用药手册[M].北京: 军事医学科学出版社,2009:187-189.
v 李军,黄茂.感染病临床处方手册[M].南京:江苏科学技术出 版社,2010.10(2):243-245.
21
22
具有抗铜绿假单胞菌作用的 β-内酰胺酶抑制药复方或 碳青霉烯类＋氨基糖苷类
通常需联合用药
v பைடு நூலகம்动杆菌
v 真菌 v 厌氧菌
氨苄西林/舒巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦
碳青霉烯类，氟喹诺酮类
氟康唑，两性霉素B
氟胞嘧啶（联合用药）
克林霉素，氨苄西林/舒巴坦、
阿莫西林/克拉维酸
甲硝唑
重症患者可联合 氨基糖苷类
15
v 替考拉宁与万古霉素属于糖肽类抗生素。临床上主要用于耐 药G+菌所致严重感染,特别是MRSA、肠球菌属及耐药青霉素 肺炎链球菌所致感染,也可用于青霉素过敏患者的严重G+菌 感染。
病原菌 G-杆菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌科） 金葡菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌
构成比例/% 50-70 15-30 10-30 10-20 10-20
军团菌
4
病毒（巨细胞病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒） 10-20
真菌
﹤1
7
HAP临床诊断
v HAP临床诊断依据： 1.新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，病出
医院获得性肺炎【27页】
环丙沙星400mg IV qd
或者
或者
或者
亚胺培南d 5注呼00：吸mg机AIRV相D关S亚：胺肺急培炎南性；d 呼5M00吸RmS窘gAIV迫：q综6耐h合甲征氧；西M林D金R黄：色亚多胺葡重培萄耐南球药d 5菌；00。mHgAIVP：q6h医院获得性肺炎；VAP：
q6h
美罗培南d1g IV q8h
HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
无致死高风险因素a 无致死高风险因素a
有致死高风险因素
且
且
或
无升高MRSA可能的 有升高MRSA可能的因素b,c
在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c
因素b,c
选下列一种：
选下列一种：
选下列两种，避免使用两种β内酰胺类：
哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h
药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗
患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？ 建议1. 对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量依据 PK/PD 资料，而不是生产企业的说明书。 参考价值：这个建议高度重视优化治疗后临床结果的改善; 这降低了抗生素治疗的成本和花费。 注：PK / PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续给药,使抗生素达到治疗效果的血药 浓度。
多重耐药菌的危险因素
MDR VAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 VAP同时伴脓毒症休克 VAP前ARDS VAP发生前住院>=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗
MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物
MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物
MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎百科名片医院获得性肺炎是指病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48h内发生的肺炎。
细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP．简称医院内肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常见的病原，占90％以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。
三分之一为混合感染。
3％～26％NP由金葡菌引起。
目录概述医院获得性肺炎医院内肺炎链球菌肺炎已明显减少，70年代约占31％，近年则降至不足3％。
肠球菌肺炎少见，但病情多较严重，耐药率高、治疗困难。
革兰阴性杆菌（GNB）占NP病原的50％～80％，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌。
肠杆菌科中以肺炎杆菌和大肠杆菌为常见，但分离率有下降趋势；阴沟杆菌耐药率极高，近年发病增加，甚至成为ICU的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械导致NP暴发流行。
