烧伤患者的护理查房【最新版】

伤情判断
Ⅲ°烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创 面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局 部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革， 痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部 烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有 很局限的小面积Ⅲ°烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的 上皮爬行而收缩愈合。
烧伤患者护理查房
目录
CO NTENTS
1
相关知识
2
病例简介
3
护理措施
4
健康宣教
PART.01
相关知识
相关知识
烧伤 是指由热力所引起的组织损伤
统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、 热金属等。由电、化学物质所致的损 伤，也属烧伤范畴。
伤情判断
1. 烧伤面积的估算 按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，
构成100%的体表面积，即： 头颈部=1*9%；躯干=3*9%； 两上肢=2*9%；双下肢=5*9%+1%， 共为11*9%+1%。
不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表 面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医 者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧 伤也较便捷。
伤情判断
2. 烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、
早期 败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗 休克，可减少早期暴发型败血症。
中期 败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为 烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的 发生。
后期 败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、 病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避 免。应警惕烧伤败血症的发生。
临床分期
1. 休克期 烧伤48小时至72小时内易发生 休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤 后2小时开始，6～8小时最快，36～48小 时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大， 体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严 重。
临床分期
2. 感染期 大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养 阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且 常有三个高峰。
治疗原则
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小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然 愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是： ① 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。 ② 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，
自、异体皮移植覆盖。 ③ 及时纠正休克，控制感染时防治多内脏功能障碍的关
键。 ④ 重视形态、功能的恢复。
临床分期
3. 修复期 烧伤后5～8天始至创面消灭， Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因 受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期 切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉 芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合 后可形成不同程度的瘢痕。
急救原则
一、轻度烧伤处理 ➢ 用冷水冲洗，或将烧伤部位泡在冷水里，直至不感到疼痛和
伤情判断
3. 烧伤严重性分度 为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考， 我国常用下列分度法： 轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下。 中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%至29%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤总面积30%至49%；或Ⅲ°烧伤面积10%至19%； 或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、 呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严 重并发症。
Ⅲ° 。 Ⅰ° 、 浅 Ⅱ° 烧 伤 一 般 称 浅 度 烧 伤 ； 深 Ⅱ° 和 Ⅲ°烧伤则属深度烧伤。 Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能 力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3至7天脱屑 痊愈，短期内有色素沉着。
伤情判断
浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显， 大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创 面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤 附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周内愈合， 一般不留瘢痕，多数有色素沉着。 深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间，深浅不 尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉 较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成 上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3至4周。但常有瘢痕 增生。
急救原则
二、较严重的烧伤 ➢ 救护病人尽快安全脱离失火现场。 ➢ 用冷水冲洗或浸泡、冷却烧伤部位，以降低皮肤温度。可
用水管冲或将干净的布单浸上冷水进行冷敷。 ➢ 清除呼吸道的异物，保持呼吸道通畅；呼吸道烧伤易发生
窒息，要高度警惕。一旦发生窒息或呼吸停止，立即进行 心肺复苏。 ➢ 妥善保护创面：用干净的纱布、被单、衣服覆盖在创面上， 或包好后用衣夹固定。尽量不要弄破水疱，以保护表皮。 ➢ 尽快送往医院进一步治疗。
创面处理
3、创面的观察和护理 如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下 陷、 上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、 组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败 血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法 的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安 者，均应及时打开检查。 4、感染创面的处理 感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和 其他并 发症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新 生。
灼热为止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以减轻疼痛，抑制 伤势的发展。 ➢ 烧烫伤时穿着的衣服，要在冷水冲洗后用剪刀剪除。用清水 冲洗后，搌干，局部涂各种烫伤膏（市售），无需包扎。 ➢ 不要把水疱挤破。当水疱过大时可用缝衣针（火灼烧几秒钟 或用60度白酒、75％酒精消毒后）刺破水疱，慢慢放出疱 液，但切忌剪除表皮。 ➢ 创面冲洗搌干后，涂上烫伤膏。可不用包扎或用干净布覆盖。
创面处理
1、处理原则 保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。 2、处理方法 包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。可以保 护创面、防止外源性污染、 吸收渗液，但包扎后不利于观察创 面变化。 暴露疗法：将创面直接暴露于空气中，为创面局部提供一个凉 爽、干燥、不利于细菌生 长繁殖的环境，可预防与控制创面感 染，对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。可以随时观察创面 变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤，所以两 种方法应根据具体情况选择。