急性ST段抬高性心肌梗死指南解读-2015

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STEMI指南解读-STEMI急诊救治

显著降低急性胸痛确诊时间
降低STEMI 再灌注治疗时间
缩短STEMI 住院时间；降低患者死亡率
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
规范化胸痛中心的建立缩短救治时间，改善预后
胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI P<0.01 127±74 时间(min) 100 72±23 P<0.01 73±14 56±11 发生率(%) 20 14.1 胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI 30 P<0.05 24.7
• 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对 STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始
FMC
实际影响患者预后
•
“总缺血时间”
需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求
之内实施直接PCI
指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是
改善STEMI患者预后的关键
FMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预
FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊
150
50
10
P>0.05 6.5 3.4
0 年平均D2B 时间最短月平均 D2B时间
0 住院病死率住院期间心力衰竭
一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI 患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组 (n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用

2015-心肌梗死的指南解读

溶栓是否成功
尽早转至PCI医院否
挽救性PCI
在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误
入院后一般处理
1.一般处理：
卧床休息、吸氧、生命体征测量，血压监测、心电监测、血氧饱和度监测、保持大便，必要时予以吗啡止痛。及时处理心律失常、血液动力异常，通常合并心衰及机械并发症的患者常合并低氧血症则给与面罩加压给氧或气管插管。吗啡用法:3mg iv Q5min 总量<15mg 吗啡副作用：低血压、呼吸抑制、降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用
2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性心肌梗死（即缺血相关的自发急性STEMI）的诊断和治疗。
2型：继发于心肌氧供需要失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭：超声心动图，帮助鉴别诊断和危险分层。
症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查结果，及早给与再灌注治疗。
鉴别诊断
主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI 心电图变化，应警惕主动脉夹层。急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射、前倾坐位时减轻，部分患者可闻及新报摩擦音，心电图表现PR段亚阿迪。ST段呈弓背向下抬高，无镜像改变。肺栓塞：呼吸困难、血压降低、低氧血症。气胸：急性呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱。消化性溃疡：胸痛或上腹部疼痛，有向后背放射，可伴晕厥、呕血、黑便。急性胆囊炎：症状类似，有右上腹触痛。
后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。

“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”解析

“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”解析《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》是一份重要的医学指南，对于急性ST段抬高型心肌梗死的准确诊断和科学治疗提供了指导。

下面将对该指南进行分析和解读，帮助大家更好地了解和应用。

该指南的目的是指导医生根据患者的临床症状、体征和辅助检查结果，准确和迅速地诊断急性ST段抬高型心肌梗死，并制定相应的治疗方案。

指南的依据包括大量的临床研究和专家共识，并根据医学实践经验进行修订和更新。

首先，该指南明确了急性ST段抬高型心肌梗死的临床诊断标准。

对于心绞痛发作并伴有动态心电图（ECG）改变的患者，若出现持续的ST段抬高，即可考虑急性ST段抬高型心肌梗死。

在疑似患者中，必须进行进一步的心肌损伤标志物检测，如心肌肌钙蛋白（cTnI）或心肌肌钙蛋白T （cTnT）等血清标志物。

其次，该指南详细描述了急性ST段抬高型心肌梗死的治疗原则和策略。

对于首次诊断的患者，应立即实施急救措施，包括给予氧气、阿司匹林、硝酸甘油等药物以及紧急介入治疗。

介入治疗是目前最有效的治疗手段之一，可以通过介入血管成形术（PTCA）或冠脉搭桥术（CABG）恢复梗死区血流。

此外，指南还对其他药物治疗、再灌注治疗和后续管理等方面进行了详细说明。

指南还强调了急性ST段抬高型心肌梗死患者的抗凝治疗和抗血小板治疗。

抗凝治疗可以减少血栓形成的风险，常用的药物包括肝素和低分子肝素。

抗血小板治疗可以预防血栓形成和再次心肌梗死的发生，常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。

此外，该指南还对特殊人群的诊断和治疗进行了讨论，例如老年患者、女性患者、伴有糖尿病、慢性肾脏疾病等疾病的患者。

指南中还提到了配套的医疗技术和设备，如心电图监测、超声心动图、血液检测和介入治疗设备等。

综上所述，《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》是一份权威且实用的指南，对于急性ST段抬高型心肌梗死的早期诊断和及时治疗有重要的指导作用。

