中医护理病历书写标准ppt课件
合集下载
中医护理文书书写规范ppt课件
（一）体温的记录
6.发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如 患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免 试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃ 横线下用黑色或蓝黑色笔写上“不升”两字， 不与下次测试的体温、脉搏相连。
15
课件部分内容来源于网络，如有异 议侵权的话可以联系删除，可编辑 版！
（五）血压、体重的记录
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测 量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至 少1次。入院当天应有血压、体重的记录。 手术当日应在术前常规测试血压1次，并 记录于体温单相应栏内。如为下肢血压 应当标注。入院时或住院期间因病情不 能测体重时，分别用“平车”或“卧床” 课件部分内容来源于网络，如有异 表示。
（四）大便的记录
3.3天以内无大便者，结合临床酌情
处理。处理后大便次数记录于体温 单内。 4.灌肠1次后大便1次，应在当日大 便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无 大便写0/E。12/E表示自行排便1次 灌肠后又排便2次。
20
课件部分内容来源于网络，如有异 议侵权的话可以联系删除，可编辑 版！
课件部分内容来源于网络，如有异 议侵权的话可以联系删除，可编、日期及页数均用蓝黑或 碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字 迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体。数 字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不 书写计量单位。 2.年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
议侵权的话可以联系删除，可编辑 版！
21
（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
中医病历书写基本规范培训课件
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
20
（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
6
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
7
第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
20
（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
6
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
7
第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
中医护理病历书写PPT课件
ppt精选版
2
二、入院评估表
1、眉栏 （1）职业 如“医师”不能写“医务”，工人应写
“煤炭工人”、“纺织工人”等。
（2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
ppt精选版
3
2、 主诉及简要病情
（1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状 （或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加 重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发 热12小时等。
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
ppt精选版
33
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
ppt精选版
21
4、健康教育记录表： （1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进
行健康教育后要及时记录。 （2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如
患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。 （3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
ppt精选版
22
5、出院评估表： （1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签
中医护理文件书写规范 ppt课件
w 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、 医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录。
目前形势
一、
基本规范
w 1.护士需要填写、书写的护理文书包括： 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重 （病危）患者护理记录。
w 2.护理文书均可以采用表格式。
目前形势
一、
基本规范
w 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文 书。
如患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体
温正常后连测3次再改常规测试。
体温小于或等于35度者,可在35度的横线下书写"
3
不升"两字,不于下次测试的体温脉搏相连.
体温单
1、体温单
眉栏：
1
用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容 如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清
新的床∕科名称。
体
“日期”栏
体温单
1、体温单
体 温 单 书 写 要 求
1
住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次(15 点)；当日手术患者7:00和19:00各加试一次，术
后3天内每天常规测试两次(7:00,15:00)，连测三
天后改常规测试。
新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温正常
2
者当日测三次，次日测两次,后常规每日测1次。 体温≥37.5℃，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，
后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的
体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，记录在交
班报告本上。
“脉搏或心率”的记录
将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相
11 应时间格内。脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉 率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝 “×”外划红“○ ”表示,大于等于7岁测量脉搏。
目前形势
一、
基本规范
w 1.护士需要填写、书写的护理文书包括： 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重 （病危）患者护理记录。
w 2.护理文书均可以采用表格式。
目前形势
一、
基本规范
w 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文 书。
如患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体
温正常后连测3次再改常规测试。
体温小于或等于35度者,可在35度的横线下书写"
3
不升"两字,不于下次测试的体温脉搏相连.
