机械通气指南学习课件.ppt
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呼吸机讲课--机械通气使用的基本方法PPT课件
使用PEEP 时 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能 下降
故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5--19 cmH2O
6 吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.5~2.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。
7 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上
呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时
B.辅助呼吸
(assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮 气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由 机器决定
用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人
C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV )
通气模式选择
压力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP)
呼吸转换：T S S/T
鼻/面罩选择
鼻罩：清醒、配合病人
保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小
面罩：不清醒、不能配合的病人
鼻道阻力>5cmH2O 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时
压力设置
根据疾病与病人情况 一般<30cmH2O 婴儿<25cmH2O
允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC ）
PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h） 以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细 胞内pH能得以调整 PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼 吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不 得已而为之的办法。
机械通气PPT
• 创伤较大、操作复杂，不适 用于紧急抢救
• 不作为机械通气的首选途径
通气模式Βιβλιοθήκη 二、有创机械通气1.控制通气（CMV） 呼吸机完全替代患者自主呼吸的通气模式，包括容量控制和压力控制通气。 2.辅助通气（AMV） 患者自主吸气触发呼吸机按照预设的潮气量或吸气压力进行通气，呼吸功 能由呼吸机和患者共同完成。 3.辅助/控制通气（A/C） 辅助通气和控制通气两种模式的结合。 4.间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV） 呼吸机预设的呼吸频率由患者触发，若 患者在预设的时间内没有出现吸气动作，则呼吸机按预设参数送气。 5.压力支持通气（PSV） 由患者自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比的通气模式。 6.持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内保持相同水平的气道正压。
20～30min内逐渐增加压力到治疗水平。 • 治疗过程中根据病情变化和适应性随时调节参数。
三、无创机械通气
6.密切监测 • 病情监测：意识，生命体征，呼吸频率、节律、深度，呼吸困难的程度和缓解情况、血氧饱
和度、血气分析、心电图、鼻/面罩舒适程度和治疗的依从性。 • 通气参数的监测：潮气量、通气频率、吸气压力、呼气压力等参数，是否有漏气以及人机同
严重低氧血症， PaO2≤50mmHg， 尤其是充分氧疗 后仍≤50mmHg。
人机连接方式
二、有创机械通气
气管插管
气管切开
• 经口气管插管：
易于插入，适用于紧急抢 人
救或留置时间不长的患者。 工
• 经鼻气管插管：
有
不适用于紧急抢救插管。
气 无
道
• 适用于需长时间呼吸道管理 及机械通气，或头部外伤、 上呼吸道狭窄或阻塞者
适应证
• 不作为机械通气的首选途径
通气模式Βιβλιοθήκη 二、有创机械通气1.控制通气（CMV） 呼吸机完全替代患者自主呼吸的通气模式，包括容量控制和压力控制通气。 2.辅助通气（AMV） 患者自主吸气触发呼吸机按照预设的潮气量或吸气压力进行通气，呼吸功 能由呼吸机和患者共同完成。 3.辅助/控制通气（A/C） 辅助通气和控制通气两种模式的结合。 4.间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV） 呼吸机预设的呼吸频率由患者触发，若 患者在预设的时间内没有出现吸气动作，则呼吸机按预设参数送气。 5.压力支持通气（PSV） 由患者自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比的通气模式。 6.持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内保持相同水平的气道正压。
20～30min内逐渐增加压力到治疗水平。 • 治疗过程中根据病情变化和适应性随时调节参数。
三、无创机械通气
6.密切监测 • 病情监测：意识，生命体征，呼吸频率、节律、深度，呼吸困难的程度和缓解情况、血氧饱
和度、血气分析、心电图、鼻/面罩舒适程度和治疗的依从性。 • 通气参数的监测：潮气量、通气频率、吸气压力、呼气压力等参数，是否有漏气以及人机同
严重低氧血症， PaO2≤50mmHg， 尤其是充分氧疗 后仍≤50mmHg。
人机连接方式
二、有创机械通气
气管插管
气管切开
• 经口气管插管：
易于插入，适用于紧急抢 人
救或留置时间不长的患者。 工
• 经鼻气管插管：
有
不适用于紧急抢救插管。
气 无
道
• 适用于需长时间呼吸道管理 及机械通气，或头部外伤、 上呼吸道狭窄或阻塞者
适应证
机械通气-PPT课件
流速需求
对于一个保持很强吸气努力的病人，则应给予 一个较高的吸气流速提高设置的吸气流速
改换为减速波，可在吸气开始给予一个最高的流速； 吸气峰流速必须达到一定水平，以避免呼气时间太 短
改换为压力支持模式，通过改变压力设置水平可以 获得较高的初始吸气流速
控制通气方式—CMV
辅助控制通气方式—ACMV
辅助控制通气方式—ACMV
同步间歇强制通气方式—SIMV
SIMV触发窗的确定：
设定的SIMV周期TIMV的后25%
设定的TIMV =60/fSIMV