临床医生在诊断时应综合患者的病史、临床症状和辅助检查结果，遵循指南中的建议进行治疗，以提高患者的生存率和生活质量。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南

第20页
并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第21页
并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第22页
并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第23页
并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第24页
并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第1页
主要内容
• ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 • ST 段抬高型心肌梗死救治标准 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓后处理流程 • 并发症诊疗及处理 • 二级预防
• 150万单位（2.2万单位/kg）溶于 100ml注射用水, 30～60min内静脉滴入
• 10MU瑞替普酶溶于5～10ml 注射用水, 静脉推注时间大于 2min, 30min后重复上述剂量
•链激酶150万单位, 30～60min 静脉滴注
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第14页
而且直接PCI显著延迟
具ST备EM2I4出症h急血状诊出性P现C疾I1治2病电～疗图2条4依h件内然,,有患而S者难T且段以就依抬压诊然高迫时有腔穿症缺室刺状血穿(连刺症内续)脏状>活以3h检及, 、心但
就心诊源状-性球动休出囊脉克6扩旁0患m张路i者与n移或应就植就该诊术诊紧-（溶-急球C栓进A囊B时行G扩）间血张,相运时无差重间条（建超件P治C出或I疗9相显0,关m著i如延n延P误C迟I）或超冠

《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》--更新要点解读

《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》--更新要点解读袁晋青;宋莹【摘要】《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》的公布，规范、更新及优化了急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗流程。

本文针对指南更新要点进行解读。

【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2016(031)004【总页数】3页(P318-320)【关键词】心肌梗死;指南;更新要点【作者】袁晋青;宋莹【作者单位】100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院冠心病诊治中心;100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院冠心病诊治中心【正文语种】中文【中图分类】R541自2013年之后，美国及欧洲相继对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南进行了修订[1-4]，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组，在美国及欧洲指南的基础上，结合国内外多项诊疗研究进展，以及第三版“心肌梗死全球定义”，于2015年发布了中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（以下简称新指南）[5]。

本文将针对2015年指南的更新要点进行解读。

2015年新指南推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型[1]。

较2010年更详细阐述了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死和外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死的定义及诊断标准。

（1）1型为自发性心肌梗死：由于动脉粥样斑块破裂导致的单支或多支冠状动脉血栓形成而引发的心肌坏死。

多数有严重的冠状动脉病变，少数轻度狭窄甚至正常；（2）2型为继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死：除冠状动脉病变外其他引起心肌氧供需失衡导致的心肌坏死。

如冠状动脉痉挛、贫血等；（3）3型指心脏性猝死：心脏性死亡伴随心肌缺血症状或新的缺血心电图改变或左束支传导阻滞，但无心肌损伤标志检测结果；（4）4a型指PCI相关心肌梗死：基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常者在PCI术后升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高者术后升高≥20%，然后稳定下降。

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读

➢ 补充心肌梗死的发病机制研究
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管；生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物常规剂量
纤维蛋半衰期抗原性及纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性（min）过敏反应原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用

急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南

急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种严重的心脏疾病，需要迅速进行正确的诊断和治疗。

以下是急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗指南。

1. 快速诊断：对于疑似心肌梗死的患者，应立即进行心电图（ECG）检查来确定是否存在ST段抬高。

ST段抬高超过0.1mV（1mm）在两导联连续存在，如果只有1个或2个相邻的导联ST段抬高，则应考虑侧壁梗死。

在ST段抬高的同时，出现新出现的左束支传导阻滞或高度二度房室传导阻滞加快第一束脚传导速度（奇异型房室传导阻滞）也被认为是STEMI的医学临床定义。

2.确定病情严重程度：根据ECG的结果，可以进一步根据患者的症状和体征来确定心肌梗死的严重程度。

心肌梗死的严重程度通常分为高危、中危和低危三个等级。

高危患者指的是在ECG检查中出现较广泛的ST段抬高，伴随有持续性胸痛和心肌酶的升高。

中危患者指的是在ECG检查中出现轻至中度的ST段抬高，伴随有不稳定的心绞痛和心肌酶的升高。

低危患者指的是在ECG检查中出现轻度的ST段抬高，伴随有轻度的心绞痛和心肌酶的轻微升高。

3. 确定治疗策略：根据患者的严重程度，可以确定相应的治疗策略。

对于高危患者，应立即进行急诊血运重建治疗，包括溶栓治疗或直接冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）等。

