慢性病患者自我管理

社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以
上（30分）

自我管理小组活动覆盖率 （百分数） 自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活 动的社区数/辖区社区总数×100% *注：此处社区是指居委会或村所辖范围
评分标准
1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年
增加

每成立1个自我管理小组得1分


每个自我管理小组完成6次及以上活动得2分
完成3-5次活动得1分 2次活动及以下不得分
评分标准
社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上

覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）为1分 覆盖率≧ 30%，即为满分30分
考核方式
听取汇报 现场走访
听取汇报
了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作
患者自我管理：技能
4. 与卫生服务提供者建立伙伴关系：帮助建立良好的医
患关系，学会与医生交流沟通、相互理解和尊重、加强 联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病。
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沟通技巧 分辨清楚 表达感受（我语句代替你语 句） 用心聆听 要求说明 与医生配合 准备、问、重复、采取行动 向医生报告自己的病情
行为）
4.需回答以下问题：
做什么？（如散步） 做多少？（散步30分钟） 什么时候做？（晚饭后） 一周做几次？（四次）
5.自信心7分或 7分以上（您将完成整个行动计划的信心有
多高，0表示“一点也不自信” 10表示“完全自信”）
慢性病自我管理课程主要内容
疾病
疲劳 肌肉紧张
& 自我管理和慢性病的概述 & 目标设定/制订行动计划 & 反馈/解决问题 & 健身/锻炼 & 何处理生气、忧郁等不良情绪 & 放松/认知性症状管理方法 & 气短
自我管理教育项目实施步骤
社区动员和项目宣传 项目目标人群的发现和纳入 组长培训
小组活动
效果评估
社区动员
•多种宣传动员方式：
–社区会议和个别面谈
–社区培训班 –社区内张贴海报
–卫生干部的口头宣传
–给家庭送发送宣传单 • 招募小组长
-成立自我管理小组
-自愿原则招募组长
组长是核心人物
• 组长选择：推荐具有一定知识水平，热心
组织 发动
小组
具体 实施
组 长
示范区创建自我管理考评
具体任务
政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作
明确纳入当地日常慢性病防治工作中
社区建立自我管理小组，开展培训 逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面
考核指标
示范区1年内完成活动的患者自我管理小组达
到10个，逐年增加（30分）

自我管理小组个数 （绝对数）
慢性病患者自我管理
富阳市疾控中心何勇
主要内容
为什么需要开展自我管理 自我管理理论方法、特点和教育内容
慢性病自我管理教育项目的实施
示范区考评要求
为什么发展自我管理
慢性病已成为严重危害 我国人民健康的公共卫生问题
我国居民82%的死亡与70％的残疾是由慢性病
导致的
患病、死亡呈现持续和快速增长趋势 危险因素流行形势严峻 随着人口老龄化加剧，慢性病日益增加

最好能现场观摩考评一场自我管理小组的活动
现场走访
现场走访2-3名自我管理小组组长

了解小组长对该工作的组织协调情况 存在的问题等
现场走访3-5名自我管理小组成员（或家属）

了解他们对参加该活动的体会、需求

了解存在的问题及可能的原因
让我们的生活充满阳光
谢谢！
目标设定
目标是我们在以后的3～6个月中想要完成的事情
举例： 目标： 减重5公斤 细化目标：1）每天散步30分钟 2）每周素食3天 3）控制睡眠时间 制订行动计划
采取行动
行动计划的组成部分 1.是您想要做的事情（不是别人认为您应该做的） 2.合理（是本周您预计可以完成的事情） 3. 改变特定行为 （如降低体重不是一个行为，打网球是一个
患者自我管理：技能
2. 制订决策的技能（decision making)：学会与医护人员一 起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。
什么时候锻炼足够或过量了？
怎样才能知道某个症状有严重的临 床后果或没有？
当发烧时是否还要继续服用抗血压 药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接 下来的食谱？
患者自我管理：技能
先走了呢！你差不多准备好了吗？
患者自我管理：技能
5. 目标设定与采取行动的技能（taking action）：学习如
何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行 动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行 动计划使得更易于实施。
学习如何改变个人的行为 制定一个短期的行动计划并付诸实施 确保对行动的信心和决心 对采取的行动进行评估 完善自己的行动计划使得更易于实施
慢性病
通常缓慢 多种，随时间变化 长期，常伴随一生 不易确定，尤其早期 作用有限，常不确定 通常不可治愈
医护人员角色 患者角色
居主导地位 被动，遵从指示
亦师亦友 主动，自我管理
依据慢性病的患病特点，其保健服务不是以
治愈为目的，而应以稳定病情，帮助患者改 善健康功能（身体和心理）、提高生活质量、 降低医疗保健费用为目的。
知识和技能，自我管理不是放任患者自我行为，需 要专业医务人员的指导与支持

教育方式：大讲堂虽具有良好宣传效应，但不足以 促进行为改变，自我管理小组活动，互动参与、相 互学习、监督与促进形式 管理内容：以需求为导向，以病人的担心和意识到 的问题设计活动内容，提高其信心

