护理诊断43262ppt课件

营养失调：低于机体需要量
营养失调：潜在高于机体需要量
有感染的危险
有体温改变的危险
体温过低
体温过高
体温调节无效
反射失调
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便秘
感知性便秘
结肠性便秘
腹泻
大便失禁 排尿异常
压迫性尿失禁
反射性尿失禁
急迫性尿失禁
功能性尿失禁
完全性尿失禁
尿储留
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组织灌注量改变
体液过多
体液不足
体液不足的危险 心输出量减少
气体交换受损
清理呼吸道无效
低效性呼吸型态
不能维持自主呼吸
呼吸机依赖 .
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有受伤的危险
有窒息的危险
有外伤的危险
有误吸的危险
自我防护能力改变
组织完整性受损
口腔粘膜改变 皮肤完整性受损
有皮肤完整性受损的危险 调节颅内压能力下降
精力困扰
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▪ 二、沟通(Communicating) 语言沟通障碍(impaired
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NANDA确定的128个护理诊断
NANDA通过的以人类反应型态(Human
ResPonse Patterns)的分类方法。
1. 交换
2、沟通
2. 3、关系
4、赋予价值
3. 5、选择
6、活动
4. 7、感知
8、认知
ຫໍສະໝຸດ Baidu
5. 9、感觉
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NANDA确定的128个护理诊断
一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量
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六、活动(Moving) 躯体移动障碍 有周围血管神经功能障碍的危险 有围手术期外伤的危险 活动无耐力 疲乏 有活动无耐力的危险 睡眠状态紊乱 娱乐活动缺乏 持家能力障碍 保持健康的能力改变
(P)
(S)
与身体健康受到威胁有关 。
（E)
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护理诊断的陈述(2)
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P)
(E)
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S)
(E)
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书写护理诊断的注意事项
1．问题明确，简单易懂。
2．一个诊断针对一组具体问题。
3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的， 不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断， 要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。
增进精神健康：潜能性
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▪ 五、选择(Choosing) 个人应对无效 调节障碍 防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效
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遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）
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护理诊断举例
次要依据
1、面色苍白或发绀。
2、眩晕、意识模糊。
3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。
相关因素：
1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代 谢能量消耗增多。
2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服 用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。
3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。
4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息； 情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。
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护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题 （problem，P)、相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S)，又 称PSE公式。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，
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组成部分（1）
诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描 述。分为以下类型：
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康 问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受 压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护 理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整 性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健 康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如： “母乳喂养有效：。
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组成部分（4）
相关因素：是指影响个体健康状况的直接 因素，常见因素包括生理、治疗、情境、 年龄等方面。
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护理诊断举例
名称：活动无耐力
定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受 能力降低的状态。
诊断依据：
主要依据
1、活动后疲乏、无力。
2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5 分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼 吸困难；血压降低或升高明高。
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医护合作性问题
▪ 是指医生和护士共同合作才能解决的问题， 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在 并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。
▪ 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的 范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出 一定的处理以达到护理目标的。而对于合 作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员 合作共同处理。
VerbalCommunlcatlon)
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▪ 三、关系
社会障碍
社交孤立
有孤立的危险
角色紊乱
父母不称职
有父母不称职的危险
有父母亲子依恋改变的危险
性功能障碍
家庭作用改变
照顾者角色障碍 有照顾者角色障碍的危险
家庭作用改变：酗酒
父母角色冲突
性生活型态改变
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四、赋予价值(Valuing) 精神困扰
4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测 的，而不能是与医疗范畴有关的问题。
5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关 因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态 紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向， 若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏 家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。
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组成部分（2）
定义 是对名称的一种清晰、正确的描述， 并以此与其他诊断做鉴别。 例如：体温过高的定义为个体处于体温高 于正常范围的状态。
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组成部分（3）
诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。 这些判断标准是相关的症状、体征以及有 关病史。诊断依据分为主要依据和次要依 据，前者指证实一个特定依断所必须存在 的症状和体征，后者指可能出现的症状和 体征。
内科护理病例分析
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一、什么是护理诊断
定义：护理诊断（nursing diagnosis)是关于 个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问 题以及生命过程的反应的一种临床判断，是 护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
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护理诊断的组成部分
护理诊断包括四个基本元素： 1. 诊断名称 2. 定义 3. 诊断标准 4. 相关因素。