体温单
1、体温单
眉栏：
1
用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容 如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清
新的床∕科名称。
体
“日期”栏
体温单
1、体温单
体 温 单 书 写 要 求
1
住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次(15 点)；当日手术患者7:00和19:00各加试一次，术
后3天内每天常规测试两次(7:00,15:00)，连测三
天后改常规测试。
新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温正常
2
者当日测三次，次日测两次,后常规每日测1次。 体温≥37.5℃，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，
后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的
体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，记录在交
班报告本上。
“脉搏或心率”的记录
将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相
11 应时间格内。脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉 率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝 “×”外划红“○ ”表示,大于等于7岁测量脉搏。
讲课版中医护理文件书写PPT课件
（二）一般项目
内容
日期 住院日数 手术日数、时间
➢ 住院日期首页第一日需填写年—月—日 ➢ 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至
出院 ➢ 跨年及跨年度第一日需填写年—月—日 ➢ 跨月的第一日应填写月—日
手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天， 若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做 为分母，第二次手术的天数作为分子填写
般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。
3、体温、脉搏、呼吸绘制
体温
口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“⊙”表示 体温不升——在体温描述栏35℃一下写“不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律不测，下次体温与上次
体温不连线 相邻的两次符号之间用蓝线相连，注意不要连实
物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物 理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连 （下次体温与物理降温前的体温相连）
特殊情况按医嘱测 量并记录（8Am-
4Pm)
小便
记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相 应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数 ，尿量，如遇留置尿管时，小便以“∕C”表示 。如：“1500／C”表示留置尿管患者排尿 1500ml。
注意：留置尿管当日记录小便次数（记 录患者留置尿管以前自行排便的次数 ）；次日记录尿量ml数，拔尿管当日 记录尿量ml数（记录留置尿管的尿量 ，不包括拔除尿管以后的尿量），次 日记录小便次数。
呼吸30次横线下顶格用黑笔划® ，相邻®的之间不连线 。如连续使用呼吸机的患者，可每日绘制一次（4Pm), 停用呼吸机时，在相应时间栏内划黑“●”
（四）特殊项目栏
血压 出入量 小便 大便 大便次数
中医病历书写基本规范培训ppt课件
二、病历书写基本要求
4．病历书写应规范使用医学术语,中医术
语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。药品名称的书写应符合《处方 管理办法》及《中药处方格式及书写规范 的相关规定》。
二、病历书写基本要求
5．病历书写过程中出现错字时,应当用双
线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、病历书写基本要求
6．上级医务人员有审查修改下级医务人
员书写的病历的责任。（修改时,应当用红笔
在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录 清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水 笔签字确认。）
二、病历书写基本要求
7．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断, 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。 （诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊 断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、 病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、 “入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名 称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。）
项目 医院评价
要求 优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份； 输血病历20份；
输血检查
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
处方点评检查 抗生素专项检查 医保 母婴保健检查
二、病历书写基本要求
曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤 案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊 医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死 四伤案”等代表性案件。
中医病历书写规范PPT
对诊断的分析思考过程，说明诊断依据及鉴别诊断，必要 时对治疗中的难点问题进展分析争论 • 表达中医辩证辨病理论 • 诊疗打算：针对病情制定具体明确的诊治打算〔包括检查 打算和治疗打算〕，要表达出对患者诊治的整体思路〔包 括中西医治疗措施及具体药物剂量，中药处方用量及服 法〕。
入院记录
• 入院记录的书写形式可分为： • 1〕入院记录 • 2〕再次或屡次入院记录 • 3〕24小时内入出院记录 • 4〕24小时内入院死亡记录
入院记录
• 入院记录的书写内容： • 1〕一般工程 • 2〕主诉 • 3〕现病史 • 4〕既往史 • 5〕个人史，婚育史、月经史，家族史 • 6〕体格检查 • 7〕专科状况 • 8〕帮助检查 • 9〕初步诊断 • 10〕医生签名
• 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩 次数、流产、早产、难产、死产、产后出 血史，有无产褥热，打算生育措施，配偶 安康状况等内容。
《入院记录》书写留意要点
• 月经生育史：
• 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性 状，有无痛经及状况〔量、气味、性状〕等。记 录格式如下：
•
发病节气：寒露
•
主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周
•
现病史：患者自诉5年前因受凉后消失咳嗽、咳痰，就诊于自治
区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，病症
