中医护理病历书写标准ppt课件
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3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，
若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后 10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类 推。
体温单
1、40℃～42℃之间的记录：转入时间由转入科室填写。 2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示
禁，“△”表示人工肛门（每周第一天书写） 。
医嘱单
●转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符
合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上， 并签名
●长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱
内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间 和执行护士签名。
●临时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签
名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试 结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医 嘱落实；取消医嘱有医生签名
医嘱单
●长期医嘱单上的执行时间和护士签名 ，为首次接到该医嘱指令、着手处理该 医嘱内容的开始时间和护士签名。
●临时医嘱单由医师填写医嘱时间、临 时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填 写执行时间并签名。
护理评估单
• 基本信息：填写齐全准确。 • 四诊辩证：填写齐全准确，无漏项。 辩证与
病人病情相符，不符不得分。 • 异常体征阳性检查:填写齐全准确，无漏项。
，肛温以蓝“○”表示。 3、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 4、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划
在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温 度相连。 5、体温测量频次：根据病人具体情况而定。一般病人每 日测体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不在 正常范围的病人，应增加测量（记录）次数，一般术后 3日内的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；， 38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，体温 正常后连续测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每 日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。
体温单
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呼吸 18
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(次/
分)
16 16
14 16 16
体温单-底栏
1、尿量、 入量、
出量
应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内 ,每24小时填写1次。
2、腹围：根据医嘱记录腹围。应当将当日清晨 测量的腹围记录在相应日期栏内
3、特殊情况大便
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E” 表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后 大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自 行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失
• 测量要求：测量频率符合病情和专科要求。 • 底栏：正确记录出量、入量、体重、血压，血
压每周至少记录1次，有医嘱要求按医嘱执行。 （体重不能测量注明“卧床”），其他项目记 录准确。
体温单
1、体温单项目：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字 表述，不书写计量单位。
2、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月 的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
护理记录单
• 1、基本信息 • 2、客观数据 • 3、首次记录 • 4、病情观察 • 5、出入量 • 6、护理措施 • 7、效果评价 • 8、记录频次 • 9、时段要求 • 10、安全护理记录 • 11、其他要求
护理记录单
• 1、基本信息:各项目评估准确，记录完整。
• 2、客观数据:日期、时间记录格式正确，监测 时间与内容符合病情，数据评估准确，记录及 时、清楚，记录时间具体到分。
8、记录频次：根据医嘱和病情决定记录频次， 病危/特别护理患者应至少每2小时记录1次； 病重患者可以根据患者病情状况，每4小时记 录1次；患者发生病情变化时，应当及时客观 记录；有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要 求的时限记录。
护理记录单
9、时段要求 ★ 转入护理记录内容：转科的原因（简明扼要），入
★坠床/跌倒危险因素：病人入院或转入24小时内，病
• 3、首次记录:记录本次入院相关的简要病史， 要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病 情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象）， 主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况 的内容，填写齐全准确，无漏项。
护理记录单
4、病情观察：患者的客观病情：患者的主诉， 护士观察和评估到的患者身Hale Waihona Puke Baidu整体情况，患者 和家属的要求，其他重要检测数据。
5、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录 单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单 。
6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者 实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护 理、健康教育及安全措施等内容。
护理记录单
7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者 的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述 和护士观察到的客观变化。
中医护理病历书写标准
文成县中医院一病区 叶胜男
中医护理病历
• 体温单 • 医嘱单 • 护理评估单 • 护理记录单
体温单
● 40-42℃之间：正确记录入院、手术、转入、机 械呼吸、 介入治疗、分娩、出院、死亡时间， 除手术、出院外均精确到分钟。
• 特殊标志：降温体温正确标识（降温后半小时 至1小时需测体温并记录），房颤病人标志准确 。
科后的护理评估、措施、效果评价等，但护理记录单 为自动衔接。
★转出护理记录内容：患者主要病情、正在进行的治疗
和实施的主要护理措施等；将要转入的科室名称
★手术前应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态
，对其进行的主要健康教育内容。手术后应重点记录 患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态 、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、 伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等 。
护理记录单
9、时段要求 ★护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施
，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等 内容。
★死亡护理记录内容：如实记录配合抢救情况及死亡时