对于中危患者，可以考虑先进行药物治疗，如抗血小板治疗和抗凝治疗，并在病情稳定后再决定是否需要进一步进行血运重建。

对于低危患者，可以考虑进行冠脉疾病的评估，如选择性冠脉造影等。

4. 快速溶栓治疗：溶栓治疗是通过溶解血栓来恢复冠状动脉的血流，从而减轻心肌的缺血病变。

常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶等。

溶栓治疗应在患者症状出现后的30分钟内开始，并应由专业人员监测血栓形成和溶解的情况。

ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南解读

２．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２小时而且新出现或推测新出现左束支传导阻滞ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别: Ａ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第32页
Ⅱａ类
１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２小时而且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死ＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级别: Ｃ）
２．在过去２４小时内因治疗勃起功效障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内曾用过他达拉非）病人不能使用硝酸酯。（证据级别: Ｂ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第23页
ｃ．镇痛剂
Ⅰ类硫酸吗啡（静脉注射２～４ｍｇ，每５～１５分钟递增２～８ｍｇ）是治疗ＳＴＥＭＩ相关疼痛首选药品。（证据级别: Ｃ）。
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南
ACC/AHA
Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４，１１０∶５８８）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第1页
• 该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴＥＭＩ诊疗和治疗进展, 依据临床证据和教授意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊疗检验、特殊治疗或干预适应证提议。该指南内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗次序编排。
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第2页
一．ＳＴＥＭＩ前治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险病人
Ⅰ类:
１．评定全部病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）主要危险原因，以及这些危险原因控制情况。（证据级别: Ｃ）
２．对全部存在≥２种主要危险原因病人，都要计算发生症状性ＣＨＤ１０年发病危险，以评定是否需要一级预防治疗。（证据级别: Ｂ）

中国急性ST段抬高心肌梗死指南解读

中国急性ST段抬高心肌梗死指南解读前言心肌梗死是心血管疾病的一种严重类型，其发生率逐年呈上升趋势。

据统计，我国每年新发心肌梗死约130万例，其中急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是最为常见和危重的类型。

为了改善STEMI患者的救治水平，中华医学会主办并制定了《急性ST段抬高心肌梗死诊治指南》（以下简称指南）。

本文将为您解读该指南，希望能够帮助更多医护人员有效应对STEMI患者的救治。

指南简介指南是一份系统、科学的诊疗指南，依据最新国内外研究成果，汇集了中华医学会心脏病学分会与相关专家委员会的专业意见。

其核心思想是“早诊断、早干预、早恢复”。

本指南主要包括诊断和治疗两个部分。

诊断部分根据指南，STEMI的诊断包括以下3个方面：•临床表现及心电图改变•血清生化标志物升高•冠状动脉造影在实际操作中，应综合以上三个方面进行诊断，确认STEMI的病情。

治疗部分治疗部分是整个指南的重点，主要包括以下方面：•急性期治疗：急诊科的抢救、诊断和处理，包括抗血小板、抗凝治疗、溶栓治疗等。

•介入治疗：包括冠状动脉介入术和急性冠脉搭桥术，应该在患者病情稳定后进行。

•慢病期防治：包括生活方式干预、药物治疗、定期随访等。

指南解读在阅读指南的过程中，我们发现其主要强调以下几点：诊断要早指南通过规范诊断流程，要求医务人员在短时间内对患者进行诊断并做好急救措施。

这就要求医疗机构具备较强的救治能力和设备保障。

诊治要规范指南明确了STEMI的诊断和治疗标准，同时要求各医疗机构制定符合本地实际情况的诊治流程和标准操作规程。

这也为医务人员明确了诊治目标和方法，同时有效降低了诊治误差和风险。

指南不是教科书指南是根据目前研究成果提供的规范化诊疗指导，但并不能完全覆盖所有的情况。

针对不同的患者，应根据具体情况进行治疗。

此外，医务人员应定期学习和更新最新的研究成果，以完善和提升自身的诊治技能。

全员参与救治指南强调STEMI救治是一项集体工作，需要所有医疗机构和医务人员共同参与。

2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

影像学检查：
超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
（三）危险分层
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜ 100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是 STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
一、心肌梗死分型
1型：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支 / 或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
2型：继发于心肌氧需失衡的心肌梗死
（二）介入治疗
直接PCI：根据以下情况作出直接PCI决策。 Ⅰ类推荐（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。
Ⅱa类推荐（1）发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉 PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。