非发酵菌中，绿脓杆菌引起的NP约占10％～35％，多见于慢阻肺、人工气道机械通气或免疫功能损害患者，已成为NP首位常见病原菌；洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌和不动杆菌的毒力不如绿脓杆菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。
以往认为NP中流感杆菌少见，但近年报导气管插管后48～96小时内常发生该菌引起肺炎。
军团菌肺炎多为散发病例，国内其发病统计资料较少。
厌氧菌所致的NP少见，但个别报告高达35％。
我国普通人群结核感染率较高而结核发病的潜伏期又相当之长，住院期间发生的肺结核常很难断定为医院感染。
0％～5％的NP由真菌引起，以念珠菌最为常见，约占80％以上，其次为曲菌和毛霉菌感染。
呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起NP暴发流行，多见于婴幼儿病房；成人散发病例中以巨细胞病毒为重要，常伴免疫抑制。
卡氏肺孢子虫感染少见，几乎均发生于AIDS和器官移植等免疫抑制患者。
流行特征肺根据全国医院感染监测资料，NP是我国最常见的医院感染类型，估计发病率为1．30％～3．45％，在欧美等发达国家亦居第2～3位。
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎获得性肺炎是指患者在住院或就医期间感染的肺炎，通常是由细菌、病毒、真菌或其他病原体引起的。
医院获得性肺炎是医疗机构内最常见的感染类型之一，它不仅给患者带来严重的健康风险，还给医疗机构的质量和安全管理带来了挑战。
一、医院获得性肺炎的原因医院获得性肺炎的发生原因多种多样，主要包括以下几个方面：1. 抵抗力下降：住院患者通常因疾病或手术等原因导致免疫系统功能下降，容易受到感染。
2. 医疗设施：医院内存在大量病原菌的滋生环境，如空气污染、水源受污染等情况，容易导致细菌传播。
3. 医疗操作：医护人员在治疗和护理过程中，如果手卫生不合规范，容易带入病原体；或者在使用呼吸器、气管插管等操作时，未严格按照操作规范，也会增加感染风险。
4. 长期卧床：长时间卧床使患者活动范围受限，呼吸道分泌物无法排出，易堆积细菌。
5. 抗生素滥用：在医院中，抗生素的滥用现象普遍存在，长期大量使用抗生素不仅容易导致细菌耐药性产生，还容易引发其他感染。
二、医院获得性肺炎的临床表现医院获得性肺炎的临床表现与其他肺炎的症状类似，包括咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热等。
但由于患者本身的健康状况较差，且获得性肺炎往往由耐药菌引起，因此患者往往病情较为严重，治疗难度较大。
三、预防医院获得性肺炎的措施为了减少医院获得性肺炎的发生，医疗机构应采取一系列的预防措施：1. 提高医务人员的手卫生意识与技能，正确使用洗手液和消毒剂。
2. 加强医疗设施和环境的清洁消毒工作，定期检查和维护空调、通风系统等设施。
3. 严格遵守操作规范，减少医疗操作过程中的交叉感染风险。
4. 合理使用抗生素，遵循抗生素使用的规范流程，避免滥用抗生素。
5. 加强患者的康复护理，通过早期活动、呼吸道护理等手段，促进患者康复，减少感染风险。
四、医院获得性肺炎管理的挑战医院获得性肺炎的管理是一项具有挑战性的任务，需要医疗机构和医务人员共同努力。
以下是一些常见的管理挑战：1. 监测和报告：医院应建立健全的医院获得性肺炎监测与报告系统，及时发现和上报感染病例。
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南性肺炎临床诊疗指南是指针对性肺炎的临床诊断和治疗提出的一系列指导原则和方法。
本文将介绍一个医院获得性肺炎临床诊疗指南，内容包括定义、流行病学特点、病原学、诊断、治疗和预防等方面。
一、定义获得性肺炎是指发生在医院中、住院72小时后才出现的肺炎，除外社区获得性肺炎和机会性肺炎。
二、流行病学特点获得性肺炎的发生率逐年增加，特别是在老年患者中更为常见。
患者一般有基础疾病，如慢性肺疾病、免疫功能低下等。
常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
三、病原学1.细菌感染：最常见的细菌感染病原体为肺炎链球菌、呼吸道病毒、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。
2.病毒感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。
3.真菌感染：念珠菌属、曲霉属等。
四、诊断1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰等。
2.影像学检查：胸部X线或CT扫描可以显示肺部病变。
3.实验室检查：痰涂片、血培养等。
五、治疗治疗获得性肺炎的基本原则是早期、准确、全面的抗感染治疗。
1.目标抗生素治疗：根据患者的病原学资料和耐药性，选择敏感的抗生素进行治疗。
2.支持治疗：包括氧疗、补液，维持水电解质平衡等。
3.对症治疗：针对患者的临床症状，可以使用退热药、止咳药等。
六、预防预防获得性肺炎的关键是控制感染源，改善医院内部的卫生环境和医疗操作规范。
1.患者隔离：对于可能存在传染性的患者，应采取相应的隔离措施。
2.医院环境清洁：保持医疗设施的清洁，定期进行消毒和清洁工作。
3.医护人员培训：加强医护人员的感染控制知识培训，提高他们的卫生意识。
七、治疗效果评估与随访治疗过程中应对患者的疗效进行及时评估，包括体温、症状、实验室检查等指标的变化。
