镇咳祛痰药样稿

第四章镇咳祛痰药第一节镇咳药一、概述咳嗽是一种重要的防御机制，能清除气道的分泌物和异物，阻止呼吸道感染的扩散。

因此，咳嗽一般是一种有益的动作，有时亦见于健康人体。

但同时它也是许多疾病出现的临床症状，是最常见的疾病主诉之一，是呼吸道受刺激（如炎症，异物）后，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，可以排出呼吸道分泌物或异物，保护呼吸道的清洁和通畅，轻度而不频繁的咳嗽，只要痰液或异物排出就可自行缓解，不必应用镇咳药(antitussive drug)，需排痰时如单独应用镇咳药则有害无益，而应与祛痰药联用；对无痰或少痰且咳嗽过于频繁剧烈、影响休息时，应适当应用镇咳药。

在应用镇咳药前，应明确病因，针对病因进行治疗。

对有痰而咳嗽过剧者，可用祛痰药与较弱的镇咳药合用，不宜单独应用强镇咳药，因此合理应用镇咳药可减轻患者痛苦，还可以防止并发症的发生和疾病的进一步恶化，是对症治疗的正确手段。

对于剧烈无痰的咳嗽，例如上呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽或者经对因治疗后咳嗽未见减轻者，为了减轻病人的痛苦，防止原发疾病的发展，避免剧烈咳嗽引起的并发症，应该采用镇咳药物进行治疗。

若咳嗽伴有咳痰困难，则应使用祛痰药，慎用镇咳药，否则积痰排不出，易继发感染，并且阻塞呼吸道，引起窒息。

心血管疾病患者应用血管紧张素转换酶抑制剂后，部分患者可以发生持续性干咳，这是由于抑制剂抑制激肽代谢的结果，采用激肽拮抗剂可抑制咳嗽反应。

虽然镇咳只是消除呼吸道阻塞，改善通气，防止病情进一步发展，但它是呼吸系统疾病必不可少的有效治疗手段之一。

近20年来，针对咳嗽病因的特异性治疗取得了较大进展，同时非特异性镇咳药的研究也在不断深入。

【研究进展】目前镇咳药的应用具有局限性，许多镇咳药缺乏确切的镇咳效果，或具有患者难以耐受的不良反应。

所幸随着对咳嗽反射机制的深入研究，科学家们发现了一些具有新的作用机制的药物。

选择性阿片类和阿片类似受体激动剂、辣椒素受体（VR）拮抗剂、速激肽受体（TK）拮抗剂、神经激肽受体拮抗剂、前列腺素类合成抑制剂、钾通道开放剂、Cl离子通道调节剂、5-TH受体拮抗剂、GABA-B 受体激动剂等都是正在研究中的热点。

这些研究有望获得疗效更确切，不良反应更少的镇咳药物。

二、分类及作用机制【分类】咳嗽反射弧包括了咳嗽感受器、迷走传入神经、延髓咳嗽中枢、传出神经和效应器。

从广义上讲，一个药物凡有抑制咳嗽反射弧中的任何一个环节，都会具有镇咳作用。

镇咳药按其作用部位和机制分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药两大类。

中枢性镇咳药根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又分为依赖性和非依赖性镇咳药。

前者为吗啡类生物碱及其衍生物如可待因，非依赖型中枢镇咳药多为人工合成的镇咳药，临床应用十分广泛。

如喷托维林、磷酸苯丙哌林、盐酸二氧丙嗪等。

外周性镇咳药主要包括局部麻醉性镇咳药、支气管解痉性镇咳药、粘膜保护性镇咳药。

有些药如苯丙哌林兼具中枢性及外周性镇咳作用。

【作用机制】镇咳药大多通过对延髓咳嗽中枢的抑制或对气管黏膜的局部麻醉而起镇咳作用。

1.中枢性镇咳药是指作用于延髓咳嗽中枢的一个或多个位点，使其对外周传来的“刺激”不敏感而起镇咳作用的药物。

依赖性镇咳药主要通过作用于中枢的μ阿片受体起镇咳作用。

镇咳作用明显，然而在有效剂量下具有成瘾性、呼吸抑制和恶心等明显的不良反应，因而临床应用受限，仅在其他治疗无效时短暂使用,这类药物对一切原因引起的咳嗽都有一定的镇咳效果，其中以吗啡为代表，但它的成瘾性强，因而多用成瘾性较弱的可待因，适用于癌症，急性肺梗塞，左心衰竭伴有咳嗽者。