自我管理与传统保健服务模式比较
我语句代替你语句
“我语句”：让你在未表现出发怒、埋怨别人或为自己
辩护的情况下，表达关怀和感受（如愤怒和沮丧）等。
“你语句”：有发怒、埋怨别人或为自己辩护的感觉
，并且阻碍了进一步沟通。
“我语句”有助传递较积极正面的愤怒和沮丧感觉。
举例
“你语句”：快点！你总是迟到的。
“我语句”：该出发了，我担心其它朋友会等不了我们
的自信心及让病人掌握管理慢性病所必需的技 能为重点
一共6次课，每周上课一次，在连续6周内完成 每个自我管理小组纳入的病人数一般在15-20人
为宜
培Biblioteka Baidu自我管理小组长
小组长给病人上课
围坐式培训
柔韧性运动
角色扮演
改善呼吸
工作运行网络（参考）
CDC/医院
社区卫生服务中心 技术 支持
街 镇
居 委 会
3.获取和利用资源的技能（resource utilization ）：知
道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网 、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和 帮助。
服务中心：哪里？多远？如何联系？ 网络资源：专门网站、宣传知识 电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院 社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等
要达此目的，不能只靠医生，因为患慢性病
之后病人需长期遭受痛苦和担忧，必须承担 许多新的疾病管理的任务，慢性病人必须积 极参与自己的保健服务，提高自身的能力， 使自己能“照顾自己”，学会自我管理！
自我管理重要目标之一是促进行为改变
•
行为干预是一项很难的事
知识


态度
行为
行为干预必须要有专业知识指导，同时要有一 定的干预强度才能实现。自我管理方法强调：
口头劝说 (你能完成这项活动)
情感激发（激发出积极的情感 ）
慢性病自我管理任务
医疗和行为管理（medical management) 照顾自己的健 康问题。如按时服药或就诊、改变不良饮食习惯和其他 高危行为等。 角色管理(role management)：建立和维持日常角色。如 在社会、工作、家庭和朋友中的角色扮演，正常履行自 己的责任和义务，做家务、工作、社会交往等。
情绪管理(emotion management)：指处理和应对疾病所带
来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及 恐惧等。
自我管理的五项核心技能
1. 解决问题的技能（problem
solving)：在管理疾病的过程中，患者 能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适 合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方 法是否有效。
（查看文件、工作或会议记录）
了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服务
中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职 责是什么（查看相关记录或制度要求） 发、奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资 源没有得到利用，原因是什么
了解那些资源（人力分配、场地利用、资料开
现场走访
查看现场活动记录

签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海 报、照片或录像等 关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的 具体安排、是否有社区医生指导等
传统服务模式
患者角色
自我管理
医务人员角色 医患关系
积极参与，以患者为 被动接受，完全遵从 中 心， 承担日 常管 理 ， 医生安排 监测与反馈等任务 亦师亦友，与患者共 单方面选择和实施治 同制定治疗方案，提 疗方案 供建议 主动－被动型 共同参与型
自我管理理论方法、特点与内容
自我管理的发展
自我管理方法源于二十世纪五六十年代的美国，
1
自我效能 (自信心)
1)
2) 3)
3
照顾疾病 正常生活 管理情绪
1) 2) 3) 4)
5
5)
目标 任务
解决问题技巧 决策能力 如何获取利用社区资源 如何与人交流 目标设定和采取行动
技能
提高自我效能的方法
可从四方面提高某人的自信心：
成功地完成某个行为（过去的成功经验）
间接经验 (观察其他人执行某行为)
之后，自我管理方法便广泛地用于针对慢性病的
病人教育项目中。
慢病自我管理定义和分类
是指在专业人员的协助下，慢病患者主动承担一
定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能 支持下开展自我保健。
按照涉及病种的多少，可分为单一疾病的慢性病
自我管理项目和覆盖多个疾病的普适性慢性病自 我管理项目。
慢性病自我管理核心内容
到底谁在管理慢性病？
控制情绪 吃东西 看病 锻炼身体 测血压
医务人员为病人解决 了多少问题？
服药
慢病管理金字塔
急症期 复杂难治患者
急症管理
主要依靠专业技术人员
病例管理
高风险患者
20-30%
自我管理
症状平稳患者 70-80%
慢性病与急性病患病特点比较
急性病
发病情况 病因 患病时间 诊断 检验 治疗 迅速 通常单个 短暂 容易确定 具决定性 通常可治疗
的志愿者，如居委会干部、退休教师、医护 人员等。
• 组长作用 •活动组织者：列计划、
组员联系等
•活动策划者：策划活动
自我管理－小组长是关键
小组培训的内容和方法
课程是以病人需求为基础，针对病人关注的问
题，专门设计在日常生活中在医生的指导下有 效的病人健康教育课程
该课程是以自我效能理论为指导，以提高病人
慢性病已成为其主要健康问题，传统医疗模式作 用有限且费用昂贵，要求其提高卫生保健服务效 率，改变保健服务提供的方式，增强患者积极参 与自我保健活动的能力。
Thomas Creer首个将自我管理方法用于哮喘患者，
即“哮喘的自我保健”（Asthma Self-Care）中， 意思为“病人是治疗过程中一个积极的参与者”。
症状循环
抑郁 不良情绪 自我管理工具箱
疼痛 压力／焦虑
运动 冥想 缓解疲劳 计划 更好的呼吸方法 与专业医护人员合作
解决问题 思考 缓解疼痛 沟通 健康饮食 了解情绪
& 合理营养 & 疲劳的管理 & 社区资源的利用； & 药物的使用 & 如何卫生专业人员交流 & 与医生配合
慢性病自我管理教育项目的实施