随访的目的是观察患者是否发生并发症或复发，并及时调整治疗方案。
八、临床路径管理为了提高治疗效果和降低医疗总费用，可以在临床路径中制定获得性肺炎的诊疗方案，确保患者能够及时得到规范化的治疗和护理。
综上所述，获得性肺炎临床诊疗指南是医院针对性肺炎制定的一套指导原则和方法。
医院获得性肺炎(杜斌)
痰培养
X线胸片
CT检查
通过培养痰液中的病原 体，可确定病原体的种
类和敏感药物。
X线胸片可见肺部炎症性 病变，如斑片状阴影、
胸腔积液等。
高分辨率CT检查可更准 确地诊断肺部炎症病变。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和辅助检查结果，结合患者病史 和流行病学资料，综合判断是否为医院获得性肺炎。
临床表现
发热
患者可能出现发热，体温可高 达38℃以上。
胸痛
部分患者可能出现胸痛，疼痛 可放射至肩部或上腹部。
咳嗽、咳痰
患者通常出现咳嗽、咳痰等症 状，痰液多为脓性或黏液性。
呼吸困难
患者可能出现呼吸困难，表现 为呼吸急促、紫绀等症状。
其他症状
如恶心、呕吐、乏力等。
实验室检查与辅助检查
血常规检查
白细胞计数和分类可能 升高，提示感染。
定期随访
出院后，患者应定期到医院进行随访，以便及时发现并处理可能出现的后遗症或 并发症。
谢谢观看
免疫治疗
对于免疫功能低下的病人，可以考虑使用免疫增强剂或免疫调节剂进行治疗。
05
医院获得性肺炎的预防 与控制
预防措施
保持环境清洁
定期清洁和消毒医院内的环境 ，包括病房、医疗器械和医护
人员的手部。
减少交叉感染
实施严格的隔离措施，避免患 者之间的交叉感染。
提高免疫力
鼓励患者加强营养摄入，适当 锻炼，以提高自身免疫力。
鉴别诊断
需与其他肺部感染性疾病相鉴别，如社区获得性肺炎、肺结 核等。同时，还需排除其他非感染性疾病，如肺栓塞、肺癌 等。
04
医院获得性肺炎的治疗
抗感染治疗
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎近年来，获得性肺炎在医院内成为了一项令人担忧的问题。
获得性肺炎是指在住院期间患者在医院内感染的肺炎。
它对患者的健康状况造成了很大的威胁，同时也给医疗机构的形象和声誉带来了负面影响。
因此，医院应该采取积极有效的措施来预防和控制获得性肺炎的发生。
首先，医院应该加强感染控制措施。
这包括定期进行环境清洁与消毒，严格执行手卫生和呼吸道卫生等基本防护措施。
此外，医院还应该加强对医护人员的培训，提高他们的感染控制意识和能力。
医院可以通过培训课程、演习和知识考核等方式，不断提高医护人员对获得性肺炎的认识和控制措施的遵守程度。
其次，医院应该建立健全的感染监测与报告制度。
通过建立感染监测与报告系统，医院能够及时了解和掌握获得性肺炎的发生状况，进而采取相应的控制措施。
医院可以借助电子病历系统和信息化技术，提高感染数据的准确性和时效性，从而更好地指导感染控制工作的开展。
此外，医院应该加强对设施设备的管理和维护。
医院内部的环境和设施设备的清洁与维护是预防和控制获得性肺炎的关键环节之一。
医院应该建立设备清洁消毒和维护的制度，确保设备处于良好的工作状态。
同时，医院还应该加强对医疗器械的管理，保证其质量和安全性。
此外，医院应该积极开展宣传教育活动，提高患者和家属的健康意识和自我保护能力。
医院可以通过张贴宣传海报、发放宣传手册等方式，向患者和家属宣传获得性肺炎的防控知识和方法。
此外，医院还可以利用医院内部的广播、电视和网络平台，开展健康讲座和在线答疑等活动，提高患者和家属的风险认知和自我保护意识。
最后，医院还应该加强与相关部门和医疗机构的合作与交流。
获得性肺炎的防控是一项系统性的工作，需要各个相关部门和医疗机构的紧密合作和协同配合。
医院可以积极参与行业的学术会议和研讨会，与其他医疗机构共享、交流和学习先进的感染控制经验和技术。
总之，获得性肺炎对于医院和患者而言都是一项严重的问题。
为了预防和控制获得性肺炎的发生，医院应该采取各种措施，包括加强感染控制措施、建立监测与报告制度、管理和维护设施设备、开展宣传教育活动以及加强合作与交流等。
医院获得性肺炎诊治指南
根据感染病原体不同，可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、衣原体性 等多种类型。
发病原因及危险因素
发病原因
医院获得性肺炎的主要病原体为细菌，其中以革兰阴性杆菌 为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此 外，病毒、真菌、支原体、衣原体等也可引起医院获得性肺 炎。
危险因素
包括患者因素（如年龄大、基础疾病严重、免疫功能低下等 ）、医疗因素（如气管插管、机械通气、留置胃管等侵入性 操作，以及广谱抗生素、激素等药物使用）和环境因素（如 医院内病原菌浓度高、消毒不彻底等）。
诊疗流程
本指南涵盖了医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防 和控制等方面，为临床医生提供全面的诊疗流程建 议。
02
医院获得性肺炎概述
定义与分类
定义
医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不 存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊治指南
目
CONTENCT
录
• 引言 • 医院获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医院获得性肺炎的诊治水平