国外在非处方药中大量应用，制成各种糖浆，片剂和复方制剂。

2.外周性镇咳药是一些具有局部麻醉作用的药物，其作用机理是对呼吸道感受器产生局麻醉作用，抑制咳嗽反射的向心冲动，即抑制肺牵张感受器及感觉神经末梢的兴奋性，对于刺激性干咳或阵咳的效果较好。

末梢性镇咳药主要是抑制呼吸道感受器或反射弧的传入神经或传出神经而发挥镇咳作用，包括主要通过局麻作用的镇咳药如苯佐那酯、普诺地嗪、异米尼尔，主要通过支气管解痉的镇咳药如齐培丙醇、苯丙哌林、那可丁，主要通过呼吸道粘膜保护作用的镇咳药如复方甘草片，甘草合剂。

此外抗炎药、平喘药及祛痰药等均可减少异物对呼吸道的刺激而镇咳。

三、临床应用及注意事项【临床应用】咳嗽治疗原则：1.病因治疗首先要明确诊断，对因治疗；咳嗽可由多种原因所致，用药的关键在于病因治疗。

有些咳嗽是由支气管哮喘引起的，平喘治疗有效；有些是由食管反流引起的，应用胃动力药和制酸药有效。

所以应当明确诊断，确定引起咳嗽的病因并积极采取相应的治疗措施，才能使镇咳祛痰药收到良好的效果。

2.对症治疗对因治疗不能即刻见效时，需要对症治疗，控制咳嗽症状，以提高患者生活质量；刺激性干咳为主的患者，宜选用苯丙哌林、喷托维林等。

剧烈咳嗽患者应首选苯丙哌林，次选右美沙芬。

白天咳嗽宜选用苯丙哌林，夜间咳嗽者宜选用右美沙芬。

3.联合用药痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应与祛痰药合用，以利于痰液的排出和镇咳效果。

只有因胸膜，心包膜等受刺激而引起的频繁剧咳，或者只有当痰液不多而频繁发作的刺激性干咳，影响病人休息和睡眠时，以及为防止剧咳导致合并症（如肺血管破裂，肺气肿，支气管扩张，咯血）时，才能短时间地合用镇咳药。

【注意事项】1．中枢性镇咳药是一类特殊药品，有严格的适应症，只适用于剧烈性无痰干咳，它虽然对咳嗽有立竿见影的效果，但对咳嗽中枢会产生较强的抑制作用，服用一段时间后还会成瘾，所以不可擅自服用，必须在医生指导下少量、短时间使用。

老年人、孕妇、小儿都不应服用中枢性镇咳药。

严重干咳可选用作用于咳嗽中枢的右美沙芬，服用右美沙芬会有头晕、嗜睡、便秘等不良反应。

2．多痰患者应当用祛痰止咳药，禁止单用中枢性镇咳药，不然可因抑制咳嗽反射而引起痰液阻塞，加重病情，甚至发生窒息。

多痰或痰液黏稠的患者要选择祛痰或化痰的止咳药。

3．服用止咳药需有针对性。

很多咳嗽是不需要服用止咳药的，因为一般的咳嗽都是由一些特定的原因引起的，如痰液为黄色或绿色脓痰时，说明伴有感染，故除选用止咳化痰药外，还需添加抗生素。

治疗慢性支气管炎引起的咳嗽时，首先要寻找刺激肺部的诱因，如吸烟者应该戒烟，同时清除积在气管及肺部的痰液，这时可以服用化痰药，使浓痰变稀，从而较易咳出。

对那些患有心脑血管疾病的病人，服用止咳药时更宜谨慎。

4．对持续2周以上的咳嗽，并伴有反复发热、皮疹、哮喘及肺脓肿症的持续性咳嗽，应明确诊断，切忌盲目长时间滥用镇咳药。

糖尿病患者禁用含糖的止咳合剂，如急支糖浆、强力枇杷露、蜜炼川贝枇杷膏。

驾车者及操作机器者慎用有抗组胺作用的药，因为对中枢神经系统一般治疗剂量即有轻度抑制作用，表现为困倦，乏力等，如二氧丙嗪。

5．除用药外还应注意休息，注意保暖，忌吸烟，忌食刺激性食物。

对睡眠不佳或情绪烦躁者可应用安定剂或镇静助眠药。

一、中枢性镇咳药㈠依赖性镇咳药1.可待因（codeine）【作用与用途】本品对延脑的咳嗽中枢有直接抑制作用，其镇咳作用强而迅速，作用强度为吗啡的1/4，除镇咳作用外，也有镇痛和镇静作用。