2015急性心梗指南解读

稳定斑块
易损斑块
ACS 的诊断流程
胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI TnT(TnI)升高
ST段不抬高
TnT(TnI)不升高
UA/NSTEMI
STEMI 定义
STEMI定义：
与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高心肌坏死生物标志物后续释放为特征临床综合征。
对STEMI合并心力衰竭和心原性休克患者必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。血液动力学监测指标包括：肺毛细血管楔压(PCWP)、心排血量和动脉血压(常用无创性血压测定，危重患者监测动脉内血压)。
漂浮导管血液动力学监测适应证：严重或进行性心力衰竭或肺水肿、心原性休克或进行性低血压，可疑的机械并发症(例如室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞)，以及低血压而无肺淤血、扩容治疗无效的患者。
Circulation. 2004;109:1223-1225
四、入院后一般处理
吸氧、监护镇痛、保持大便通畅
五、再灌注治疗
溶栓治疗介入治疗 CABG
六、抗栓治疗
抗血小板治疗抗凝治疗
六、抗栓治疗----抗血小板治疗
所有患者：阿司匹林长期维持治疗未接受再灌注治疗者：氯比格雷：75mg 1次/d 或替格瑞洛： 90mg 2次/d 至少12月
十、并发症及处理
(一)心力衰竭和心原性休克临床估价：STEMI急性期心力衰竭通常由心肌损害、心律失常或机械性并发症引起，并使这些患者的近期和远期预后不佳。由于STEMI的病变程度不同，临床表现差异较大。
十、并发症及处理
（一）心力衰竭和心原性休克判断

2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南》要点解读

·专题研究·【编者按】急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI ）是临床上常见的急症，如何有效降低急性STEMI 的各种并发症和死亡率，是医学界的研究热点。

早期再灌注治疗可以有效挽救生命，改善预后。

国内外不断更新急性心肌梗死的治疗指南以便更好地指导临床工作，如2012年8月欧洲心脏病学会（ESC ）公布的《急性STEMI 处理指南》以及2012年12月美国心脏病学基金会（ACCF ）和美国心脏协会（AHA ）联合发表的《2013年美国ACCF /AHA 急性STEMI 治疗指南》中，有很多新的亮点，例如急性STEMI 的处理流程、再灌注治疗以及抗血栓、抗凝治疗等。

本期专题研究则对发表在中华心血管杂志上的2015年《中国急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》进行了要点解读，指出完全再灌注治疗的急救转运流程在整个急性STEMI 诊疗过程中的重要性。

同时，本期专题研究还探讨了替罗非班在急性STEMI 行经皮冠状动脉介入（PCI ）术中的安全性、有效性，指出高剂量替罗非班可降低患者主要不良心脏事件（MACE ）发生率，为临床及全科用药提供参考。

更多精彩内容请关注本期专题研究。

2015年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》要点解读范书英作者单位：100029北京市，中日友好医院心内科【摘要】本文从急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）的急救转运流程、再灌注治疗和抗血栓治疗3个方面重点介绍了2015年中国急性STEMI 的诊疗更新要点，指出完全再灌注治疗的急救转运流程在整个急性STEMI 诊疗中非常重要，是缩短总体缺血时间，保证患者得到完全再灌注治疗的基础和保障。

