15例急性创伤后骨髓炎患者的早期诊治

15例急性创伤后骨髓炎患者的早期诊治
摘要目的探讨急性创伤后骨髓炎的诊断及治疗方法。

方法15例急性创伤后骨髓炎患者，均行早期清创，结合持续灌注冲洗引流或负压封闭引流技术（VSD）吸引，术后应用敏感抗生素。

观察感染控制和骨折愈合情况。

结果患者均经4～36个月随访，中位随访时间18.5个月。

9例患者急性感染一次清创后感染得到控制，始终保留内固定。

6例初次清创保留内固定，感染复发，二次清创时取出内固定。

其中5例骨折愈合，感染控制；1例股骨远端骨折经外院急诊钢板内固定术，术后1周感染，转入本院，清创取出内固定，因感染性骨不连、骨缺损，于伤后6周行股骨中段截肢术。

结论急性创伤后骨髓炎应早期干预，及时清创，积极控制感染。

经过以上处理感染仍得不到有效控制者，应取出内固定。

关键词创伤后骨髓炎；急性期；诊断及治疗
本文以急性创伤后骨髓炎作为研究对象，探讨急性创伤后骨髓炎的诊断及治疗方法。

现报告如下。

1 资料与方法
1. 1 一般资料选择本科2012年10月～2015年9月收治的急性创伤后骨髓炎患者15例为研究对象，其中男9例，女6例。

肱骨骨折1例，股骨干骨折4例，股骨远端骨折1例，胫骨平台骨折3例，胫骨干骨折2例，髌骨骨折2例，胫骨远端1例，外踝骨折1例。

均为闭合性骨折。

年龄14～71岁，中位年龄39岁。

固定方式：绞锁髓内钉内固定6例（股骨4例，胫骨2例）；钢板固定7例（肱骨1例，股骨远端1例，胫骨平台3例，胫骨远端1例，外踝骨折1例）；钢丝克氏针固定2例（髌骨）。

细苗培养阳性8例，其中金黄色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌3例，大肠埃希氏菌1例。

7例未培养出致病菌。

1. 2 方法
1. 2. 1 术前准备术前完善常规检查血尿常规、血沉、C反应蛋白。

取创口分泌物细菌培养加药物敏感试验，细菌培养结果回报前静脉滴注广谱抗生素。

为判断骨质改变及感染侵袭范围，骨折部位可针对性选择DR片、超声或者ECT 检查，钛合金内固定物也可选择磁共振成像（MRI）检查。

1. 2. 2 治疗方法骨折内固定术后2周内若感染未见好转甚至加重，切口渗液增多且局部彩超检查发现伤口部位有低回声包块，应及时对切口进行清创治疗。

切除感染伤口的皮缘，由浅入深，逐层清理。

为降低抽样误差，取4处不同部位的炎性组织活检[1]。

清除坏死和感染组织后，经双氧水和生理盐水反复冲洗及碘伏溶液浸泡，创面在肉眼观察下应该很新鲜[2]。

清创彻底，消灭死腔。

保留内固定，持续灌注冲洗或VSD负压吸引术。

其中9例患者急性感染一次清创，保留内固定，2例表浅感染（1例肱骨，1例髌骨），给予拆除切
口缝线，每日以生理盐水冲洗切口，含利凡诺尔无菌湿纱布填塞引流。

待局部无死腔、肉芽鲜红，给予中药生肌膏换药；7例深部感染麻醉下清创术、保留内固定。

6例初次清创保留内固定，感染复发，二次清创时取出内固定。

1例股骨、1例胫骨单边多功能外固定；1例髌骨、1例外踝VSD负压吸引，石膏外固定；1例胫骨平台二次清创时取出外侧钢板，保留内侧钢板；1例股骨远端骨折，取出钢板石膏固定。

1. 2. 3 术后处理术后应用敏感抗生素，直至全身症状消失。

监测体温、血沉、C反应蛋白及白细胞。

配合全身支持疗法，适当补血、补白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症。

能够搬运的患者给予高压氧辅助治疗。

2 结果
患者均经4～36个月随访，中位随访时间18.5个月。

9例患者急性感染一次清创后感染得到控制，始终保留内固定。

6例初次清创保留内固定，感染复发，二次清创时取出内固定。

其中5例骨折愈合，感染控制；1例股骨远端骨折经外院急诊钢板内固定术，术后1周感染，转入本院，清创取出内固定，因感染性骨不连、骨缺损，于伤后6周行股骨中段截肢术。

3 讨论
创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染[3]。

将创伤后骨髓炎控制在急性期，消灭于初始阶段，可有效降低致残率，提高治愈率。

对于医患无疑都是福音。

预防比治疗更重要。

具体的预防措施可从以下几个方面考虑。

闭合性骨折手术时机的选择很关键。

早期患侧肢体软组织肿胀严重，骨折局部处于炎性水肿期。

应给予骨折复位配合石膏固定或牵引术，伤后1～2周待软组织肿胀消退、皮肤条件允许后手术。

开放性骨折重在清创术，同时严格把握好内固定手术适应证。

术后医生查房换药时不可草率应付，要严密监测生命体征，细心观察切口局部有无红肿渗出，早期要监测生化指标。

发现伤口有任何异常，一定要高度警觉。

创伤骨科医生对“骨髓炎”的概念必须有清醒的认识。

创伤后骨髓炎诊断依据为：患者有开放性骨折病史或闭合性骨折内固定手术史，术后发热，切口愈合不佳，有窦道伴红肿、渗出，局部皮肤温度高于健侧，患侧肢体肿胀、疼痛。

这些临床检查法比较原始，但对确立感染往往是比较可靠实用的诊断依据。

随着医学检查手段的完善，许多医生更加依赖各种实验室检查。

大量文献研究表明[1，2]，孤立的实验室检查缺乏敏感性。

血沉、C反应蛋白及白细胞升高等固然能支持感染的诊断，伤口内分泌物细菌培养也是重要的辅助检查手段。

但由于抽样误差及生物假膜的存在，微生物细菌培养假阴性率高达40%。

X线平片在骨髓炎的早期不能显示出任何骨结构的改变，对于急性创伤后骨髓炎不能明确诊断。

MRI检查不仅造价昂贵，且对于有非钛类金属内置物的骨折，MRI 检查列为禁忌。

放射性核素成像在确认骨骼疾病中是非常敏感的但缺乏特异性。

通常不能将感染与肿物、梗死、创伤等区分开来。

所以，确立“骨感染”这一诊断需要将病史、临床检查、实验室检查和影像检查相结合，其中临床检查法往往因其简单实用而备受青睐。

综上所述，急性创伤后骨髓炎一经发现应早期外科干预，积极控制感染。

因其病灶仍处于骨及内固定物表面和周围软组织等浅表感染层次，骨折端的稳定性尚未遭受破坏，因此抗感染治疗的重点在于保证骨折端稳定的前提下，清除病灶，持续冲洗引流、负压引流，合理使用抗菌药物。

经过以上处理感染仍得不到有效控制者，应取出内固定。

参考文献
[1] 杨利斌，董玉珍，杨素敏. 骨折内固定术后早期感染保留内固定物治疗效果分析. 中华医院感染学杂志，2014，24（19）：4844-4846.
[2] 邱红明，吕文学. 综合疗法治疗骨折内固定术后感染50例. 中医正骨，2011，23（4）：70-71.
[3] 裘法祖，孟承伟. 外科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1999：
874.。