重症感染的优化抗菌治疗策略
重症感染的优化抗生素治疗 美平美罗培南
不恰当抗微生物药治疗是社区发作铜绿假单胞菌菌血 症患者死亡率的风险因子
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 7:1219 –1225
• 回顾性分析(2000,1-2005,10)
– 入急诊室48小时内发作，社区获得性铜绿假单胞菌菌血症病例 – 总例数104，平均年龄57.61±14.44，M:F, 58:48 – 其中健康机构获得者(88.7%)、原发病为恶性肿瘤居多(n=83, 78.3%) – 50例(47.2%)存在中性粒细胞缺乏、56例(52.8%)为感染性休克
细菌获得耐药基因的主要方式，ES 感染—抗生素应用—产生耐药—增加抗生素压力… 恶性循环!
抗生素杀死敏感菌株
某些细菌增殖一代仅需15-20 min!
耐药株繁殖/基因遗传
耐药菌株存活
耐药菌株占优势
升阶梯疗法(escalation
therapy)
• 尽量避免广谱强效抗生素，循序渐进
有效抗生素给药启动时间与死亡率
Adapted from Kumar A, Critical Care medicine 2006 Vol.34, No 6.
有效抗生素给药启动时间与死亡率
• 低血压后第2小时接受有效抗菌药物，与第1小时内 者比较，住院死亡率显著增加
(OR 1.67; 95%CI 1.12-2.48)
有效抗生素启动给药时间与死亡率
1.0
fraction of total patients
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation
Median time : 6 hours
中国多重耐药现状及重症感染治疗策略
产ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。 广泛分布于医院环境，对多种抗菌药物耐药。 对头孢菌素类、碳青霉烯类等抗菌药物耐药。 对甲氧西林、大环内酯类等抗菌药物耐药。 对大环内酯类、氟喹诺酮类等抗菌药物耐药。
耐药率及变化趋势
01
肠杆菌属
产ESBLs的肺炎克雷伯菌 和大肠埃希菌等的耐药率 逐年上升，且已超过50% 。
动物与人传播
动物携带的耐药菌可通过食物 链传播给人类，如动物源性耐 药细菌引起的食物中毒等。
环境与人传播
耐药菌可在医院、养殖场、公 共场所等环境中存活并传播给 健康人群。
耐药菌种感染治疗手段的局限性
01
02
03
缺乏新药研发
由于抗生素研发的高成本 和低收益，新抗生素的研 发速度较慢，导致耐药菌 感染治疗可选药物有限。
详细描述
在感染早期，不确定病原菌种类时，医生通常会选择覆盖面广、 抗菌活性强的抗生素，以确保覆盖可能的病原体。随着药敏试验 结果的出来，医生会根据试验结果调整用药方案，选择更加针对 性的抗生素。
免疫疗法
总结词
免疫疗法是一种通过增强患者自身免疫力来对抗感染的治疗方法，包括使用免 疫调节剂、抗体等手段。
建立国家级耐药监测网
中国已经建立了国家级耐药监测网，覆盖了全国 各大医疗机构，可以实时监测细菌耐药情况，为 临床提供科学依据。
加强抗菌药物临床应用管理
抗菌药物是治疗感染的重要药物，但过度使用会 导致细菌耐药。中国已经采取了一系列措施，加 强抗菌药物临床应用管理，降低细菌耐药风险。
推广合理使用抗菌药物
详细描述
免疫疗法主要通过增强患者的免疫系统功能来对抗感染，包括使用免疫调节剂 、单克隆抗体等。在重症感染治疗中，免疫疗法可以作为抗生素治疗的辅助手 段，提高患者康复率。
中国多重耐药现状及重症感染治疗策略ppt课件
MOHNARIN 2011 年度报告
铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的敏感率
敏感率(%)
多粘 菌素B
阿米 哌拉西林/ 美罗 卡星 他唑巴坦 培南
头孢 他啶
亚胺 培南
头孢 吡肟
左氧氟 沙星
庆大 头孢哌酮 霉素 /舒巴坦
肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-52
Mohnarin 2011 年度报告
诱导死亡率
0.2
0%
亚胺培南
1.1
17%
0.2
0%
美罗培南
12.0
100%
1.4
17%
头孢他啶