好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述病症反复消失，曾屡次 在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受
• 2〕实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员批阅、修 改和签名，并注明修改日期。
• • 3〕进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据
入院记录
• 入院记录的书写形式可分为： • 1〕入院记录 • 2〕再次或屡次入院记录 • 3〕24小时内入出院记录 • 4〕24小时内入院死亡记录
入院记录
• 入院记录的书写内容： • 1〕一般工程 • 2〕主诉 • 3〕现病史 • 4〕既往史 • 5〕个人史，婚育史、月经史，家族史 • 6〕体格检查 • 7〕专科状况 • 8〕帮助检查 • 9〕初步诊断 • 10〕医生签名
• 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩 次数、流产、早产、难产、死产、产后出 血史，有无产褥热，打算生育措施，配偶 安康状况等内容。
《入院记录》书写留意要点
• 月经生育史：
• 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性 状，有无痛经及状况〔量、气味、性状〕等。记 录格式如下：
•
发病节气：寒露
•
主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周
•
现病史：患者自诉5年前因受凉后消失咳嗽、咳痰，就诊于自治
区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，病症
好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述病症反复消失，曾屡次 在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受
• 2〕实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员批阅、修 改和签名，并注明修改日期。
• • 3〕进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据
中医护理病历书写规范课件
呼西
中医护理病历书写规范
护理记录单—书写的基本要求Ⅲ
➢ 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔 在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、 修改时间、修改者签名。
如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西
修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改， 且一页不超过两处。
不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字 迹。
中医护理病历书写规范
护理记录单—书写的基本要求Ⅴ
应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理 的方法和病人接受护理的结果，及时依据日期、 时间顺序记录下来。
因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。
中医护理病历书写规范
护理记录单—分类
一般患者护理记录单 危重患者护理记录单
常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后
体温正常者改常规测试。 发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以
下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次， 再改常规测试。
中医护理病历书写规范
体 温 单—Ⅱ
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑 钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。
主要内容
护理文书的概念 中医护理文书的演变过程 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项
中医护理病历书写规范
护理文书概念
护理文书与病案
➢ 护理文书：是指从病人入院建立护理文书 之时起，到整理归档之前。
➢ 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。
中医护理病历书写规范
一般患者护理记录单—示例
中医护理病历书写规范
护理记录单—书写的基本要求Ⅲ
➢ 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔 在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、 修改时间、修改者签名。
如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西
修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改， 且一页不超过两处。
不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字 迹。
中医护理病历书写规范
护理记录单—书写的基本要求Ⅴ
应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理 的方法和病人接受护理的结果，及时依据日期、 时间顺序记录下来。
因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。
中医护理病历书写规范
护理记录单—分类
一般患者护理记录单 危重患者护理记录单
常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后
体温正常者改常规测试。 发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以
下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次， 再改常规测试。
中医护理病历书写规范
体 温 单—Ⅱ
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑 钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。
主要内容
护理文书的概念 中医护理文书的演变过程 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项
中医护理病历书写规范
护理文书概念
护理文书与病案
➢ 护理文书：是指从病人入院建立护理文书 之时起，到整理归档之前。
➢ 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。
中医护理病历书写规范
一般患者护理记录单—示例
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8、记录频次：根据医嘱和病情决定记录频次， 病危/特别护理患者应至少每2小时记录1次； 病重患者可以根据患者病情状况，每4小时记 录1次；患者发生病情变化时，应当及时客观 记录；有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要 求的时限记录。
护理记录单
9、时段要求 ★ 转入护理记录内容：转科的原因（简明扼要），入
医嘱单
●长期医嘱单上的执行时间和护士签名 ，为首次接到该医嘱指令、着手处理该 医嘱内容的开始时间和护士签名。
●临时医嘱单由医师填写医嘱时间、临 时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填 写执行时间并签名。
护理评估单
• 基本信息：填写齐全准确。 • 四诊辩证：填写齐全准确，无漏项。 辩证与
病人病情相符，不符不得分。 • 异常体征阳性检查:填写齐全准确，无漏项。
