附表三贵州省建设工程安全施工措施备案表

附表三
贵州省建设工程安全施工措施
备案表
工项目编号:黔（）建安[ ]第号
工程名称:
建设单位：（章）
施工单位：（章）
监理单位：（章）
贵州省建设厅制
填表说明：
建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：
1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]
2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。

加其企业有效印件；
3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]
4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]
5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划
6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；
7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]
8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章
9、施工现场应急救援预案；
10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；
11、安全文明施工监理规划或实施细则;
12、施工现场临时用电方案；
13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。

以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）
一、工程概况表1
二、法定代表人委托责任人任命书表2
三、建设、监理、施工单位现场
安全责任人员一览表表3
四、特种作业人员持证上岗情况表4
用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

备。

2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。

六、安全防护用具及用品使用计划表6
注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。

七、危险性较大的分部分项工程汇总表表7
注：含有的划“√”没有的划“x”，由总包单位填写，监理单位确认。

总包单位项目部(盖章)：监理单位（盖章）年月日年月日
八、郑重承诺
本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。

建设单位（盖章）监理单位（盖章）：
法定代表人：法定代表人：
联系人：联系人：
（现场代表）（总监理工程师）
电话：电话：
年月日年月日
施工单位（盖章）
法定代表人：
联系人：
电话：
（项目经理）
年月日
（本备案表一式五份，连同《审查意见书》，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督监机构各存一份）。