6.9
100%
7.5
100%
头孢唑兰
4.9
100%
5.0
100%
铜绿假单胞菌与受试药物在37℃条件下培养2h，测定细菌内毒素的释放量 并将2ml培养过滤液与20mgD-氨基半乳糖(D-GalN)经腹膜注射入D-GalN敏感小鼠体内，测定过滤液对小鼠的诱导死亡率
早发HAP
入院后48小时到5天内发生的感染 病原菌多为非耐药病原体
晚发HAP
入院后5天或5天以上发生的感染 病原菌多由耐药病原体引起
HAP的病原菌谱
指南推荐广谱强效药物联合治疗重症感染
2005年ATS指南：晚发或伴有MDR感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌药物选择
可能存在的 致病菌
Mohammed I. El-Gamal et al. Current Topics in Medicinal Chemistry, 2010, 10, 1882-1897
亚胺培南内毒素释放最低，危害释放量 (μg/2ml)
诱导死亡率
重症感染管理的最新指南建议
重症感染管理的最新指南建议随着医学研究不断进步，重症感染的管理也在不断演进。
在此次文章中，我们将介绍最新的专业指南对于重症感染管理提出的建议。
这些指南旨在帮助医务人员确保患者能够获得最佳治疗和关怀。
一、早期识别与诊断尽早识别和确定重症感染在治疗过程中起着至关重要的作用。
目前，专业指南推荐使用简化的临床评分体系（如SOFA评分），结合实验室血液检测结果来判断患者是否存在感染，并根据其情况采取相应的干预措施。
二、快速实施适当的抗菌治疗适时使用抗菌药物是重症感染管理中至关重要的一环。
指南建议，在确认感染后，应立即开始广谱抗生素治疗，并根据致病微生物特点和耐药性选择合适的抗生素。
同时，需定期监测患者抗生素敏感性和血药浓度，并根据结果进行调整。
三、实施有效的液体管理液体管理对于重症感染患者的康复至关重要。
最新指南提醒医务人员，应该密切监测患者的体征和生命体征，并根据需要提供适当的补液。
同时，还需要遵循个体化治疗原则，根据不同患者的具体情况来调整液体治疗方案。
四、积极支持器官功能重症感染常常伴随多器官功能损害，指南建议在早期诊断和治疗过程中积极支持受影响的器官功能。
这可能包括提供适当的氧供应策略、机械通气辅助和合理使用肾替代治疗等手段。
这些干预措施有助于减轻并发症风险，改善患者预后。
五、获得最佳外科干预时机在某些情况下，重症感染可能需要外科干预以解决原发感染巢穴或去除院内带菌等问题。
最新指南强调，在确定进行外科手术时应充分评估患者的手术风险，并确保选择最佳时机进行手术。
此外，外科干预后也需要密切监测患者的康复情况。
六、积极进行复苏和早期康复重症感染过程中的复苏和早期康复对于改善患者预后具有重要意义。
指南建议，应通过合适的液体治疗和支持性治疗来促进患者的恢复。
同时，早期启动康复措施并提供适当的营养支持有助于加速康复过程。
七、提供及时且有效地止痛与镇静策略疼痛和焦虑是重症患者经常面临的问题，对于他们精神和身体健康造成负面影响。
ICU重症感染患者依据PKPD优化抗生素剂量
蛋白结合率的意义：只有非结合型药物才 具有药物活性
对于蛋白结合力高的药物来说结合力下降 是很重要的
可能会导致毒性增加或清除率增加
3. Vd – 蛋白结合力（续）
-高结合 很重要! -中度结合 中等程度
-很低结合 没那么重要
Data submitted
在ICU中如何调整剂量?
抗生素剂量决定于:
脂溶性抗生素在肥胖患 者使用时，需注意初始 低剂量问题
3.Vd vs 疾病严重度 vs 脂溶性
Day 2 Vanco (Paeds) Vd (l/kg) Cmax (mg/ml) Cipro (Adults) Vd (l/kg) Cmax (mg/l) Cipro (Paeds) Grp A Vd (l/kg) 2.2 2.3 NS 1.4 5.9 1.2 6.7 NS NS 0.81 29 0.44 35 p = 0.007 p = 0.02 Day 6-8
3
2 1 0
E. coli K. pneumoniae H. influenzae P. mirabilis P. aeruginosa
AAC 2010; 54(6): 2360-4
在ICU如何确定抗生素的剂量?
确定抗生素的剂量依赖于：
1. 2.