本指南旨在为临床医生提供医院获得性肺炎的诊断和治疗建议， 以降低患者的病死率和提高治愈率。
临床表现与诊断依据
临床表现
医院获得性肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。重症患者可出现呼吸衰竭、休 克等严重并发症。
诊断依据
医院获得性肺炎的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。其中，胸部X线或 CT检查是诊断肺炎的重要手段之一，可显示肺部炎症浸润影。同时，根据病情需要，可进行血常规、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，以及病原学检查如痰培养、血培养等。
医院获得性肺炎的名词解释
医院获得性肺炎的名词解释医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）是指在住院期间，在医疗机构内感染的肺炎。
这种类型的肺炎通常在患者入院后48小时内发生，或在48小时后的住院期间发生。
医院获得性肺炎是一种严重的感染，常常与长期住院、免疫功能下降和医院内的细菌污染相关。
医院获得性肺炎是非常常见的医院感染之一，对患者的安全和康复造成了重大威胁。
这种感染往往由多种致病菌引起，包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
医院获得性肺炎通常发生在长期卧床、使用呼吸机或插管、使用抗生素治疗的患者身上。
这些因素会破坏呼吸道的自动清洁机制，使得细菌易于进入肺部并导致感染。
此外，住院期间接受其他医疗操作，如手术、各类检查或器械检查等也会增加感染的风险。
医院获得性肺炎的症状与其他类型的肺炎类似，表现为发热、咳嗽、气促、胸痛等症状。
严重的病例可能出现咳嗽带血痰、意识状态改变和呼吸困难等症状。
当患者出现这些症状时，医生会根据患者的临床表现、痰液分析、血液检查和胸部X 射线来做出诊断。
为预防医院获得性肺炎，医疗机构采取了许多措施。
首先，医院会强调手卫生和医疗环境的清洁消毒，以减少细菌在医院内的传播。
其次，严格控制和管理抗生素的使用，避免不必要的使用和滥用，以减少细菌的耐药性发展。
此外，提高医务人员的意识和知识，加强对医疗器械和设备的消毒和使用操作的规范也是预防医院获得性肺炎的关键。
对于患者个体而言，主动采取一些预防措施也是很重要的。
如保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、遵循咳嗽礼仪，尽量避免接触患者和医院内的细菌污染源，同时遵医嘱用药，合理使用抗生素等。
当然，医院获得性肺炎的预防工作需要细致入微，医疗机构和个体都需要共同努力。
此外，医生和护士需要提高对患者的监测和观察，早期发现和及时干预潜在的感染风险。
对于高风险群体，如老年人、免疫系统较弱的患者和接受大型手术的患者，则需要更加关注和重视预防工作。
总之，医院获得性肺炎是一种在医疗机构内发生的肺部感染，对患者安全和康复造成了严重威胁。
《医院获得性肺炎》课件
01
02
03
白细胞计数
白细胞计数可能升高，表 明存在感染。
C反应蛋白
C反应蛋白是一种急性时 相蛋白，其水平升高提示 感染或组织损伤。
血气分析
血气分析用于评估患者是 否存在酸碱平衡失调或低 氧血症。
影像学检查
X线胸片
X线胸片可以显示肺部炎症的部位和程度，有助于诊断医院获 得性肺炎。
CT扫描
CT扫描可以更清楚地显示肺部炎症的细节，有助于确诊和制 定治疗方案。
营养支持
对于身体虚弱的患者，给 予营养支持，提高免疫力 。
其他治疗
中医治疗
根据中医理论，采用中药汤剂、针灸 等手段辅助治疗。
并发症处理
针对医院获得性肺炎可能引起的并发 症，如心脏疾病、肺部脓肿等，采取 相应措施进行治疗。
04 医院获得性肺炎的预防
控制感染源
严格执行消毒隔离制度
对医院环境和医疗器械进行定期消毒，减少交叉感染的风险。
02 医院获得性肺炎的诊断
临床表现
01
02
03
04
咳嗽、咳痰
患者通常出现咳嗽、咳痰等症 状，痰液可能呈现黄色或绿色
。
呼吸困难
患者可能会出现呼吸困难、呼 吸急促等症状，严重时可能导
致呼吸衰竭。
发热
患者可能出现发热，体温可升 高至38℃以上。
胸痛
患者可能感到胸部疼痛，尤其 是在深呼吸或咳嗽时加重。
实验室检查
提高机体免疫力
营养支持
提供均衡的饮食和营养补充，增 强患者体质。
康复锻炼
鼓励患者在病情允许的情况下进 行适当的锻炼，提高免疫力。
预防接种
鼓励患者接种肺炎疫苗，降低感 染风险。
05 医院获得性肺炎的预后与转归
医院内获得性肺炎【38页】
11
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实 变，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形 成。
12
诊断
HAP的临床诊断 病情严重程度评估 病原学诊断
13
HAP的临床诊断
或早期严-阴性细菌 -大肠杆菌 -克雷白氏菌 -变形杆菌 -粘滞沙门氏菌
·第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢
菌素
-头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或
-头孢塞肟 1～2g, IV Q8 h
或
-头孢唑肟 1 g, Q 12 h
·第四代头孢菌素(cefepime)
3