（触发窗=60/fCMV）
ACMV
吸气触发 病人 吸气流速 设置 吸气潮气量 设置 呼气触发 设置
SIMV
病人 设置 设置 设置
PSV
病人 病人 设置与病人 病人
压力支持通气
PSV的主要目的是降低呼吸肌用力和改善患者 呼吸做功的有效性
PSV是一种正压呼吸模式 在吸气期间呼吸机维持升高的靶压力值 呼吸由患者开始和结束 呼吸机升高吸气流量以满足患者的需要，直到
达到靶压力值 达到峰值流率的靶百分比进行切换 呼吸机传送流量终止，允许患者呼气 呼吸开始和结束之间的间隔为吸气时间
PEEPi产生的机制—等压点学说
等压点学说图解
肺泡与胸膜压之差=20cmH2O 肺泡压=50cmH2O 胸膜压=30cmH2O
压力差相当于肺的弹性回缩力，同时也是上游 段的驱动压力
一般认为等压点所产生的流量为最大流量
等压点学说图解
在等压点，就不在可能有气体自肺泡外流，当 气道内压再继续减小时，视腔内外压差大小及 管壁坚固程度，气道可被压闭，在肺泡内形成 气体闭陷（gas trapping）
病理状况下生理死腔增加，肺泡死腔增加100-200ml
《医学机械通气》PPT课件
机械通气的肺功能指标
项目 正常值 机械通气的指征 1．潮气量（VT）,ml/kg 5～8 〈5 2．肺活量（VC），ml/kg 65～75 <15 3．第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg 50～60 <10 4．功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%) 80～100 <50 5．呼吸频率（f），次/min 12～20 >35 6．最大吸气力（MIF）(cmH2O) 80～100 20 每分通气量（E），L/min 5～6 >10 7．死腔百分比（VD/VT），% 25～40 >60 8．PaCO2 (mmHg) 36～44 55 9．PaO2 (mmHg) 75～100 （50)(吸空气） 10。P（A-a）O2(mmHg),吸入100%氧 25～65 350
机械通气
呼吸机的类型
一、定压型呼吸机 呼吸机向肺部释出一定压力的气体，使肺泡扩张，随 着胸廓和肺脏的扩大，呼吸道的压力逐渐升高，达到压 力预定值时，气流中止，即转换为呼气相。 二、定容型呼吸机 呼吸机在一定压力下将预定的潮气量释入呼吸道，使 肺部扩张，当该容量的气体释出后，即转为呼气相。 三、定时型呼吸机 此类呼吸机的结构和性能兼有定压型与定容型呼吸机 的某些特点，按预定时间将气体送入肺部，潮气量与吸 气时及流速有关。
机械通气
三、间歇强制通气（IMV） IMV，即呼吸机在一定预定间隙期间，自动释出预 定的潮气量，患者也可自主呼吸，决定自己的呼吸频 率和潮气量
同步间歇强制通气（synchronized intermittent mandatory ,SIMV) SIMV允许患者自主呼吸，每隔预定时间，由患者自 主呼吸的吸气负压触发呼吸机，给予一次同步正压通 气
机械通气完整ppt课件
机械通气
精选ppt
1
机械通气的定义与意义
机械通气是指患者通气和/或换气功能 出现障碍时，运用器械使患者恢复有 效通气并改善氧合的方法。
在临床医学中，机械通气是不可缺少 的生命支持手段，可以为原发病的治 疗提供缓冲时间，极大地提高了对呼 吸衰竭的治疗水平。
精选ppt
2
机械通气的历史变迁
罗马帝国时代，著名医生盖伦（Galen）记载：假如通过芦 苇向已死动物咽部的气管吹气，动物肺可以达到最大膨胀。
1928年，Driker-Shaw研制成的“铁肺 （iron lung）”，成功进入临床，并广泛使用。
20世纪50年代正压通气再次崛起。
精选ppt
4
机械通气的历史变迁
20世纪50年代以前，正压通气技术，人工气道技 术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手 术患者。
1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通 气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙手 动正压通气。
心输出量降低。 肺内压过高时，心包腔被挤压，心
输出量降低，严重时使冠脉受压， 心肌供血减少，心功能受损。
精选ppt
16
呼吸力学变化对其他脏器的影响
消化系统：
胃肠道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮 细胞受损，
正压通气本身也是一种应激性刺激使胃肠道功 能受损，
上机患者易并发上消化道出血（6～30％）。
1827-1828年间，Leroy研究证明风箱技术会造成致命性气 胸，风箱技术被弃用。
精选ppt
3
机械通气的历史变迁
1832年，苏格兰人Dalziel制作了负压呼吸机 （患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱 外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生 负压而辅助通气。）
精选ppt
1
机械通气的定义与意义
机械通气是指患者通气和/或换气功能 出现障碍时，运用器械使患者恢复有 效通气并改善氧合的方法。
在临床医学中，机械通气是不可缺少 的生命支持手段，可以为原发病的治 疗提供缓冲时间，极大地提高了对呼 吸衰竭的治疗水平。
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2
机械通气的历史变迁
罗马帝国时代，著名医生盖伦（Galen）记载：假如通过芦 苇向已死动物咽部的气管吹气，动物肺可以达到最大膨胀。
1928年，Driker-Shaw研制成的“铁肺 （iron lung）”，成功进入临床，并广泛使用。
20世纪50年代正压通气再次崛起。
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4
机械通气的历史变迁
20世纪50年代以前，正压通气技术，人工气道技 术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手 术患者。
1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通 气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙手 动正压通气。
心输出量降低。 肺内压过高时，心包腔被挤压，心
输出量降低，严重时使冠脉受压， 心肌供血减少，心功能受损。
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16
呼吸力学变化对其他脏器的影响
消化系统：
胃肠道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮 细胞受损，
正压通气本身也是一种应激性刺激使胃肠道功 能受损，
上机患者易并发上消化道出血（6～30％）。
1827-1828年间，Leroy研究证明风箱技术会造成致命性气 胸，风箱技术被弃用。