与最佳杀菌效果相关的PK/PD指标 病原体的敏感性
脓毒症改变PK和PD
脓毒症
心输出量 增加
清除率增加
毛细血管渗漏和/ 或蛋白结合力改变
表观分布容积 增加
器官功能 正常 表观分布容 积不变
终末期器官功能障 碍（如肾脏、肝脏）
体外循环
清除率降低
急性肾衰竭者， 药物清除率改 变，分布容积 增加
危重症患者抗感染治疗策略
危重症患者抗感染治疗策略Part01Contents目录P 01危重症患者抗感染治疗5“R”原则危重症患者抗感染治疗策略优化1.抗菌药物PK/PD 理论及临床应用2.降阶梯治疗策略P 28Part02危重症感染患者抗感染治疗过渡页Transition Page第一部分危重症患者抗感染治疗5“R”原则5”R”原则u=2705321927,4137338075&fm=21&gp=0正确的病人（right patient）正确的抗菌药物（right drug）正确的使用时间（right time）正确的剂量(right dose)正确的疗程(right course)5R评估病情严重性－临床表现/器官功能状态感染为导致死亡的主要因素！CritCareMed发表了一项关于中国大陆ICU Ⅲ期危重患者的临床特征的研究结果：纳入ICU患者的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)为（18.0±8.1)分，序贯器官衰竭评估（SOFA)为（6.5±3.8)分。
765例(59.0%) 感染484例(37.3%)严重脓毒症或感染性休克398例( 30.7%)急性肾损伤351例(27.1%) 急性肺损伤（ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS).评估病原体－感染部位常见病原体！评估耐药性－耐药监测数据（耐药病原体流行状况）及危险因素实施个体化分层治疗！入院即可能有MDRs感染的高风险人群◆老年人◆误吸(对于肺炎而言)◆基础内科疾病-结构性肺病/粒缺/严重免疫缺陷除外-铜绿风险◆近三个月使用任何静脉抗生素-特别是FQ和二、三代头孢菌素◆近一年内多次(>2次)住院◆先期手术◆住LTCF◆长期血液透析◆实体脏器移植多重耐药风险判定流程患者存在以下高危因素：住院时间≥5、入住ICU 、既往接受抗菌治疗(90天内)、插管、机械通气考虑可能存在MDR 感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗，留置导尿管国内产ESBL 菌株感染高发；医院或科室高发既往接受化疗，皮质激素治疗，粒细胞<500，住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植，近期接受侵袭性操作，住院时间延长＞15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见院内感染入院即可能有MDRs 感染的高风险人群组织穿透性(tissue penetration)－脂溶性(lipid solubility) /分子量(MW)－组织特性（血流/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)－细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)－体内特殊生理屏障(physiologic barriers)----血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等安全性(safety profile)-药物制剂/工艺/药品副作用抗菌谱(coverage)耐药性(resistance, specifically local resistance)－参考代表性资料/依靠本地资料临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌-MRSA-VRE (地理上差别)革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs非发酵菌(MDR-PA,MDA-AB、XDR-PA XDR-AB SM)细菌耐药愈演愈烈！“ESKAPE ”耐药菌感染已成为威胁人类健康的全球问题——在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎肠球菌)S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌)P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)E nterobacter species(肠杆菌)1.Onigman P . MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3.2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1BAD BUGNO DRUGS中国是全球耐药最严重的国家之一Antibiotic resistance in China-a major future challenge .LANCET 2009 VOL 373耐药监测显示近年来，临床分离细菌存在明显的“阴盛阳衰”临床关注的耐药问题Resistances of Clinical ConcernsMRSA 是革兰阳性菌中的主要问题革兰阳性菌中的重要耐药菌金葡菌MRSA,VISA,VRSA肺炎链球菌PISP 、PRSP肠球菌VRE国内尚未发现对糖肽类和噁唑烷酮类耐药的MRSA临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns碳青霉烯耐药的革兰阴性菌是革兰阴性菌中最重要的问题，特别是非发酵菌耐药现象最为严峻。
