护理评估描述

心脑病证的基本证候
1.痰火扰心：心悸、失眠，舌红或干裂，苔黄，脉滑数 2.心血瘀阻：心悸胸闷，心痛时作，痛有定处，口唇青紫，舌 暗红，脉细涩或结代 3.心阳气虚：心悸不安，心胸隐痛，胸闷气短，动则尤甚，伴 有面色苍白，舌淡苔薄，脉虚无力或结代 4.心阴血虚：心悸而烦，失眠多梦，健忘，眩晕，舌红，苔少， 脉细而数
如何正确的提出护理诊断
九、有皮肤完整性受损的危险 • 定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态。 • 诊断依据 有下述危险因素存在：(1)机械因素、(2)感觉障碍； 躯体活动障碍；(3)环境潮湿； 大小便失禁；(4)营养不良， 消瘦或肥胖；(5)血液循环不良；(6)年龄因素。
如何正确的提出护理诊断
十、睡眠型态紊乱 • 定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引起了 不适或干扰了期望的生活方式。 • 诊断依据：(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡 眠中断）；(2)主诉感到没有休息好；(3)有行为表现，如易 怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4) 有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。
评估的注意事项
1.问候病人，自我介绍 2.态度和蔼，关爱病人 3.说明目的、争取病人配合 4.操作动作轻柔、准确、规范 5.内容完整、重点突出 6.简短交流 7.消除紧张情绪 8.增强信任感
床边评估流程
1.核对病人 2.自我介绍，说明评估的目的 3.询问体位是否合适，是否需要如厕 4.拉起窗帘 5.测量T、P、R、BP 6.测量脉搏时顺便诊脉 7.询问夜间睡眠情况，顺势看食指毛细血管充盈
中医护理评估
• 要求护理人员对病人的临床表现能运用中医理论正确判断。 这决非一日之功，须在熟练掌握中医基本理论的基础上，并 在临床实践中加强与病人的沟通，提高观察能力，不断积累 经验，才能真正掌握具有中医特色的评估技能。
护理诊断的定义
• 护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问 题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目 标（预期结果）选择护理措施的基础，而预期目标（预期结 果）是由护士负责制定的。
切：切脉
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肺病证的基本证候
1.肺气亏虚：咳而短气，面色少华，极易感冒，舌淡苔薄白， 脉虚弱 2.寒邪犯肺：咳嗽痰稀薄，鼻塞流涕，恶寒发热，苔薄白，脉 浮紧 3.邪热乘肺：咳嗽痰黄或黄白，量一般不多，或有鼻塞流黄涕， 咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数 4.痰浊阻肺:咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，气息急促，侯中痰鸣 有声，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑
五、气体交换受损 • 定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交 换减少的状态。 • 诊断依据：(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、 两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；(2)低氧 血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；(3)缺氧表现，疲乏无 力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、 蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。
如何正确的提出护理诊断
四、活动无耐力 • 定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上 或心理上耐受能力降低的状态。 • 诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反 应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、 心电图示心肌缺血或心律失常。
如何正确的提出护理诊断
22.检查足背动脉搏动情况 23.神经系统检查：巴宾斯基（必要时） 24.检查四肢肌力：双上肢——握力 双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力，肌力 25.检查完毕，整理床单位 26.根据疾病进行专科宣教，药物，活动，饮食，引流管相关知识
如何听诊心脏
心脏听诊区：1.二尖瓣听诊区（心脏搏动最强点，又称心尖 区），2.肺动脉瓣听诊区(胸骨左缘第2肋间),3.主动脉瓣听 诊区（胸骨右缘第2肋间），4.主动脉瓣第二听诊区(左胸骨 左缘第3肋间)，5.三尖瓣听诊区（在胸骨下端左缘，即胸骨 左缘第4、5肋间）
护理评估的目的
（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。 （2）建立病人健康状况的基本资料。 （3）为护理科研积累资料。
护理评估的内容
• 护士收集资料的内容应该与护理有关，评估内容应包括生理 的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料， 从整体护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资 料
床边评估流程
18.如有引流管，检查各个引流管是否固定通畅，引流物性状 19.如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无充盈
20.检查背部及尾骶部皮肤情况
21.检查双下肢有无明显水肿：轻度小于2mm，并迅速恢复
中度2—4mm,在10-15秒恢复 中、重度水肿4—6mm，1分钟才 能恢复
重度6—8mm，2-5分钟恢复
如何进行护理评估
护理评估的概念
• 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根 据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断， 从而为护理活动提供基本依据。
• 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键 的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以 及预期目标失败。
评估的方法
（1）系统地观察:即通过使用视、听、嗅、触等感觉来取得病 人的资料，如病人的外貌、步态、精神状况 （2）交谈:交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其 家属、朋友的交谈来获取所需要的资料信息。交谈时应根据 病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式 （3）护理体检：在掌握视、触、叩、听、嗅等体检技巧的基 础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关 的生理资料
如何正确的提出护理诊断
二、疼痛（pain) • 定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 • 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸 增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、 痛苦面容，求助言行