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3
机械通气的历史变迁
1832年，苏格兰人Dalziel制作了负压呼吸机 （患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱 外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生 负压而辅助通气。）
《机械通气指南解读》PPT课件
撤机常用筛查标准 客观的测量结果 ：
1足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 2稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最 小限度的）血管活性药； 3没有高热； 4没有明显的呼吸性酸中毒； 5血色素≥8–10 g/dL 6足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇 静剂输注）； 7稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估 ：疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充 分的咳嗽
有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机 械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机 相关性肺炎的发生率，改善预后，但对“早期” 的确切定义没有统一。
目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后， 2周内可考虑气管切开
人工气道：气管导管气囊管理
推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力(C级) 气囊压的监测：高容低压套囊压力在25～30 cmH O
机械通气:并发症(气管插管相关并发症) --(无推荐意见)
导管易位：对侧不张，同侧气胸 气道损伤：监测气囊压力使之低于25 cm H O 能减
少这类并发症。 人工气道梗阻： 气道出血 气管切开并发症
机械通气:并发症(正压通气相关并发症)
通气相关肺损伤(VILI)：气压伤 /容积伤/萎陷伤/生物伤
SBT 失败常见的原因有镇痛、镇静剂使用不足、血容量不足、 支气管痉挛和心肌缺血。
当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT，没有必要1 d内多l d内频繁的SBT 对患者没有帮助。每日2次SBT 并不比每日1次更有优势。
附：格拉斯哥昏迷评分(GCS):
睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼
1足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 2稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最 小限度的）血管活性药； 3没有高热； 4没有明显的呼吸性酸中毒； 5血色素≥8–10 g/dL 6足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇 静剂输注）； 7稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估 ：疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充 分的咳嗽
有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机 械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机 相关性肺炎的发生率，改善预后，但对“早期” 的确切定义没有统一。
目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后， 2周内可考虑气管切开
人工气道：气管导管气囊管理
推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力(C级) 气囊压的监测：高容低压套囊压力在25～30 cmH O
机械通气:并发症(气管插管相关并发症) --(无推荐意见)
导管易位：对侧不张，同侧气胸 气道损伤：监测气囊压力使之低于25 cm H O 能减
少这类并发症。 人工气道梗阻： 气道出血 气管切开并发症
机械通气:并发症(正压通气相关并发症)
通气相关肺损伤(VILI)：气压伤 /容积伤/萎陷伤/生物伤
SBT 失败常见的原因有镇痛、镇静剂使用不足、血容量不足、 支气管痉挛和心肌缺血。
当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT，没有必要1 d内多l d内频繁的SBT 对患者没有帮助。每日2次SBT 并不比每日1次更有优势。
附：格拉斯哥昏迷评分(GCS):
睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼
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︵。︵
推荐4：机械通气参数的调整
①潮气量的设定：
② RR的设定：
适用通气模式
根据疾病类型调节参数
③ 流速调节：
④触发灵敏度调节：
⑤I：E设置：
结合血流动力学与通气、氧合监.5-2，COPD也可1：3，
ARDS时可以为2-3：1（反比通气RV），参 照患者肺机械参数及波形变化。
︵。︵
推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略， 应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通 气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略 缩短通气机支持期限。[A]
︵。︵
谢谢
︵。︵
︵。︵
1． 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时 间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多 长时间安全尚未定论。 2． 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注 意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染 管路。（D） 4． 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至 少48小时，有些病人可使用达1周。(A)
︵。︵
推荐14：SBT失败病人的处理[A]
在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平 还是逐渐降低支持水平(即低辅助支持)?