临床主要用于镇咳，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。

有少量痰液的患者，宜与祛痰药合用。

【用法】成人用量：口服或皮下注射，每次15～30mg，每天量可为30～90mg。

口服15-30mg/次，一天3次，极量一次100mg，一日250mg。

儿童用量：为成人用量的1/3～1/2。

【不良反应】偶有恶心、呕吐、便秘及眩晕等；大剂量能明显抑制呼吸中枢，也可引起烦躁不安等中枢神经兴奋症状。

小儿用药过量可引起惊厥。

长期应用可引起依赖性，停药时可引起戒断综合症。

【药物相互作用】①丙烯吗啡能拮抗本品的镇痛作用和中枢性呼吸抑制作用。

②与美沙芬或其它吗啡受体兴奋药合用时，可加重呼吸抑制作用。

③与全麻药或其它中枢神经抑制药合用时，可加重中枢性呼吸抑制及产生低血压。

与肌松药合用，则呼吸抑制更显著。

④与抗胆碱药合用时，可加重便秘或尿潴留的不良反应。

⑤抑制齐多夫定代谢，避免二者合用。

2.福尔可定（pholcodine）作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。

适用于剧烈干咳和中等度疼痛患者。

新生儿和儿童易于耐受此药，不致引起便秘和消化紊乱。

口服，常用量，每次5～10mg；极量，一日60mg。

偶见恶心、嗜睡等不良反应，可致依赖性。

3．羟蒂巴酚（drotebanol）为强效镇咳药，作用强度为可待因的5～20倍。

呼吸抑制作用较可待因弱。

适用于急、慢性支气管炎、肺结核和肺癌等所致的咳嗽。

口服每次2mg，每日3次；皮下或肌肉注射每次2mg，每日1～2次。

可有口干、食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻、倦睡、眩晕、头痛等。

㈡非依赖性镇咳药1.氢溴酸右美沙芬（Dextromethorphan Hydrobromide）【作用与用途】右美沙芬为吗啡类左吗喃甲基醚的右旋异构体，通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用，为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一，它作用于中枢及外周的Sigma受体，镇咳作用与可待因相似或较强，但无镇痛或催眠作用，治疗量对呼吸中枢无抑制作用，不产生依赖性和耐受性。

口服后半小时起效，作用持续6小时，在肝脏代谢，由肾脏排出。

1988年世界卫生组织（WHO）认为右美沙芬是取代可待因的一种安全性较高的镇咳药。

1998年美国胸科医师学会（ACCP）颁布的咳嗽指南指出右美沙芬是具有I级证据的有效的镇咳药。

【适应症】中枢镇咳药，主要用于干咳，适用于感冒、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。

多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。

镇咳作用与可待因相等或稍强。

【慎用症】①孕妇及肝功能不全者慎用；②痰多的病人慎用；③驾驶员、高空作业者工作时慎用。

【禁忌症】有精神病史者、呼吸困难者、哮喘样咳嗽者禁用。

妊娠3个月的妇女、有精神病史者、哺乳期妇女禁用。

服用单胺氧化酶制剂停药两周内禁用。

【药物相互作用】①不得与单胺氧化酶抑制剂同用。

②本品不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用，因可增强对中枢的抑制作用【用法用量】口服每次15～30mg，每天3～4次。

口服吸收良好，服药10～30分钟起效。

糖浆浓度为0.1%～0.2%。

口服，成人：10mg～30mg/次，3次/日，最大剂量可用至120mg/日。

6～12岁儿童：5mg～15mg/次，每4～8h1次，最大剂量60mg/日。

1～6岁儿童：2.5mg～7.5mg/次，3～6次/日，最大剂量30mg/日。

【用药观察】不良反应偶有头晕、头痛、困倦、便秘、食欲不振等反应。

注意事项过量用药会产生呼吸抑制。

可见头晕、头痛、嗜睡、易激动、嗳气、食欲缺乏、便秘、恶心、皮肤过敏等，但不影响疗效。