体温单
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2
呼吸 18
18
(次/
分)
16 16
14 16 16
体温单-底栏
1、尿量、 入量、
出量
应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内 ,每24小时填写1次。
2、腹围：根据医嘱记录腹围。应当将当日清晨 测量的腹围记录在相应日期栏内
3、特殊情况大便
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E” 表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后 大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自 行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失
护理记录单
9、时段要求 ★护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施
，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等 内容。
★死亡护理记录内容：如实记录配合抢救情况及死亡时
间等。
★出院护理记录内容：患者当前的身心健康状况及主要
健康指导，突出中医的养生保健和饮食指导。
护理记录单
10、安全护理记录
护理记录单
• 1、基本信息 • 2、客观数据 • 3、首次记录 • 4、病情观察 • 5、出入量 • 6、护理措施 • 7、效果评价 • 8、记录频次 • 9、时段要求 • 10、安全护理记录 • 11、其他要求
护理记录单
• 1、基本信息:各项目评估准确，记录完整。
• 2、客观数据:日期、时间记录格式正确，监测 时间与内容符合病情，数据评估准确，记录及 时、清楚，记录时间具体到分。
科后的护理评估、措施、效果评价等，但护理记录单 为自动衔接。
★转出护理记录内容：患者主要病情、正在进行的治疗
和实施的主要护理措施等；将要转入的科室名称
★手术前应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态
，对其进行的主要健康教育内容。手术后应重点记录 患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态 、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、 伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等 。
禁，“△”表示人工肛门（每周第一天书写） 。
医嘱单
●转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符
合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上， 并签名
●长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱
内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间 和执行护士签名。
●临时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签
名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试 结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医 嘱落实；取消医嘱有医生签名
5、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录 单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单 。
6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者 实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护 理、健康教育及安全措施等内容。
护理记录单
7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者 的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述 和护士观察到的客观变化。
★坠床/跌倒危险因素：病人入院或转入24小时内，病
中医护理病历书写标准
文成县中医院一病区 叶胜男
中医护理病历
• 体温单 • 医嘱单 • 护理评估单 • 护理记录单
体温单
● 40-42℃之间：正确记录入院、手术、转入、机 械呼吸、 介入治疗、分娩、出院、死亡时间， 除手术、出院外均精确到分钟。
• 特殊标志：降温体温正确标识（降温后半小时 至1小时需测体温并记录），房颤病人标志准确 。
• 3、首次记录:记录本次入院相关的简要病史， 要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病 情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象）， 主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况 的内容，填写齐全准确，无漏项。
护理记录单
4、病情观察：患者的客观病情：患者的主诉， 护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者 和家属的要求，其他重要检测数据。
，肛温以蓝“○”表示。 3、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 4、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划
在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温 度相连。 5、体温测量频次：根据病人具体情况而定。一般病人每 日测体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不在 正常范围的病人，应增加测量（记录）次数，一般术后 3日内的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；， 38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，体温 正常后连续测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每 日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。
3、住院始计数，连续书写10天，
若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后 10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类 推。
体温单
1、40℃～42℃之间的记录：转入时间由转入科室填写。 2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示
• 测量要求：测量频率符合病情和专科要求。 • 底栏：正确记录出量、入量、体重、血压，血
压每周至少记录1次，有医嘱要求按医嘱执行。 （体重不能测量注明“卧床”），其他项目记 录准确。
体温单
1、体温单项目：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字 表述，不书写计量单位。
2、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月 的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
护理记录单
9、时段要求 ★ 转入护理记录内容：转科的原因（简明扼要），入
医嘱单
●长期医嘱单上的执行时间和护士签名 ，为首次接到该医嘱指令、着手处理该 医嘱内容的开始时间和护士签名。