循证医学重点： MV支持策略方面是一个难题。这是因为比较两种
或以上通气处理方法，不仅是通气模式而且是怎样使用 这些模式。理想的说，试验的制定降低侵入性通气支持 的处理在评价每种策略是类似的。
︵。︵
推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气 机依赖的所有原因
尤其是在尝试脱机失败 的患者，解决通气 和非通气方面所有 可能的问题应是解 决脱机过程重要的 一部分。
原
因
神经系统的控制
呼吸系统
描
述
中枢驱动；外周神经
机械负荷：呼吸系统的机械力学； 负荷呼吸肌肉的特性：自身的力量 耐力；代谢状态营养氧气的输送与 摄取气体交换特性：血管特性和通 气
心血管系统
心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
︵。︵
推荐9:
当通气机支持进入脱 机过程可采用以下模 式完成脱机过程
CPAP/ps A/C SIMV SIMV/ps BiPAP/ps ATC
︵。︵
推荐10：应用脱机标准
客观测定
1.适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150300mmHg）
︵。︵
推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C]
推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。
推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
2.稳定的心血管功能（如HR≤140次/分,血压稳定，没有或小量血管活性药 /Dopamine<5ug/kg/min）
3.轻度发烧或不发烧（如T<38℃）
4.没有明显代酸
5.适当的血色素（如Hb≥8-10g/dl）
6.良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注）
7.稳定的代谢状态（如电解质正常）
︵。︵
︵。︵
推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施
力月西/咪达唑仑 丙泊酚/异丙酚 芬太尼
一般需在镇静麻醉诱导下建立人工︵。气︵ 道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
︵。︵
湿化不足的危害
纤毛运动能力下降
气道分泌物粘稠
感染难以控制
引起或加重缺氧
长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失， 造成气道分泌物黏稠、 纤毛运动能力下降，分泌 物排出减慢， 感染，大量粘蛋白、 粘多糖分泌， 增加痰液黏稠度，加重痰液排出障碍，大量分泌 物积聚还会造成通气 / 血流比例失调甚至堵塞气 道造成肺不张，引起或加重缺氧
︵。︵
充分湿化 湿化不足
增加 加重 小气 细胞
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到
37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危 重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.
︵。︵
推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]
6 7 8
Postive end-expiratory 9cmH2O pressure
PEEPi=10cmH2O
︵。︵
PEEPe=PEEPi×80%
带机过程中应熟悉参 数变化趋势，仔细观察波 形与环的变化结合血流动 力学变化妥善处理内源性 PEEP与外源性PEEP的关 系，最大限度改善气体钳 夹，以防止肺脏的过度膨 胀，在机械通气的参数调 整中至关重要。
2012年 机械通气与脱机指南
︵。︵
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本 的抢救手段之一。
本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
︵。︵
① 这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何 变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
② 草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修 改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床 研究和观察的结果。
③ 国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此 草案。
︵。︵
推荐1：机械通气建立人工气道的方法
采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤︵。维︵气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统 或简易方法。
推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因
评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、 肺动脉栓塞症（PTE）及其预防。[D]
GCS评分
通气血流V/Q
休克
ACPE
︵。︵
推荐7：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防和治疗
预防：国内外研究推荐
1 半坐位
2 持续声门下吸引
3 选择性肠道去污染
监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌， 痰涂片：革兰氏染色
︵。︵
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
︵。︵
非伺服控制型加热湿化器
Drager
MR410
︵。︵
伺服控制型加热湿化器
MR730
MR850
︵。︵
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
4． 有初始吸气能力
︵。︵
推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应 在自主呼吸模式期间进行
初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式自 主呼吸试验（ SBT ）的能力。评估正式SBT 期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交 换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受 时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机 撤离。[A]
推荐4：机械通气参数的调整
①潮气量的设定：
② RR的设定：
适用通气模式
根据疾病类型调节参数
③ 流速调节：
④触发灵敏度调节：
⑤I：E设置：
结合血流动力学与通气、氧合监.5-2，COPD也可1：3，
ARDS时可以为2-3：1（反比通气RV），参 照患者肺机械参数及波形变化。
︵。︵
推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略， 应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通 气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略 缩短通气机支持期限。[A]
︵。︵
谢谢
︵。︵
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1． 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时 间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多 长时间安全尚未定论。 2． 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注 意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染 管路。（D） 4． 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至 少48小时，有些病人可使用达1周。(A)
︵。︵
推荐14：SBT失败病人的处理[A]
在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平 还是逐渐降低支持水平(即低辅助支持)?
