重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南(详细)共38页

GRADE系统
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)
A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
A.初期复苏
脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低， 血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病 房接受治疗
3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没 有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。
F.血管加压类药物
1. 推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 2. 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以
保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量 直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP 治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。
（2C）
B.诊断
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！ 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置 管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生 素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊 液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的 其他体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
C.抗生素治疗
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现 脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素 治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为 留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病 原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 （1B) {D}
2019年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治 方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓 毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒 症运动（SSC）的第Ⅱ阶段，一个国际性努力来 提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合 另外的一些组织，这个工作组在2019年和2019年 再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证 据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些 建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症 和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生 面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的 建议不能取代临床医生的决策。
3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作 为首选药物(2B)。
F.血管加压类药物
4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量
多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚 无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。
复苏的最初6小时目标
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧
饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标
1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否 有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓 肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除 可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感 染的源头控制(1C)。
D.感染源控制
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染 灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后, 再进行干预(2B)。new
2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床 治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 (1C)。
C.抗生素治疗
2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者, 建百度文库采取联合治疗(2D)
2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 (2D)。
2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 (2D)。
3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病 灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者, 应适当延长疗程(1D)。
D 感染源控制
1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜 炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快 寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6 小时以内完成(1D)。
3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤 最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而 不是外科引流(1D)。
4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成 为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 (1C)。
E.液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有 证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 e.晶体液更便宜。
3. 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血 压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给 药)(1C)。
4. 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓 毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激 素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。
2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机 械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液 体治疗(1C)。
E.液体疗法
3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。