一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
4
HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位
7
医院内肺炎的病原构成
病原体
构成比（%）
革兰阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科） 50—70
金葡菌
15—30
厌氧菌
10—30
流感嗜血杆菌
10—20
肺炎链球菌
10—20
军团菌
4
病毒（CMV、流感病毒、RSV等）
10-20
真菌
＜1
8
不同的起病时间、基础状况、病情严重程度，甚至 不同地区、医院和部门，HAP的病原谱存在明显差 异。
表 - 2: 轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间 不限
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎
什么是医院获得性肺炎？
医院获得性肺炎（HAP）是指在入住医院后48小时内发生的肺部感染。
HAP 是严重的疾病，是造成医院感染死亡的主要原因之一。
该病最初被发现是在二战时期，随着医院内治疗技术和设施的不断发展，从而使HAP病人人数增加。
HAP通常发生于有呼吸机这种呼吸支持设备的重症病房，或者术后监护病房、内科病房、肿瘤科病房等长期住院的病人中。
HAP的病因
HAP多由细菌感染引起，最常见的细菌有流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。
其他细菌感染如大肠埃希菌等也可能引起HAP。
HAP病原体的来源包括病人自身的呼吸道、医院环境、医护人员手中的病菌等多个途径。
病人自身的免疫力、年龄、是否接受呼吸机和其他疾病等因素也会影响HAP的发生率。
HAP的症状
HAP的症状包括：
•咳嗽
•发热
•胸痛
•疲倦
•呼吸急促
这些症状通常会在住院后一段时间出现，但是一些特殊情况下如糖尿病或肺部疾病等可能会加剧症状。
HAP的治疗和预防
HAP治疗包括使用抗生素和支持疗法。
由于抗生素的选择和使用时机通常取决于病原体类型和病人体质等因素，因此应该由经验丰富的医生来确定药物和使用方式。
预防HAP需要采取多种措施：
•增强病人的免疫力
•确保病人充分营养
•保持手卫生
•确认设备的有效清洁和消毒
•减少使用抗生素
医院获得性肺炎是一种严重的医院感染，会直接威胁到患者的生命。
预防和治疗HAP需要细心照料和合理的药物使用。
医护人员应该积极发现和防范HAP的发生，以确保患者的安全。
医院获得性肺炎
可提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性。 CPIS评分≥6分者，HAP/VAP的可能性较大。
HAP的临床诊断标准
符合以下3项条件即可诊断HAP： （1） ≥2次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或COPD的患者，可行1次胸片检查）。 结果符合以下≥1项： 新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影； 肺实变； 空洞形成。 •
01
04
02
03
预防措施
对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者，要使用呼气滤过器。
对呼吸治疗器械、设备和接触呼吸道黏膜的物品严格消毒、灭菌。
如机械通气超过72小时，建立声门下分泌物持续吸引可预防早发VAP。 限制镇静剂和麻醉剂的使用，降低对咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的发生。
预防措施
胃肠外营养可能增加静脉导管相关感染的危险，还可使小肠黏膜绒毛萎缩、肠道内细菌移位，对于危重患者应尽早使用肠内营养。 但是肠内营养是HAP的危险因素，早期（插管后1天）肠内营养比晚期（插管后5天）肠内营养发生VAP的危险高。 研究发现，与胃内营养相比，幽门后肠营养可减少ICU相关HAP的发生。
肾功能损害：4小时尿量少于80 mL，原无肾功能损害者血肌酐升高；
03
氧合指数或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释；
04
X线胸片发现上肺部浸润影在48小时内扩大50%以上。
05
主要标准（符合≥1条主要标准）：
重症HAP的评估标准
重症HAP的评估标准
次要标准（符合≥2条次要标准）： 体温≥39°C或≤36°C； 周围血白细胞>11×109/L，或杆状核粒细胞≥0.5×109/L； X线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧； 低血压：<90 mmHg/60 mmHg； 伴肝功能损害，并可排除基础肝病和药物性肝损害。 （所用VAP都视为重症HAP）
医院获得性肺炎
特殊病原体感染的抗生素治疗方案
病因和发病机制
病因和发病机制
1、致病微生物的来源
（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是 细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持 口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务 人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下 降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。