循证医学重点： MV支持策略方面是一个难题。这是因为比较两种
或以上通气处理方法，不仅是通气模式而且是怎样使用 这些模式。理想的说，试验的制定降低侵入性通气支持 的处理在评价每种策略是类似的。
︵。︵
推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气 机依赖的所有原因
尤其是在尝试脱机失败 的患者，解决通气 和非通气方面所有 可能的问题应是解 决脱机过程重要的 一部分。
原
因
神经系统的控制
呼吸系统
描
述
中枢驱动；外周神经
机械负荷：呼吸系统的机械力学； 负荷呼吸肌肉的特性：自身的力量 耐力；代谢状态营养氧气的输送与 摄取气体交换特性：血管特性和通 气
心血管系统
心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
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推荐9:
当通气机支持进入脱 机过程可采用以下模 式完成脱机过程
CPAP/ps A/C SIMV SIMV/ps BiPAP/ps ATC
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推荐10：应用脱机标准
客观测定
1.适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150300mmHg）
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推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C]
推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。
推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
2.稳定的心血管功能（如HR≤140次/分,血压稳定，没有或小量血管活性药 /Dopamine<5ug/kg/min）
3.轻度发烧或不发烧（如T<38℃）
4.没有明显代酸
5.适当的血色素（如Hb≥8-10g/dl）
6.良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注）
7.稳定的代谢状态（如电解质正常）
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推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施
力月西/咪达唑仑 丙泊酚/异丙酚 芬太尼
一般需在镇静麻醉诱导下建立人工︵。气︵ 道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
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湿化不足的危害
纤毛运动能力下降
气道分泌物粘稠
感染难以控制
引起或加重缺氧
长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失， 造成气道分泌物黏稠、 纤毛运动能力下降，分泌 物排出减慢， 感染，大量粘蛋白、 粘多糖分泌， 增加痰液黏稠度，加重痰液排出障碍，大量分泌 物积聚还会造成通气 / 血流比例失调甚至堵塞气 道造成肺不张，引起或加重缺氧
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充分湿化 湿化不足
增加 加重 小气 细胞
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到
37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危 重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.
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推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]
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Postive end-expiratory 9cmH2O pressure
PEEPi=10cmH2O
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PEEPe=PEEPi×80%
带机过程中应熟悉参 数变化趋势，仔细观察波 形与环的变化结合血流动 力学变化妥善处理内源性 PEEP与外源性PEEP的关 系，最大限度改善气体钳 夹，以防止肺脏的过度膨 胀，在机械通气的参数调 整中至关重要。
2012年 机械通气与脱机指南
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机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本 的抢救手段之一。
本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
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① 这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何 变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
② 草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修 改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床 研究和观察的结果。
③ 国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此 草案。
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推荐1：机械通气建立人工气道的方法
采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤︵。维︵气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统 或简易方法。
推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因
评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、 肺动脉栓塞症（PTE）及其预防。[D]
GCS评分
通气血流V/Q
休克
ACPE
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推荐7：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防和治疗
预防：国内外研究推荐
1 半坐位
2 持续声门下吸引
3 选择性肠道去污染
监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌， 痰涂片：革兰氏染色
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推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
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非伺服控制型加热湿化器
Drager
MR410
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伺服控制型加热湿化器
MR730
MR850
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推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
4． 有初始吸气能力
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推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应 在自主呼吸模式期间进行
初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式自 主呼吸试验（ SBT ）的能力。评估正式SBT 期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交 换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受 时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机 撤离。[A]