急性产科出血补液输血

急性产科出血相关补液输血

提纲挈领

•妊娠期生理变化了解高危人群

•失血时的病理生理应答抓住治疗关节点

•失血时的临床特征早期识别失血危险病例•失血时的处理失血发生时的补液输血处理•失血时的病情监测急救监测项目

•附录1 输血的不良反应

•附录2 消耗性凝血疾病

妊娠期生理变化

•非妊娠女性血容量（ml）=70ml/kg*体重(kg)非妊娠女性血容量（L）=体重(kg) /14

•妊娠期女性血容量（ml）=100ml/kg*体重(kg)

围产期的血容量变化

•孕期血容量

¾增加30~60%不等

¾随孕周逐渐增加，约34孕周时进入平台期¾HCT在正常低值时（~30）血容量偏高，而处于正常高值时（~38%）血容量偏低

¾多胎妊娠时平均增加40~80%

¾子痫前期时平均增加值减少，并且随着病情的加重血容量有减少趋势

围产期的血容量变化

z Postpartum blood volume with serious hemorrhage：Assume acute return to nonpregnant total volume—with fluid resuscitation—because pregnancy hypervolemia will not be attained again

z严重出血时的产后血容量：

随着液体复苏的进行，血容量急性快速回到非妊娠期状态。因为孕期的高血容量状态不能再次获得。

认识高危人群

•经阴道分娩和剖宫产时“正常”的出血量分别为500ML和1000ML

•孕妇由于贫血、产程延长而脱水、或患有子痫/子痫前期而引起血管收缩等导致血容量减少时机体对出血的耐受力很低

失血时的病理生理应答•心肌收缩力增强、心率加快、输出量增加•选择性收缩周围动脉，保证重要器官心、脑、肾上腺的血流量

•静脉收缩引起容量血管的自身输血效应•周围血管收缩使毛细血管静水压下降，细胞外液减少，血管内容量增加，

•醛固酮和抗利尿激素增多引起钠水潴留

以上这些机制的作用是增加心输出量、

维持血压、维持血管内容量和组织灌注-

----------------------休克早期

失血性休克的结局

¾好转：休克早期，及时的止血并维持循环，休克完全逆转无后遗症发生。

¾恶化：血液持续流失，早期应答无法进一步维持循环，组织灌注不足、缺氧、代酸、细胞损害、细胞死亡。血液经毛细血管壁外溢，循环容量进一步下降，休克失代偿。

休克时的器官损伤

•肺损伤（“休克肺”成人呼吸窘迫综合症）•肾损伤（急性肾小管和肾皮质坏死）•肝损伤

•脑垂体损伤（席汗氏综合症）

•心力衰竭（心脏舒张期血压下降，冠脉灌注不足心肌缺氧）

•弥漫性血管内凝血（DIC）

联系临床

•细胞外液和电解质的转移在低血容量性休克的成功治疗上的重要性经常被忽略

1990 Chiao等研究认为,这包括多种离子在细胞转运中的变化，即Na和水进入骨骼肌，细胞内的K流失到细胞外液

联系临床

•补充细胞外液是低血容量性休克治疗的一个重要组成部分

实际上1999年Aarber等做了一个研究，在急性失血性休克的治疗中，对比了单用输血治疗与同时输血及输入乳林治疗两种方法后，发现后者的生存率更高。

产科失血的临床特征

•失血早期阶段，周围动脉的收缩可维持孕妇的血压保持正常，但子宫-胎盘的灌注可能已经发生下降，因此，胎心率发生异常可作为母亲血流失代偿的早期预兆。

产科失血的临床特征

•生命体征改变：心率加快、血压下降、呼吸急促和呼吸窘迫等。

•终末器官的低灌注和缺氧：皮肤、脑、肾脏等

终末器官的低灌注和缺氧

•皮肤：出汗、变冷、苍白、发绀。

按压指甲5秒钟，甲床颜色在2秒钟内恢复说明毛细血管再灌注时间正常

•脑：精神状态改变，焦躁不安、焦虑、易怒、意识错乱和昏迷。

•肾：少尿和无尿。

低血容量性休克分类

产科失血的处理

•失血性休克的处理原则很简单：维持并恢复循环血容量以维持组织血液灌注和氧气供应

•当发生严重的失血时首要的任务当然是确定出血源并积极止血，但积极补液准备输血同样重要

“30秒原则”

•失血量达30%时可引起血流动力学改变•保持红细胞压积HCT大于30%

•保持尿量至少持续在30ml/h（最好持续在60 ml/h。）

治疗个体原则

•应用面罩保护呼吸道和供给氧气。严重休克伴意识丧失时气管插管和机械通气。未分娩的孕妇复苏时体位应向左倾斜

（15°~30°）

•保持患者肢体温暖，所有的静脉输液都应加温后输入，血小板和其他凝血因子的功能在低温下会受到抑制。

治疗个体原则

•快速在手臂开放两条静脉通路。如普通的静脉通路不能建立，则需建立肘前静脉或踝关节隐静脉通路。

•静脉输入管道应为14号。液体通过管的流量和直径成正比，晶体通过14号管的输入速度是18号管的2倍。

液体复苏

•复苏液体的选择：使用晶体还是胶体一直以来存有争论

•目前多数学者主张2000年Bonnar的观点：液体复苏应以晶体和血液为佳。

液体复苏

•晶体液是最初的输入选择，应该以尽可能快的速度输入2~3L

•如仍无血源而需继续维持循环量时，可输入多于3L的晶体,然后给予胶体液。如选用粘滞性大的白蛋白，则应选用大孔径针，并用生理盐水稀释以便快速输入。

晶体液

•可选择等张林格液或生理盐水

•早期有效扩容是改善预后的关键；

•失血性休克补充血容量和补充组织间液都很重要；