腰痛的诊断鉴别诊断与治疗 PPT

• 行全子宫和双附件切除术, 病理:左卵巢甲状腺乳头 状瘤(滤泡型)
• 确诊:卵巢甲状腺乳头状瘤
病例1最后诊断 --卵巢甲状腺乳头状瘤误诊脊柱关节炎
• 诊断突破口
– 42岁发病女性
– 病程4个月便有弯腰受限,而骶髂关节无明显异常
– NSAID无效
– CA125增高
– B27(-)
特殊畸胎瘤,小或中等大,实性或呈结节状,切面棕色, 偶有囊腔及出血灶,部分有甲亢,约1-5％发生恶变,形 成乳头状瘤,并可转移.
内脏病牵涉痛：
疏松的骨骼
下腰痛的疾病进程
• 急性下腰痛，不管何种方法治疗， 均可在6—12周后缓解，若患者在 这段时间内未得到缓解（约15%）， 将发展为慢性下腰痛。
• 慢性疼痛是持续的疼痛，超出预期 的正常治愈期或大于3个月。
• 疼痛呈持续迁延过程：急性疼痛→ 亚急性疼痛→慢性疼痛。
中医病因病机
• [问题］ • 1．该病例的发生发展、病位、表现有何特
点？
• 2．该病例如何治疗？
中医定义与范畴
• 定义：腰痛是以腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸 不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的风湿病。 多因肾虚腰府失养、外邪杂至或腰部受损，气血 痹阻不通所致。因其主要病位在腰，故名腰痛。
• 范畴：西医学的慢性腰肌劳损、腰椎间盘突出、 脊柱关节病、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰 椎骨质疏松症、腰骶神经炎或神经根炎出现腰痹 表现者，可参考本节辨证论治。
下腰痛的疼痛机制
炎症性： 血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎和 肠病性关节炎）。
下腰痛的疼痛机制
感染： 包括脓毒血症（椎间盘炎、骶 髂关节炎、椎骨骨髓炎、腰大 肌脓肿）、结核、真菌感染和 病毒感染（带状疱疹）。
肿瘤： 原发性和转移性肿瘤。
下腰痛的疼痛机制
代谢性： 骨质疏松、软骨钙化、褐黄病和变形性骨炎等。
腰痛的诊断 鉴别诊断与治疗
下腰痛（low back pain）
• 下腰痛（LBP)是指后背 腰骶部的疼痛或不适 感，可伴有或不伴有 下肢放射痛；
• LBP是疼痛中最常见的 疾病；
• LBP是一种症状而不是 疾病。源自病例 1• 女性,42岁, 因左膝、左髋和背痛4个月入院。 • 痛以晨起和久坐后重,活动稍缓解,按“uSpA”用NSAID、
下腰痛高危人群
• 健康状况：缺乏规律性运动、 身体状况较差者；
• 年龄：超过55岁者； • 职业因素：一段时间内从事重
体力劳动者（如：建筑工人）； • 肥胖者； • 椎管狭窄者； • 吸烟或滥用其他违禁药物者； • 社会经济状况较差的人群。
下腰痛分类
• LBP的分类 • （1）非特异性下腰痛（NLBP）：
• 急性下腰痛 1）机械性：大约占97% 2）非机械性：大约占1% AS：大约占0.3% 3）其他：大约2%
• 慢性下腰痛 机械性：占90% AS／中轴SpA：大约占5%
下腰痛的疼痛机制
机械性（结构性）： 如肌肉韧带损伤、椎间盘突出、 椎间关节退行性变、椎管狭窄、 脊柱畸形、椎体前移、骨折、 蛛网膜炎和神经根鞘纤维化等。
下腰痛特点
• 下腰痛三大特点： 1.发病率高：大约60%-70%的病人一生中有过LBP，每位受 累者会因为LBP平均看2.8次门诊，在美国，仅次于上呼吸 道感染而居第二位，是造成45岁以下人口活动受限的第一 位原因，治疗费用昂贵，每年预计达2630美元； 2.呈自限性：50%以上的下腰痛初次发作在4-8周内可以自 愈； 3.复发率高：复发率高达85%。
强的松(10mg/d,3个月),CTX (总量1.4g)和MTX(10mg/w)等, 无缓解。 • 查体:跛行,翻身困难,弯腰受限, 7~8胸椎棘突、双肩胛内 侧、股骨上端大转子和左腹股沟压痛,左髋活动受限,左 “4”字征阳性,Schober试验:3.0cm,扩胸度3.0cm • 化验:Hb112, RBC3.31,ESR 7, CA125 109.6U/ml(正常<35), B27(-),腹部B超:肝实质不均质改变,脾大。
• 腰痛的致病因素为内因和外因两方面。正气虚弱， 肾气不足是其内因；感受外邪，劳损外伤及产后 是其外因。
• 1．感受外邪 外感风、寒、湿、热等邪均可引起 本病。风为百病之长，常与寒湿等邪结合而伤人 致病，久居冷湿之地或涉水冒雨、湿衣裹身，或 劳作当风等，均可导致寒湿入侵，留着腰部，寒 邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰部经脉阻滞， 气血运行不畅而发生腰痛。或盛夏或长夏之际， 湿热交蒸、或寒湿蕴积日久化生湿热，阻遏经脉 伤及腰府，而致腰痛。
病例 1
• X线片:肺门有斑点状钙 化,右下肺片状模糊影, 主动脉结弧形钙化
病例 1
• 骨盆、胸腰椎及骶髂关节无异 常
病例 1诊断
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病例1 --卵巢甲状腺乳头状瘤误诊脊柱关节炎
• B超:左下腹巨大囊实性包块,(13.4×8.4×10.6)cm, 实性为主,有不规则无回声区,血流信号丰富,以静脉 为主,考虑畸胎瘤伴部分恶变
中医医案
• 张某，男，50岁，工人 • 腰部酸痛3年。 • 因长期弯腰工作，3年前患者出现腰部酸痛，每遇
劳累及阴雨天疼痛加重，休息后减轻，不能长时 间弯腰工作，常被迫伸腰或用拳头击腰部以缓解 疼痛，曾在当地某医院按“腰肌劳损”予推拿、 拔罐及药物治疗，有暂效。现症：腰部酸痛，活 动不利，两侧腰肌、腰骶部有明显压痛点，时涉 及臀上部，伴双下肢酸困，腰膝酸软，烦热盗汗， 手足心热。舌淡红，苔薄，脉弦细数。
下腰痛病因
• 机械性的脊柱疾病97%：腰肌劳损70% 椎间盘、椎小关节退变10% 椎间盘突出4% 椎管狭窄3% 骨质疏松压缩性骨折4% 椎体前移2%
• 内脏疾病2%：盆腔疾病； 前列腺炎；肾盂肾炎；主动脉瘤 • 非机械性脊柱疾病1%：肿瘤0.7%
感染0.01% 炎性关节病0.3% 多发性骨髓瘤
下腰痛的原因
占绝大部分（>85%），患者无 相关疾病或损伤，原因不明； • （2）椎管狭窄或神经根型疼痛： 椎间盘突出或椎管狭窄压迫等； • （3）特异性下腰痛：除椎管狭 窄或神经根病变外其他特定原 因导致的疼痛，如肿瘤、结核、 感染、骨折性LBP等。
下腰痛分类
• 按疾病进程 （1）急性：0—6周； （2）亚急性：7—12周； （3）慢性： >12周。