（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓 毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。
2、病人内在因素和治疗的影响患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、 是否行气管插管等均与HAP或VAP的发病有关。
诊断思路
辅助检查
4、MRSA可选用万古霉素或去甲万古霉素。利奈唑烷与万古霉素的疗效相当，有肾功能不全的患者或正在接 受其他肾毒性药物，可以优先考虑利奈唑胺。
对治疗反应的评价
1、对HAP进行初始抗生素治疗后，应密切观察患者对治疗的反应，一但获得血或呼吸道分泌物培养结果，或 患者对治疗无反应，应及时对经验性抗生素治疗进行调整。
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎
第三代头孢菌素的广泛使用，产生超广谱ß-内酰胺酶菌株（ESBLs） 特别是克雷伯杆菌、大肠杆菌已在许多地区、医院流行，成为晚发性 HAP重要病原
MDR在HAP/VAP常见、难治、上升趋势，收集、评估MDR感染危险因素 意义大于对病情的评估
危险因素包括：⑴近3月内接受过抗生素治疗或住院；⑵本次住院时 间≥5天，或MV ≥7天；⑶定期到医院静脉输液或作透析；⑷居住在护 理院或长期护理机构；⑸患有免疫抑制性疾病，或接受免疫抑制剂治 疗；⑹所在社区或医院ICU存在高频率耐药菌
辅助检查
胸部X线示：新的或进展性 浸润和实变，范围大小不等 严重者：出现组织坏死及多 个小脓腔；VAP时，因肺泡 过度充气，使病变显示不良 可因肺损伤、水肿、不张致 鉴别困难；有时X线检查可 呈阴性
医院获得性肺炎（HAP）
诊断
临床诊断
➢ 常用诊断标准及特点
采用标准：发热、白细胞增高、脓痰气道分泌物，3 项中 具备2项，加上肺部X线新的或进展性浸润病变
按呼吸机日（ventilator-days VDs）计，内外科ICU成年患者CAP发 病率为15-20例次/1000VDs；ARDS的VAP发病率高达42例次/1000VDs
HAP病死率为20-50%（CAP为0.5-5%），VAP为25-76%，归因为24-54% 上海曾统计，因HAP致住院时间延长达月余，每例直接医疗费用平均
医院获得性肺炎
（hospital acquired pneumonia）
医院获得性肺炎（HAP）
医院获得性肺炎诊断和治疗指南精编文档
医院获得性肺炎诊断和治疗指南精编文档一、引言在全球新冠疫情的背景下，获得性肺炎的准确诊断和有效治疗成为医学界和公众关注的重点。
针对获得性肺炎的诊断和治疗指南有许多研究和文献，为了方便医院和医生参考，本文将对相关指南进行精编，以供参考。
二、获得性肺炎的定义获得性肺炎是指在医院、长期疗养院、护理院或其他卫生保健机构中获得的肺炎。
在临床上又分为两种类型：医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，简称HAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia，简称HCAP）。
三、获得性肺炎的病因与传播途径1. 病因：主要病原体包括细菌、病毒和真菌。
常见的致病菌有肺炎克雷伯杆菌（Pseudomonas aeruginosa）、铜绿假单胞菌（Klebsiella pneumoniae）和金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）等。
2. 传播途径：主要通过呼吸道飞沫、直接接触感染源、空气搬运和污染的医源性设备进行传播。
四、获得性肺炎的诊断要点为了准确诊断获得性肺炎并制定恰当的治疗方案，以下是获得性肺炎的诊断要点：1. 临床症状：咳嗽、咳痰、发热是获得性肺炎的常见症状，尤其是在接受医疗护理的患者中。
2. 影像学检查：X线胸片或CT扫描可以显示肺部感染的病灶。
3. 实验室检查：血常规、血培养和呼吸道分泌物培养可协助确定病原体。
五、获得性肺炎的治疗原则治疗获得性肺炎的原则主要包括以下几点：1. 抗生素治疗：根据感染病原体的种类和药敏结果，选择适当的抗生素进行治疗。
2. 细菌定植和感染控制：加强手卫生、使用防护装备和设备消毒，控制细菌的传播和定植。
3. 支持性治疗：对于危重病例，提供适当的氧疗、液体管理和营养支持等支持性治疗手段。
4. 疫苗接种：对于高风险人群，积极推行疫苗接种，提高免疫力，预防相关感染。
六、预防与控制措施为了预防和控制获得性肺炎的发生和传播，以下是一些重要的措施：1. 预防感染源：加强医院环境清洁消毒，避免交叉感染的发生。
医院内获得性肺炎
肺炎的分类方法(三)
解剖分类： ①大叶性肺炎 ②小叶性肺炎（支气管肺炎） ③间质性肺炎
HAP病原学
准确的病原学诊断对HAP的治疗相 当重要，要求有呼吸道分泌物细菌 培养尤其重视半定量培养，即培养 结果意义的判断需要参考细菌浓度。
90%为细菌； 1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患
者。
病原学—常见细菌
SDD抗生素选择
具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低 仅覆盖需氧菌 不被唾液和粪便成分灭活 局部应用不吸收，保持腔内高浓度 毒副作用最少 临床应用较少
