病理生理学肝性脑病精品PPT课件

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血浆氨基酸失衡学说存在的疑点：
①在动物实验中，使脑内正常神经递质去甲肾上 腺素和多巴胺含量减少，动物仍然清醒。给动物 脑室内灌注大量羟苯乙醇胺，动物未见昏迷
②有人对不同原因所致肝病患者进行BCAA/AAA 测定，结果发现不管有无脑病比值均明显降低， 因而认为BCAA/AAA比值的降低并非肝性脑病的 原因，而是肝损伤的结果。
食物蛋白在肠道分解产生的芳香族氨基酸
正常人
肠道细菌脱羧酶
胺类物质 肝脏疾患
门脉入肝
胺类物质（苯乙胺、酪胺）绕过肝脏
单胺氧化酶清除
进入体循环
透过血脑屏障→脑组织
非特异性β－羟化酶
假性神经递质15
（三）血浆氨基酸失衡学说
主要论点：当肝功能严重损害时，人体氨基酸代 谢发生异常，主要是血中支链氨基酸含量减少， 芳香族氨基酸含量增加，芳香族氨基酸大量透过 血脑屏障进入脑组织，使脑内神经递质代谢发生 紊乱。
正常人的血氨不超过59μmmol/L（100 μg/dl)

1、血氨升高的原因 （1）氨清除不足: 鸟氨酸循环障碍
（2）氨产生增多 ①肝硬化→上消化道出血→肠道细菌产氨↑
②肝硬化→胃肠淤血→细菌滋生→产氨↑
③严重肝病→肝肾综合征→氮质血症→尿素弥散 入肠腔→尿素酶作用下产氨
④肝性脑病患者初期躁动不安→肌肉活动增强→
肠源性GABA:大肠杆菌、脆弱类杆菌等可合成大 量GABA，称为肠源性GABA。肝功能正常时，肠 源性GABA在肝脏被清除，严重肝病时，肠源性 GABA大量入血。
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（五）神经毒质协同作用学说
基本论点：肝脏疾患时，肝脏解毒功能障碍， 多种毒性物质血中浓度升高，如氨、硫醇、短 链脂肪酸、酚等，它们共同作用引起肝性脑病。
（4）NH3刺激大脑边缘系统
氨可以使大脑边缘系统的海马、杏仁核呈兴奋 状态，这可能与肝性脑病时的性格改变和精神 失常有关。
（5）高血氨刺激胰高血糖素分泌
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氨中毒学说存在的不足：
①20％肝性脑病患者血氨是正常的。
②有些患者昏迷初期血氨明显↑，但经过处理使 血氨降至正常水平后，昏迷的程度和脑电图改 变却无好转
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一 概念、分类与分期
1、 概念：肝性脑病是严重肝病引起的、 以代谢紊乱为基础的神经精神综合征。 临床上以反复发作的木僵和昏迷为主要 表现。
虽然习惯上将肝昏迷与肝性脑病视为等同。 但部分肝性脑病患者可终身不发生昏迷， 因而采用肝性脑病这一名称更准确。
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2、分类
内源性肝性脑病：是指重症病毒性肝炎或严重急 性肝中毒时，肝细胞广泛坏死而发生的脑病，此 型呈急性发作，常无明显诱因，血氨可不升高， 很快进入昏迷。
④谷氨酸谷氨进一步反应生成谷氨酰胺的过程中 消耗大量ATP。
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（2）使脑内神经递质发生改变
表现为兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减 少，而抑制性神经递质（谷氨酰胺、γ-氨基丁酸） 增多。
氨＋谷氨酸
谷氨酰胺
胆碱＋乙酰辅酶A
乙酰胆碱
谷氨酸
γ-氨基丁酸
琥珀酸
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（3）对神经细胞膜的抑制作用 氨抑制Na+-K+-ATP酶活性，使神经细胞膜内外 离子分布异常，从而干扰神经冲动的传导。
硫醇是蛋氨酸和其他含硫氨基酸经肠道细菌代谢 而产生的一类含硫有毒化合物，主要包括甲硫醇 和二甲硫醇。进入血脑屏障后，可抑制神经细胞 Na+-K+-ATP酶活性。
支链氨基酸(BCAA)：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨 酸。
芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨 酸。
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1、氨基酸失衡的原因 肝功能不全时，胰岛素和胰高血糖素在肝脏灭活 减少。 血中胰岛素↑→促进肌肉和脂肪组织摄取和利用 支链AA 血中胰高血糖↑→促进蛋白质分解→产生大量芳香 族AA
2、氨基酸失衡引起脑病的机制
外源性肝性脑病：是指继发于肝硬化或严重门-体 循环分流的脑病，又称之为门-体型肝性脑病。此 型常有明显诱因，血氨多数升高，临床上以反复 发作性木僵和昏迷为主要表现。
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3、分期 一期（前驱期）：轻微的神经精神症状，欣快、 反应迟钝等。 二期（昏迷前期）：行为异常、嗜睡、定向力 障碍、理解力减退、睡眠倒错
肌肉中的腺苷酸分解代谢过程中产氨↑
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2、氨对脑组织的毒性作用
（1）干扰脑细胞的能量代谢
① 氨抑制丙酮酸氧化反应，使乙酰辅酶A生成 减少， ATP生成↓ ②NH3+α-酮戊二酸→谷氨酸，消耗了大量α-酮 戊二酸↓，ATP生成↓
③ NH3+α-酮戊二酸→谷氨酸的过程中消耗大量 NADH,妨碍呼吸链的递氢过程→ATP生成↓
③爆发性肝炎引起的脑病患者血氨水平与临床 表现无相关性，降低血氨的治疗措施常常无效。
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（二）假性神经递质学说
基本论点：肝功能障碍时，体内产生了一系列与 正常神经递质结构相似而功效甚微的假性神经递 质，蓄积于脑干网状结构的神经突触部位，并竞 争性地取代正常神经递质，使神经冲动地传导发 生障碍。
假性神经递质（false neurotransmitter):是一类与 正常神经递质结构相似而功效甚微的物质，可竞 争性地取代正常神经递质，使神经冲动的传导发 生障碍。
三期（昏睡期）：明显的精神错乱、昏睡
四期（昏迷期）：昏迷
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二 肝性脑病的发病机制
（一）氨中毒学说 起源：（1）门体分流术后的狗摄入肉食
（2）肝硬化病人摄入高蛋白食物
基本论点：各种原因引起血氨产生增加，而肝脏 对氨的清除减少，导致血氨升高，增高的血氨透 过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。这就 是氨中毒学说的基本论点。
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肝性脑病时的假性神经递质：
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
脑干网状结构上行激动系统对于维持大脑皮层 的兴奋性和保持人的觉醒状态十分重要。假性 神经递质可以取代其中的正常神经递质去甲肾 上腺素和多巴胺，使大脑皮层由兴奋转为抑制。 若锥体外系的正常神经递质被假性神经递质取 代，就可以引起扑击样震颤。
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假性神经递质生成增多的机制：
③有临床资料表明，给肝性脑病患者补充支链 氨基酸，纠正血浆氨基酸失衡，但脑病往往无 明显好转。
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（四）GABA学说
主要论点：肝功能障碍时，肝不能清除肠源性 GABA，使血中GABA含量升高，透过血脑屏障 进入脑组织，使突触后膜GABA受体增加并与之 结合，神经细胞外氯离子内流，神经元呈超极化 阻滞状态，导致中枢神经系统功能抑制。