重症患者的抗菌药物降阶梯治疗
重症患者的抗菌药物降阶梯治疗随着医学水平的不断提升，各项先进的治疗技术也层出不穷，在临床治疗过程中，重症感染是导致死亡的主要原因，人们生活水平提升的同时，获取药物也变得越来越容易，而大多数人因为缺乏科学的用药方法，导致大量频繁使用抗菌药物，使得耐药菌株也在不断增加，这样便会造成抗菌药物耐药使抗感染治疗失败，甚至会出现交叉耐药的情况。
因此，科学合理地应用抗菌药物，是抗感染治疗过程中非常关键的注意要点，也是一项全新的挑战。
在以往治疗过程中，如常见的升阶梯治疗，因为治疗效果不理想，并且需要经常性更换抗菌药物，或者是转换同类抗菌药物进行治疗，这样便会出现耐药菌。
患者的病情无法得到有效控制，住院时间也会逐渐延长，增加费用。
对于重症患者而言，会错失最佳治疗时机，严重者甚至会死亡。
Kollef研究表明：对于严重的细菌感染患者，如果在初期治疗方法不当，在后期再次使用致病菌敏感的抗菌药物，是无法有效提升患者生存率的。
随着耐药菌的逐渐增加，或者是出现交叉耐药的状况下，初期使用广谱抗菌药物，不仅能够有效提高重症患者的生存率，同时也能够避免产生细菌耐药性。
因此，重症感染患者应当选择降阶梯治疗方法，例如感染性休克、脓毒症休克等疾病，这也是最佳治疗方案。
降阶梯治疗主要包含两个阶段：第一阶段，应当选择广谱、强效以及足量的抗菌药物，或者是采用联合用药，并且尽可能地覆盖有可能造成感染情况的病原微生物，其主要目的是为了快速地杀灭病原微生物，避免患者的病情快速恶化，从而造成多器官功能障碍和异常，这种治疗方法可有效缩短住院时间，抢救患者生命。
需要注意的是在使用抗菌药物之前，应当将合格标本及时送检进行病原学检测。
第二阶段，在获取病原微生物信息之后，通常情况下是在用药之后48-72小时左右，当患者的病情逐渐得到有效控制，患者的临床症状得以改善，如体温、各种感染的炎性指标逐渐下降之后再结合微生物学检查与药敏的具体结果，采用相对窄谱的抗菌药物进行治疗，使得治疗更具针对性，这样也能够有效避免出现耐药菌的情况，进一步提升治疗成本效益比。
危重感染的优化抗菌治疗策略
１ 抗 菌药物不合 理应用现象普 遍存 目前 广 泛 存 在 的错 误 用 药 习 惯 十 分 重 南 ． ２
在， 纠正 难 度 大 ， 效 少 。 成 的 费用 比例 很 高 。 需 要 及 其 应用 策 略之 间存 在 矛 盾 。
１ 医 疗 费 用上 涨 ， 中用 于 抗 菌 药 物 还需要测定具体病人应用特 定抗菌药物 考 国际（ 指南制订本地 （ 的指南。 ． ３ 其 家） 院） 美
期 患 者 继 续 不恰 当地 应 用 抗 菌 药 物 ， 抗 菌 治疗 规 则 是等 待 微 生物 诊 断 结果 和 卡星敏感性较高（５ ， 甚 ９ ％）环丙沙星敏感性
至高档抗菌药物 ， 不仅造成浪费， 而且极 尽可能应用窄谱或“ 档” 低 抗菌 药物 ， 如 偏低（６ 。而哌拉西林他 唑巴坦的连 ７ ％）
１ 抗 菌 药 物 的宏 观 政 策 与 临床 实 际 为 突破 这 一 障 碍 ， ． ４ 目前 正 在 发 展 的 Ｍｏ － 根 据 １４例 ＨＡ ｎ ９ Ｐ的监 测 发 现 金 葡菌 、 鲍 １ 患 者 基 础疾 病 明显 影 响 预后 ， 缺 用 的可 能 性 。 ． ５ 但
少更实用 、 更有效的评价方法 ， 且收到法 ２２ 尽早给予确当（ｐ ｒｐｃａ ） ． ａｐｏ ｒｉ ｅ或足够 而 ＧＮ 中 哌拉 西 林 ／ 唑 巴坦 、头孢 吡 ｔ Ｂ 他 律、 伦理的限制， 以致在为数甚多的终末 （ｄｑ ａｅ ａｅ ｕｔ ）的经验性抗菌治疗 传统 的 肟与碳青霉烯类敏感性相近（Ｏ ， ８％）阿米
ｋ ｏｓ ｔ ｅ ａｔ ｔ ｓ 的药 动 学数 据 ， 普 遍推 广 几 乎不 可 能 。 国 ＷａｅＦ ｒ ｓ 大 学 Ｂ ｐｉ 医学 中心 其 ｔＣ ｒ ｅ ａｌ 拟 提 供 了推 广 Ｐ ／Ｄ 临床 应 曼不 动 杆 菌 和 铜 绿 假 单 胞菌 最 常 见 （ ｏ模 ＫＰ 分 别 占肺 炎 病 例 数 的 ３ ％、２ ％和 ｌ％） ８ ５ ９ ，
重症感染的优化抗菌治疗策略
项目名称：重症感染的优化抗菌治疗策略课程名称：重症感染的优化抗菌治疗策略及治疗耐药革兰阳性球菌感染的抗生素研究进展世界卫生组织（W.H.O）曾这样警告我们：由于耐药菌株的不断增加，抗生素正在失去它们的临床效应。
在发达国家无效抗生素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗生素，终将导致耐药菌株的不断增长。
关于抗生素疗效的评价方法：1.临床疗效：即临床治愈率/有效率。
2.病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除。
与抗菌药物的最低抑菌度（MIC）和给药方案有关。
目前认为病原菌的清除率更为重要，感染部位病原菌不能清除，有可能造成感染的迁延、复发和耐药菌株的产生。