●临时医嘱单由医师填写医嘱时间、临 时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填 写执行时间并签名。
护理评估单
• 基本信息：填写齐全准确。 • 四诊辩证：填写齐全准确，无漏项。 辩证与
病人病情相符，不符不得分。 • 异常体征阳性检查:填写齐全准确，无漏项。
体温单
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2
呼吸 18
18
(次/
分)
16 16
14 16 16
体温单-底栏
1、尿量、 入量、
出量
应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内 ,每24小时填写1次。
2、腹围：根据医嘱记录腹围。应当将当日清晨 测量的腹围记录在相应日期栏内
3、特殊情况大便
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E” 表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后 大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自 行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失
护理记录单
9、时段要求 ★护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施
，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等 内容。
★死亡护理记录内容：如实记录配合抢救情况及死亡时
间等。
★出院护理记录内容：患者当前的身心健康状况及主要
健康指导，突出中医的养生保健和饮食指导。
护理记录单
10、安全护理记录
护理记录单
• 1、基本信息 • 2、客观数据 • 3、首次记录 • 4、病情观察 • 5、出入量 • 6、护理措施 • 7、效果评价 • 8、记录频次 • 9、时段要求 • 10、安全护理记录 • 11、其他要求
护理记录单
• 1、基本信息:各项目评估准确，记录完整。
• 2、客观数据:日期、时间记录格式正确，监测 时间与内容符合病情，数据评估准确，记录及 时、清楚，记录时间具体到分。
科后的护理评估、措施、效果评价等，但护理记录单 为自动衔接。
★转出护理记录内容：患者主要病情、正在进行的治疗
和实施的主要护理措施等；将要转入的科室名称
★手术前应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态
，对其进行的主要健康教育内容。手术后应重点记录 患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态 、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、 伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等 。
禁，“△”表示人工肛门（每周第一天书写） 。
医嘱单
●转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符
合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上， 并签名
●长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱
内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间 和执行护士签名。
●临时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签
名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试 结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医 嘱落实；取消医嘱有医生签名
5、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录 单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单 。
6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者 实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护 理、健康教育及安全措施等内容。
护理记录单
7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者 的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述 和护士观察到的客观变化。
★坠床/跌倒危险因素：病人入院或转入24小时内，病
中医护理病历书写标准
文成县中医院一病区 叶胜男
中医护理病历
• 体温单 • 医嘱单 • 护理评估单 • 护理记录单
体温单
● 40-42℃之间：正确记录入院、手术、转入、机 械呼吸、 介入治疗、分娩、出院、死亡时间， 除手术、出院外均精确到分钟。
• 特殊标志：降温体温正确标识（降温后半小时 至1小时需测体温并记录），房颤病人标志准确 。
• 3、首次记录:记录本次入院相关的简要病史， 要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病 情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象）， 主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况 的内容，填写齐全准确，无漏项。
护理记录单
4、病情观察：患者的客观病情：患者的主诉， 护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者 和家属的要求，其他重要检测数据。
，肛温以蓝“○”表示。 3、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 4、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划
在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温 度相连。 5、体温测量频次：根据病人具体情况而定。一般病人每 日测体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不在 正常范围的病人，应增加测量（记录）次数，一般术后 3日内的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；， 38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，体温 正常后连续测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每 日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。
3、住院始计数，连续书写10天，
若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后 10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类 推。
体温单
1、40℃～42℃之间的记录：转入时间由转入科室填写。 2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示
• 测量要求：测量频率符合病情和专科要求。 • 底栏：正确记录出量、入量、体重、血压，血
压每周至少记录1次，有医嘱要求按医嘱执行。 （体重不能测量注明“卧床”），其他项目记 录准确。
体温单
1、体温单项目：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字 表述，不书写计量单位。
2、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月 的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。