如何正确的提出护理诊断
三、焦虑(anxiety) • 定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模 糊的忧虑不适感。 • 诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、 神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺 乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发 颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不 集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、 警惕性增强。
脾胃肠病证的基本证候
1.脾胃虚弱：胃纳不佳，肢倦，少气懒言，面色无华，舌淡苔 薄白，脉濡 2.胃阴不足：胃脘不适，饥不欲食，口干唇燥，舌红苔少，脉 细数 3.胃肠积热：胃脘灼痛，可喜冷饮，食入即吐，大便秘结，舌 红苔黄燥，脉滑数 4.食滞肠胃：胃脘胀满，嗳腐吞酸，恶心呕吐，大便不爽，舌 苔厚腻，脉滑实
中医护理评估
• 中医护理的评估方法须在掌握中医基本理论的基础上，通过 “望、闻、问、切”的手段，收集与病因、病位、病性有关 的资料，为辨证施护提供依据。
望、闻、问、切
问：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七 聋八渴俱当辨，九问旧病十问因 望：望神、望面色、望形体、望姿态 闻：闻汗气、闻口气、闻痰、涕之气、闻呕吐之气
心脏听诊部位
主动脉瓣
肺动脉瓣 主动脉瓣第二 二尖瓣听诊区
三尖瓣听诊 区
肺部听诊顺序和部位介绍
• 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋 窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。 • 听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部， 腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊 部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩 胛下区内外部，左右两侧共12个部位。根据需要在某一部位 可多听几个点。
肝胆病证的基本证候
1.肝气郁结：情志抑郁，易怒，腹胀闷痛，妇女可见月经不调， 舌红苔黄，脉弦数 2.肝火上炎：易燥易怒，不眠多梦，便秘尿黄，耳鸣如潮，头 晕胀痛，舌红苔黄，脉弦数 3.肝阴不足：头晕耳鸣，两目干涩，面部烘热，五心烦热口干 咽燥，舌红少津，脉弦细数 4.肝阳上亢：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，失眠多梦，头 重脚轻，舌红，脉弦细数
8.眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）
9.瞳孔对光反射情况，双眼看天花板（必要时） 10.触摸淋巴结有无肿大（耳前，下颌处） 11.口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用手电筒及压舌板查看）
床边评估流程
12.观察口腔黏膜时顺便观察舌苔 13.如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红， 并询问病人有无不适 14.询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷 气急，听诊肺部呼吸音，听诊背部呼吸音时顺便为患者排背 15.听诊心律，时间大于30秒，如有心律不齐，需听1分钟，并 测量脉搏 16.询问患者进食情况和两便情况 17.腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况 （听诊）四个象限肠鸣音，可以顺时针或逆时 针， 如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛
如何进行床边评估
1. 用物准备：体温计、手表、血压计、听诊器 、弯盘、纱布、 手电筒、压舌板、棉签、笔和纸、消毒洗手液 2.护士准备：（1）素质要求：服装整齐、态度和蔼、动作轻柔 （2）备齐用物，检查用物 （3）环境准备：安静、温暖、光线适宜 （4）检查者准备：护士站右侧 3.体检顺序：应依头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神 经反射顺序进行，避免重复或遗漏。
按马斯洛的需要层次分类
1、生理和安全的需要:应建立静脉通道、进行心电监护配合医 生，维护有效循环及呼吸功能，取舒适体位，绝对卧床休息， 保证患者充分的休息与睡眠，保持大便通畅，防止并发症 2、爱与归属的需要：应与患者建立良好的护患关系，病情稳定 后允许亲友适当探视或陪护 3、尊重与被尊重的需要：听取患者的意见，尊重患者的习惯和 信仰保护患者的隐私 4、自我实现的需要：制定活动的治疗方案，鼓励患者逐渐 增 加活动量，恢复体力，同时做好出院指导
如何正确的提出护理诊断
六、清理呼吸道无效 • 定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持 呼吸道通畅的状态。 • 诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌 物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异常；(5) 发绀。 [1、2为必要依据]
如何正确的提出护理诊断
七、体温过高（hyperthermia) • 定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。 • 诊断依据：(1)体温高于正常范围；(2)皮肤温热、发红；(3) 心率增快、呼吸增快；(4)痉挛或惊厥。 [1为必要依据]
如何正确的提出护理诊断
八、恐惧 （fear) • 定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。 • 诊断依据：(1)明确的恐惧对象；(2)惧怕、忧虑和不安的感 觉；(3)逃避或失去控制行为的能力；(4)攻击行为、退缩行 为、强迫行为；(5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤 潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕 厥
肺部听诊顺序和部位介绍
谢 谢！
护理诊断的排序
1.首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。 2.中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变 化的问题。 3.次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。
如何正确的提出护理诊断
一.知识缺乏（特定的） • 定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 • 诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2) 表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正 确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正 确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引 起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、 躁狂等