一、优化抗感染治疗策略（Optimizing antimicrobial therapy）包括1 抗菌治疗策略（Antibiotic Therapy Strategies）i降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy）ii短程治疗策略（Short Course Therapy）iii联合治疗策略(Combination Therapy)2 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies)i指南（Guidelines)ii限制处方(Formulary Restriction)iii抗生素循环(Antibiotic Cycling)3 抗生素替换/干预策略（Substitution/Intervention)i核心：抗菌药物PK/PDii体内作用和体外活性的整合iii选择合适药物，制订最优方案iv所有策略的基础和目标：尽可能高的疗效，尽可能低的耐药（一）降阶梯在临床实践的应用降阶梯意味着在起始时，使用恰当的、足量的、广谱抗生素治疗。
如果感染可能性不大，停用抗生素，换成窄谱抗生素。
尽量单药治疗，尽可能缩短抗生素的疗程。
（二）短程治疗策略欧洲多中心随机研究（N=401）中，V AP抗生素治疗：8dVs16d疗程疗效相似；病死率18.8%Vs17.2%；复发率28.9%Vs26.0%。
抗菌药物在重症感染治疗中的优化应用策略
抗菌药物在重症感染治疗中的优化应用策略摘要：重症感染是一种威胁患者生命的疾病，抗菌药物是治疗重症感染不可或缺的工具。
然而，由于抗菌药物的滥用和不合理应用，导致了细菌对抗菌药物的耐药性不断增加，给治疗带来了挑战。
因此，本文就抗菌药物在重症感染治疗中的优化应用策略进行探讨，以期为临床实践提供参考。
关键词：重症感染；抗菌药物；优化应用；策略一、引言重症感染是指在感染基础上伴有器官功能损害、导致多脏器功能不全的疾病。
重症感染的死亡率高，治疗也十分困难，是临床急救的重要问题之一。
而抗菌药物作为治疗重症感染的主要手段之一，具有很大的应用价值。
然而，抗菌药物的滥用和不合理应用已经成为临床面临的一个难题，导致细菌对抗菌药物的耐药性日益增加，给治疗带来了挑战。
因此，如何优化抗菌药物在重症感染治疗中的应用策略，成为当前亟待研究和解决的问题之一。
二、抗菌药物的分类及作用机制抗菌药物主要包括抗生素、抗真菌药物和抗病毒药物。
抗生素是治疗细菌感染的一类药物，根据其作用机制和化学结构的不同，可分为β-内酰胺类、氨基糖苷类、磷霉素类、大环内酯类、四环素类等不同类别。
抗真菌药物主要用于治疗真菌感染，包括多环醇制剂、抗肌酮药物等。
抗病毒药物则主要用于治疗病毒感染，如抗HIV药物、抗流感药物等。
抗菌药物的作用机制包括：①抑制细菌细胞壁的合成，如青霉素类；②破坏细菌细胞膜，如氨基糖苷类；③干扰细菌蛋白质合成，如四环素类；④抑制核酸合成，如磷霉素类；⑤破坏细菌DNA，如氟喹诺酮类等。
三、抗菌药物在重症感染治疗中的应用原则在治疗重症感染时，应根据病原菌的种类、病情的严重程度、患者的体质和免疫状态等因素选择合适的抗菌药物。
同时，应该遵循以下原则进行应用：1. 根据病原菌的敏感性选择抗菌药物。
在进行抗菌药物治疗之前应该尽可能获取病原菌的培养和药敏结果，以便明确病原菌的种类和对抗菌药物的敏感性，从而选择最有效的抗菌药物。
2. 个体化应用抗菌药物。
抗菌药物在重症感染患者中的合理应用
抗菌药物在重症感染患者中的合理应用引言重症感染是指机体受到外源性或内源性病原微生物侵袭后，引起全身性炎症反应综合征，并导致多器官功能障碍的严重疾病状态。
在重症感染患者的治疗中，抗菌药物的应用起着至关重要的作用。
然而，由于抗菌药物的过度、滥用以及耐药性问题的出现，使得在重症感染患者中抗菌药物的合理应用变得愈发复杂和重要。
本文将探讨抗菌药物在重症感染患者中的合理应用及相关问题。
一、抗菌药物的分类及作用机制抗菌药物按照其作用机制可分为β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、糖肽类、氟喹诺酮类、磺胺类、抗真菌药等不同类别。
这些抗菌药物分别以不同的方式作用于细菌细胞，从而达到抑制或杀灭细菌的目的。
比如，β-内酰胺类抗生素通过抑制细菌的细胞壁合成从而发挥抗菌作用，而氨基糖苷类抗生素则通过影响蛋白质的合成而杀灭细菌。
不同类别的抗菌药物对不同类型的细菌有着不同的选择性和疗效，在临床应用中需要根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物。
二、重症感染患者中抗菌药物的合理选择在治疗重症感染患者时，对于抗菌药物的选择应该基于多种因素综合考虑。
首先要考虑到患者的临床表现和病原学资料，明确感染源和致病微生物。
根据不同的病原微生物选择敏感的抗菌药物进行治疗，起到较好的疗效。
其次，要考虑到患者的肾功能、肝功能等器官功能情况，选择不同的抗菌药物以避免不良反应的发生。
此外，还要考虑到抗菌药物的药代动力学特性，如药物的蛋白结合率、生物利用度等，以确定合理的给药剂量和给药途径。
最后，需要关注抗菌药物的药物相互作用和耐药性问题，以免造成治疗失败。
三、重症感染患者中抗生素的联合应用在部分严重感染患者中，病原菌可能存在耐药性或复合感染的情况，对于这类患者，常规使用单一抗菌药物可能无法达到良好的疗效。
因此，在这种情况下，可以考虑采用抗生素的联合应用。