间等。
★出院护理记录内容：患者当前的身心健康状况及主要
健康指导，突出中医的养生保健和饮食指导。
护理记录单
10、安全护理记录
若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后 10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类 推。
体温单
1、40℃～42℃之间的记录：转入时间由转入科室填写。 2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示
禁，“△”表示人工肛门（每周第一天书写） 。
医嘱单
●转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符
合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上， 并签名
●长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱
内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间 和执行护士签名。
●临时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签
名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试 结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医 嘱落实；取消医嘱有医生签名
医嘱单
●长期医嘱单上的执行时间和护士签名 ，为首次接到该医嘱指令、着手处理该 医嘱内容的开始时间和护士签名。
●临时医嘱单由医师填写医嘱时间、临 时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填 写执行时间并签名。
护理评估单
• 基本信息：填写齐全准确。 • 四诊辩证：填写齐全准确，无漏项。 辩证与
病人病情相符，不符不得分。 • 异常体征阳性检查:填写齐全准确，无漏项。
，肛温以蓝“○”表示。 3、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 4、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划
在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温 度相连。 5、体温测量频次：根据病人具体情况而定。一般病人每 日测体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不在 正常范围的病人，应增加测量（记录）次数，一般术后 3日内的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；， 38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，体温 正常后连续测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每 日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。
体温单
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分)
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体温单-底栏
1、尿量、 入量、
出量
应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内 ,每24小时填写1次。
2、腹围：根据医嘱记录腹围。应当将当日清晨 测量的腹围记录在相应日期栏内
3、特殊情况大便
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E” 表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后 大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自 行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失
• 测量要求：测量频率符合病情和专科要求。 • 底栏：正确记录出量、入量、体重、血压，血
压每周至少记录1次，有医嘱要求按医嘱执行。 （体重不能测量注明“卧床”），其他项目记 录准确。
体温单
1、体温单项目：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字 表述，不书写计量单位。
2、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月 的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
护理记录单
• 1、基本信息 • 2、客观数据 • 3、首次记录 • 4、病情观察 • 5、出入量 • 6、护理措施 • 7、效果评价 • 8、记录频次 • 9、时段要求 • 10、安全护理记录 • 11、其他要求
护理记录单
• 1、基本信息:各项目评估准确，记录完整。
• 2、客观数据:日期、时间记录格式正确，监测 时间与内容符合病情，数据评估准确，记录及 时、清楚，记录时间具体到分。
8、记录频次：根据医嘱和病情决定记录频次， 病危/特别护理患者应至少每2小时记录1次； 病重患者可以根据患者病情状况，每4小时记 录1次；患者发生病情变化时，应当及时客观 记录；有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要 求的时限记录。
护理记录单
9、时段要求 ★ 转入护理记录内容：转科的原因（简明扼要），入
★坠床/跌倒危险因素：病人入院或转入24小时内，病
• 3、首次记录:记录本次入院相关的简要病史， 要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病 情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象）， 主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况 的内容，填写齐全准确，无漏项。
护理记录单
4、病情观察：患者的客观病情：患者的主诉， 护士观察和评估到的患者身Hale Waihona Puke Baidu整体情况，患者 和家属的要求，其他重要检测数据。
5、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录 单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单 。
6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者 实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护 理、健康教育及安全措施等内容。
护理记录单
7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者 的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述 和护士观察到的客观变化。
中医护理病历书写标准
文成县中医院一病区 叶胜男
中医护理病历
• 体温单 • 医嘱单 • 护理评估单 • 护理记录单
体温单
● 40-42℃之间：正确记录入院、手术、转入、机 械呼吸、 介入治疗、分娩、出院、死亡时间， 除手术、出院外均精确到分钟。
• 特殊标志：降温体温正确标识（降温后半小时 至1小时需测体温并记录），房颤病人标志准确 。
科后的护理评估、措施、效果评价等，但护理记录单 为自动衔接。
★转出护理记录内容：患者主要病情、正在进行的治疗
和实施的主要护理措施等；将要转入的科室名称
★手术前应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态
，对其进行的主要健康教育内容。手术后应重点记录 患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态 、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、 伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等 。
护理记录单
9、时段要求 ★护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施
，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等 内容。
★死亡护理记录内容：如实记录配合抢救情况及死亡时
间等。
★出院护理记录内容：患者当前的身心健康状况及主要
健康指导，突出中医的养生保健和饮食指导。
护理记录单
10、安全护理记录