SDD实施方法
★方案 P (多粘菌素） 100mg T （妥布） 80mg} 10ml/d Po A（两性b) 500mg}
2%P T A 软膏 口腔涂布 CTX 4-6mg/d iV×4天 ★疗程 持续感染危险基本消除时
-
-
-
＋＋
曲菌
-
＋
＋
＋
医院内肺炎的治疗:抗真菌药物
唑类药物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑 （达克宁）、酮替唑；
多烯类药物：两性霉素B、制霉菌素 5－氟胞嘧啶（5－FC）
抗真菌药物—氟康唑
抗真菌谱: 念珠菌（白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌） 隐球菌 组织胞浆菌；
耐药菌： 克柔念珠菌，光滑念珠菌 毛霉菌 曲霉菌
长期应用碳青霉烯类抗生素： 嗜麦芽窄氏假单胞菌
长期应用糖皮质激素： 真菌
应用β内酰胺类无效： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
医院内肺炎的病原学—可能的线索
慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见 高龄、神志不清者：厌氧菌 创伤、烧伤者：MRSA
治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌
☆哌拉西林+阿米卡星 ☆头孢他定+阿米卡星 ☆头孢吡肟+阿米卡星 ☆环丙沙星 ☆亚胺培南 ☆美罗培南 ☆哌拉西林/他唑巴坦 ☆头孢哌酮/舒巴坦
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HAP/VAP临床分离菌特点
其他 7%
革兰阳性球 菌 35%
不动杆菌, 7.9% 链球菌, 8.0% 嗜血杆菌, 9.8%
金葡菌, 20.0%
肺炎球菌, 4.1%
耐瑟氏菌, 2.6%
其他细菌, 3.1% 非细菌, 6.0% 肠杆菌, 3.0%
克雷伯菌, 2.0% 沙雷氏菌, 2.0%
14.4%
变形杆菌, 3.0%
约占整个医院获得性感染的1/3
8 Marin H Kollef. Respiratory Care 2004; 49(12): 1530-1541. 9 邓至, 胡必杰, 高晓东等, 上海医学 2003; 26 ( 12 ): 876-879。
非 ICU与ICU HAP的发病率与病死率
非ICU中HAP平均发病率为3±1.4/1,000例住院患者， 平均年龄为63.7±16.9岁 内科病房HAP发病率为64.2%
10 Nieves Sopena, Miquel Sabrià, the Neunos 2000 Study Group. Chest 2005;127: 213-219.
医院下呼吸道感染发生的危险因素
分析因素 年龄（vs ＜65岁）
65~79 ≥80
相对危险度
4.17 5.96
人工气道+呼吸机（vs 无）
发热、白细胞总数和/或嗜中性
3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸
粒细胞比例增高、X 线显示肺部
道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到
有炎性浸润性病变
病原菌≥104cfu/ mL；或经PSB、PBAL采集的
2. 慢性气道疾患患者稳定期(慢性
■ 迟发VAP （机械通气﹥4天）
分离菌株数目
肺炎球菌 流感嗜血杆菌 MSSA
肠道革兰阴性菌
多药耐药菌（如 耐药革兰阴性 菌、MRSA等）
罕见或机会菌
<2天 早早 发VAP
4-7天 早发
VAP
5-8天 迟发
VAP
机械通气时间
>15-30天 极迟发
VAP
病原菌随VAP发生时间而有所变化
13 David R Park. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.
VAP的流行病学数据
对机械通气患者而言，发病率可增加 6~20倍。2006年资料报道VAP的发病 率为5%~67%，病死率为24%~50%
2007年国内文献报道VAP 发病率为 44. 58% ，病死率为24. 32%
5 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129: 1210-1218. 7 李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志 2007 年7 月，第6 卷第4 期。
MSSA α 溶血链球菌
铜绿假单胞菌 耐瑟菌
大肠埃希军 Diptheroids
肺炎球菌 肠杆菌
克雷伯菌
嗜麦芽窄食单胞菌 肠球菌
沙雷氏菌
凝固酶阴性葡萄球菌
β 溶血链球菌 莫拉氏菌属 非溶血链球菌
产细菌素米氏链球菌
变形杆菌
摩根菌
发病时间对病随着原V菌AP发构生成时间的病影原菌响有所变化
□ 早发VAP （机械通气≤4天）
1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. 4 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, Sanjay Saint. Am J Infect Control 2006; 34: 84-93. 5 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129: 1210-1218. 6 陈稳成，向旭东等。湖南医科大学学报 2000; 25(6): 567-569。
HAP发生的危险因素
100%
77.0%
75%
50% 25%
9.1%
34.7%
23.8%
29.2%
8.7%
38.6%
17.3%
0%
抗菌药物使用 免疫功能受损
入住ICU COPD
意识障碍 糖尿病
机械通气 皮质激素应用
在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住ICU
12 胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志 2005; 28(2): 112-116。
防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)