联合应用不仅可以增加对病原微生物的覆盖范围，提高治疗的成功率，还可以减少耐药性的发生。
然而，在使用联合抗生素时，需要注意合理搭配、避免不必要的重复覆盖以及药物相互作用的可能性，以确保治疗的有效性。
重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略
表4. VAP多耐药危险因素分析
危险因素
OR
95%CI
P值
MV≥7天
6
1.6～23.1
0.009
AMT
13.5
3.5～55.0
0.0003
光谱AMT
4
1.2～14.0
0.025
-
-
需氧GNB(铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌)
40～60
内源性定植和医院内传播(食物、水、手、器械等)；多重耐药菌常见
金黄色葡萄球菌
20～40
来源包括患者、医院工作人员、蝇等；MRSA很常见
军团菌
0～40
来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔
3. 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：舒巴坦与头孢哌酮复方制剂在国内监测中对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌敏感率颇高，仅次于亚胺培南。但此药在美国因未上市，资料不多。它对ESBLs酶中仅较少一部分有抑制作用，但对鲍曼不动杆菌等非发酵菌具有良好抗菌活性，其复方制剂包括舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗。
表5. 重症社区获得性肺炎的抗菌治疗
病原体
治疗
无铜绿假单孢菌感染的危险因素
-
肺炎链球菌(包括DRSP)
静脉使用β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)+静脉用大环内酯(阿奇霉素)或静脉用氟喹诺酮类
军团菌
-
流感嗜血杆菌
-
肠道革兰阴性杆菌
-
年龄
＞65岁和婴幼儿
其它侵入性诊治措施
机械通气(MV)、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管
多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略
多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略感染性疾病从古至今都是危害人们健康及生命安全的较严重的一类病症，而且其特点是具有一定的扩散性，而这些感染病中有些病原菌具有多重的耐药性，使得一些感染性疾病的情况发展更加严重，对现如今的医学界都是一个严峻的挑战。
随着上世纪末以来，我国对于医学各方面的研究也越来越深入及全面，同时在病原菌的多重耐药性的研究上已经逐步和世界许多国家一样，都朝着这方面在深入的探讨，这也成为全球医学界一个共同的话题，并且全球多重耐药菌的检出率都呈现出明显的上升趋势。
因此，对于病原菌的多重耐药性，实行感染预防与控制的干预措施是消除耐药菌株传播和流行的一个重要手段，做好对多重耐药的检测，以及对抗菌治疗的策略在此时显得尤为重要。
在现如今有些医院都会有一部分因感染所致的重症患者，通过临床收集的数据来看，他们的身体免疫功能都相对较为薄弱，这也是这一类感染病一直居高的一个因素，患者受到多重耐药菌感染后，治疗起来比较复杂，因为没有较为明确的用药方式，而且只有少数的药物对多重耐药菌有作用，所以治疗起来有一定的困难。
下面本文将从多重耐药感染的相关方面来分析探讨多重耐药性的病原菌目前的现状以及对重症患者的抗菌治疗策略。
1.首先我们先了解一下常见的感染性疾病患者患病类型，分别可能会出现以下几种常见类型：重症脓毒症和休克以及重症引起的各种感染，如肺炎感染、腹腔感染和尿路感染等，还有就是严重性的皮肤软组织感染等情况。
通过查阅相关的医学文献资料得知，在2006年呼吸病学相关学会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中提出了一些看法及建议，如：对于比较严重甚至可能会导致生命危险的重症型肺炎应尽早的使用抗生素进行治疗，同时第一次抗生素的治疗在条件允许的情况下，建议在诊断CAP后的4小时之内进行。
而在2012年发布的《严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南》中指出：脓毒性休克患者要在确诊后的1小时内就应该开始静脉使用抗生素。
若是细菌培养得到了一个可靠的结果以及药敏得出结论后，即治疗后的72小时内将患者病原体确诊后，要及时将窄谱抗生素换成有针对性的类型。
2023重症多重耐药菌感染的抗菌治疗原则以及用药推荐
2023重症多重耐药菌感染的抗菌治疗原则以及用药推荐多重耐药菌（MDRO）感染缺乏有效的抗菌药物，严重影响了患者的生存率，治疗时间延长，给患者家庭、医院和社会带来了沉重的经济负担。
关于重症MDRO的抗菌治疗原则以及用药推荐，一起来看《重症多重耐药菌感染中西医诊疗专家共识》。
抗菌治疗原则1 ）根据体外抗菌药物敏感性试验（AST）使用敏感抗生素；2 ）若无敏感抗生素应当选用最低抑菌浓度（MIC）较小的药物；3）联合用药；4）根据药代动力学和药效学（PK/PD）原理制定治疗方案。