【关键词】心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；ST 段；指南【中图分类号】R 542.11 【文献标识码】A doi ：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.003 范书英.2015年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》要点解读［J ］.中国全科医学，2015，18（27）：3268-3269，3275.［］Fan SY.2015Chinese guideline for the diagnosis and treatment of acute STEMI ［J ］.Chinese General Practice ，2015，18（27）：3268-3269，3275.2015Chinese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute STEMI FAN Shu -ying.China -Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China【Abstract 】 The paper introduced the 2015updated Chinese guideline for STEMI treatment from the aspects of first -aidprocedure of acute STEMI ，reperfusion therapy and antiplatelet therapy.It pointed out that the first -aid procedure of complete reperfusion therapy is very important in the entire treatment of acute STEMI and it reduces total ischemia time and ensures STEMI patients get complete reperfusion treatment.【Key words 】 Myocardial infarction ；Angioplasty ，balloon ，coronary ；ST segment ；Guidebooks 2015年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》（简称《急性STEMI 新指南》）发表在中华心血管病杂志上。

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读PPT课件

2020/11/21
一、心肌梗死分型
1型：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
2020/11/21
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
2020/11/21
适应证：（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2020/11/21
三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死

ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南PPT课件

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系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间
溶栓
直接PCI
30天死亡率（%）
30天死亡率（%）
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
I
B
在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG
I
B
需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置
IIa
B
不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG
IIb
C
行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间
推荐类别
证据级别
急诊CABG前不需停用阿司匹林
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2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
转运时间
D2B，D2N时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
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急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南病因心肌梗死是由于冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧，导致心肌细胞死亡和功能障碍的疾病。

急性ST段抬高型心肌梗死由于缺血时间短、范围小、块状心肌梗死少，且易于被早期诊断和治疗改善预后。

临床表现急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现通常包括胸痛、呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等。

胸痛通常为持续性、剧烈钝痛或压迫感，常常向左上肢放射。

另外，患者的脉搏和血压也会有相应的变化。

诊断对于具有急性胸痛症状的患者，应该首先进行心电图检查。

如果心电图表现为ST段抬高，应该迅速将患者送往医院进一步检查和治疗。

此外，心肌酶谱检查和心脏彩超等辅助检查也具有较高的诊断价值。

治疗急性ST段抬高型心肌梗死的治疗具有重要的意义，早期治疗可以缩短缺血时间、减少心肌梗死的程度和减少并发症，提高治疗效果和预后。

具体治疗方案如下：急救处理急救处理非常关键，包括口服硝酸甘油、阿司匹林和肝素的应用，可以缩小梗死面积、减轻疼痛和改善预后。

冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者必须在第一时间进行冠状动脉介入治疗，以恢复血流并恢复心肌功能。

常见的冠状动脉介入治疗包括经皮冠状动脉球囊扩张术和支架植入术等。

保守治疗除了急救处理和冠状动脉介入治疗外，还需要进行综合治疗，包括抗凝、抗血小板、溶栓药物、负性变药物、利尿剂、β受体阻滞剂等药物。

具体治疗方案应根据患者的病情和个体差异进行调整。

预防对于高危人群可以通过一系列措施进行预防和控制，如戒烟限酒、控制血压和血脂、健康生活方式、定期体检等，可以有效预防心肌梗死的发生。

急性ST段抬高型心肌梗死是一种常见、危重的心血管疾病，临床医生应该熟知其临床表现和诊断方法，并采取及时、合理的治疗措施，以提高治疗效果和预后。

2015急性心肌梗死指南解读

2019/2/24
7
治疗－阿司匹林
• 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162mg至325mg
2019/2/24
8
治疗－β受体阻滞剂
• 没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗 • 没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗
2019/2/24 25
心包炎
• 建议采用阿司匹林治疗STEMI后的心包炎，可能需要的治疗为剂量650mg，口服，每4～6小时1次 • 如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须立即停止抗凝治疗 • 对于STEMI后发生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１种或多种治疗：ａ.秋水仙碱0.6mg，每12小时口服1次
2019/2/24
15
住院治疗
2019/2/24 16
β受体阻滞剂
• 在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该类药物治疗 • 在STEMI后最初24小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开始使用该类药物治疗 • 在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗
2019/2/24
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抗凝治疗
全身血栓栓塞危险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必须静脉滴注肝素（静脉推注60Ｕ/kg，最大4000Ｕ；首剂静脉滴注12Ｕ/kg/小时，最大1000Ｕ/小时）或低分子量肝素治疗