附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染。VAP诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内发生 的肺炎。
2 中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。 3 中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学 2003; 15 (7): 460 -465。
下呼吸道感染占医院获得性感染的比例
眼、耳鼻喉
心血管 4% 4%
胃肠道
其他 6%
5%
血液感染 19%
美国
泌尿感染 31%
肺炎 27%
下呼吸道 (非肺炎)
4%
皮肤软组织
中枢神经 0%
4% 其他
手术部位
8%
7%
消化道、腹部
11%
血液感染 2%
泌尿感染 19%
下呼吸道 34%
上呼吸道 15%
上海
国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染
医院获得性肺炎
复旦大学附属中山医院 何礼贤
2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义
HAP：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处 于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时 也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小 时后发生的肺炎，包括在HAP中。
国内VAP的诊断标准 — 中华医学会呼吸病学分会制定
中华医学会呼吸病学分会 制定的《医院获得性肺
炎诊断和治疗指南》中，VAP诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增 大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音, 同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC > 10. 0 ×109 / L)；体温> 37. 5 ℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气 管分泌物中分离出新的病原菌。
＜3天 ≥3天
1.02 16.71
手术部位（vs 其他部位）
人工气道/ 呼吸机 连续使用≥3 d ， 65岁以上的高龄者， 颅脑外科手术发生 下呼吸道医院感染 的相对危险度高于 对照组
头颅 上腹部
2.26 1.98
11 胡必杰, 何礼贤等。中国抗感染化疗杂志 2002; 2(2): 74-77。
发生率（%）
其他肠道菌, 1.4%
铜绿假单胞菌, 24.0%
埃希氏菌, 3.0%
临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌， 其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位
13 David R Park.. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.
不动杆菌
MRSA 嗜血杆菌
发病时间对病原菌构成的影响
早发性VAP的主要致 病菌
• 入院≤ 5天 ，MV≤4天
• 肺炎链球菌 5% ~ 15%
• 流感嗜血杆菌 5% ~ 10%
• 厌氧菌
0 %~ 35%
晚发性VAP的主要致病菌
入院 > 5天，MV>4天
– 需氧GNB (40%~60%) • 铜绿假单胞菌 • 肠杆菌属 • 肺炎克雷伯菌 • 不动杆菌属 • 粘质沙雷菌
1 American Thoracicn Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.
2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期
早发性HAP/VAP
MDR感染的危险因素
本次感染前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有HCAP的危险因素：
本次感染前的90天内住院时间≥ 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌
2 中华医学会呼吸病学分会。 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 。1998年5月。
国内下呼吸道医院感染的诊断标准
临床诊断：符合下述两条之一
病原学诊断：临床诊断基础上,符合下六条之一
1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出 1. 筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体
现湿啰音，并有下列情况之一： 2. 痰菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL
2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准
临床诊断 肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源 的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现 （发热 > 38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2 项 ，是HAP的临床诊断标准
病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸 出物、使用或不使用支气管镜采集的 BAL 或 PSB 标本） 来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈 值为≥106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或 105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为≥ 103cfu/mL