常用抗菌药物1 ）糖肽类：为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染首选，常用包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。
A推荐意见：MRSA首选糖肽类，以万古霉素为例，推荐常规剂量为每天2 g,每次1g,每12小时1次；或15~20mg/kg,每8~12小时给药1次单次剂量不超过2g每日剂量不超过4g重症感染患者可予25-30mg/kg负荷剂量；输送速度维持在10~15mg/min。
同时，根据血药浓度及AVC调整给药方案，使用过程中应监测肾功（证据水平：高。
一致率:100%）2）恶嗖烷酮类：可作为MRSA的备选药物。
以利奈嘤胺代表。
A推荐意见：利奈嘤胺可作为MRSA感染备选药物，合并肾功能不全者首选药物。
与万古霉素相比，皮肤软组织感染、院内获得性肺炎建议使用利奈嘤胺,血行感染、社区获得性肺炎使用万古霉素。
推荐剂量:600mg,每12小时1次，疗程10~14d（证据水平：高。
一致率:100%X3）环脂肽类：以达托霉素为代表药物。
A推荐意见：达托霉素多常用于金黄色葡萄球菌所致的感染性心内膜炎的血行感染，但其不适用于治疗肺炎；VRE感染无明确有效的治疗时可选达托霉素。
推荐剂量：6mg/kg,每日1次，疗程2~6周;复杂性感染者剂量可增加至8~10mg/kg,每日1次。
肾功能不全患者慎用，并减量为6mg/kg,隔日1次（证据水平：中等。
一致率:100%X4）甘氨酰环素类：多重耐药不动杆菌首选药物，以替加环素为代表。
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项目名称：重症感染的优化抗菌治疗策略课程名称：重症感染的优化抗菌治疗策略及治疗耐药革兰阳性球菌感染的抗生素研究进展世界卫生组织（W.H.O）曾这样警告我们：由于耐药菌株的不断增加，抗生素正在失去它们的临床效应。
在发达国家无效抗生素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗生素，终将导致耐药菌株的不断增长。
关于抗生素疗效的评价方法：1.临床疗效：即临床治愈率/有效率。
2.病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除。
与抗菌药物的最低抑菌度（MIC）和给药方案有关。
目前认为病原菌的清除率更为重要，感染部位病原菌不能清除，有可能造成感染的迁延、复发和耐药菌株的产生。
一、优化抗感染治疗策略（Optimizing antimicrobial therapy）包括1 抗菌治疗策略（Antibiotic Therapy Strategies）i降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy）ii短程治疗策略（Short Course Therapy）iii联合治疗策略(Combination Therapy)2 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies)i指南（Guidelines)ii限制处方(Formulary Restriction)iii抗生素循环(Antibiotic Cycling)3 抗生素替换/干预策略（Substitution/Intervention)i核心：抗菌药物PK/PDii体内作用和体外活性的整合iii选择合适药物，制订最优方案iv所有策略的基础和目标：尽可能高的疗效，尽可能低的耐药（一）降阶梯在临床实践的应用降阶梯意味着在起始时，使用恰当的、足量的、广谱抗生素治疗。
如果感染可能性不大，停用抗生素，换成窄谱抗生素。
尽量单药治疗，尽可能缩短抗生素的疗程。
（二）短程治疗策略欧洲多中心随机研究（N=401）中，V AP抗生素治疗：8dVs16d疗程疗效相似；病死率18.8%Vs17.2%；复发率28.9%Vs26.0%。
而短程治疗组无抗生素组天数多（13.1Vs8.7d,P<0.001），其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少（42.5%Vs62.0%,P=0.04）。
但是铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。
（三）联合应用抗生素的指征有四：1、严重感染；2、混合感染；3、病因未明的感染；4、特殊部位感染等。
为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。
（四）对管理层面来说，优化抗生素应用的策略目标应包括：1、经验治疗和预防性用药应选最适宜的抗生素，并按最佳疗程使用；2、通过教育和管理手段改进、规范抗生素处方；3、建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及影响；4、制定和实施医疗单位或卫生保健服务的指导原则，对重要的抗生素的应用提供指导。
（五）对临床医生来说：不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上，而应从提高疗效、避免耐药、以及经济节约这三个目的出发，采取以下四种优化抗生素治疗的策略方案，使合理应用抗生素原则具体化，并提高其可操作性和实用性。
1、抗生素的“干扰”策略：如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低耐药潜能”的新抗生素，如选用头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，此即所谓抗生素“干扰”策略。
2、“降阶梯”治疗（de-escalation therapy）策略：在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染，应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合、广谱抗生素方案的经验治疗，48-72h获得病原菌诊断后，立即改用敏感抗生素即窄谱/相对窄谱抗生素的目标治疗。
此即所谓“降阶梯”治疗策略。
重在“早”和“降”字上，还要重视培养不出细菌和假阳性问题，切实提高临床微生物水平。
3、“转换”治疗策略：在中-重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素，3-5天后病情显著改善，可改用口服同类抗生素，如后者血药浓度能达到前者水平，就称为“序贯治疗”，而口服？-内酰胺类/大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平，但不影响疗效，此即为“降级”治疗。
4、门诊胃肠外静脉使用抗生素治疗策略：指征：无致命性危险因素或病理生理状况，但病情需要静脉给药，可在门诊实施。
质控：选用有效、安全、稳定性高、半衰期长的品种，如头孢曲松每日一次即可。
（六）经验治疗与药敏检查相结合，尽早按病原用药，结合患者全身情况选用适宜抗生素例证：社区获得性肺炎/CAP的治疗 1.CAP的病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌等是最常见病原体。
2.CAP的抗生素治疗：新大环内酯类可覆盖CAP的常见病原体，对无并发症的轻/中度CAP可作为首选药。
（七）密切监察及时处理抗生素的不良反应，对特殊病理情况患者谨慎用药。
临床常见的不良反应包括：毒性反应；过敏反应；二重感染。
1、毒性反应：是由抗生素引起人体的生理、生化等异常以及组织器官的病理变化，其毒性程度一般与剂量及疗程成正比，多属可逆性反应。
如：（1）肝毒性：RFP、INH、PAS、磺胺、红/氯霉素、二性霉素B、四环素、克林霉素的肝毒性均较大，故在肝病并感染时应慎/忌用；而应选用青/头孢菌素、喹诺酮及氨基糖苷类。
（2）肾毒性:有氨基糖苷类（以庆大为最）、万古类、多粘菌素、二性霉素B、四环素、呋喃妥因、奈啶酸等。
肾病并感染时选用抗生素首剂用全量（严重感染可用 1.5-2倍量），而后按肌酐清除率计算并减量：*男性Ccr(ml/min)=(140-年龄）*体重（Kg）/72*BCr（mg/dl）女性=0.85男性Ccr(ml/min)*Ccr为40-60ml/min时，用常人量的75-100%；Ccr为10-39ml/min时，用常人量的50-75%；Ccr小于10ml/min时，仅用常人量的25-50%（3）其他包括：四环素对骨骼及牙齿发育的毒性；氨基糖苷类/万古霉素的耳毒性；亚胺培南大剂量时可诱发癫痫；喹诺酮类对胎/幼儿软骨发育的影响；（4）老人、幼婴/儿童、孕妇和哺乳妇女的抗生素应用:老人的肾功能常有减退、血浆蛋白减少，致使血药浓度升高，半衰期延长；幼儿酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，血药浓度升高，半衰期延长，故一老一小的抗生素用量均以偏小为宜！孕妇早期忌用致畸药如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素；全程避免用肝毒性如四环素、红霉素和肾毒性的万古霉素及氨基糖苷类。
（5）免疫抑制药：如粒细胞减少症肺部感染病原体常为多重耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌等，在等待药敏时的经验治疗应采用广谱、高效（高活性杀菌剂）、低毒的抗菌药物，通常采用？内酰胺类和氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合用药；且以足量、连续静脉滴注为宜。
2、过敏反应：各种抗生素均可发生。
最常见的是皮疹。
过敏性休克常见于青/链霉素，仍然是目前导致死亡的主要药物。
发热、关节痛、荨麻疹等血清病样反应多见于青霉素。
3、二重感染：大量使用广谱抗生素后，体内菌群失衡，厌氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素相关性肠炎；各种真菌感染。
二、药动学、药效学及实验研究大量研究显示，根据PK/PD原理制定给药方案，可以达到更有效的清除病原菌，提高临床治疗效果；防止在治疗过程中出现细菌产生耐药性。
抗菌药物的药代动力学的含意：抗菌药物的药代动力学是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。
抗菌药物的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。
（一）药动学和药效学（PK/PD）：由于药动学（Pharmacokinetics,PK）和药效学（Pharmacodynamics,PD）的深入研究，使有关PK/PD的概念为人们所接受。
2002年在荷兰奈梅根（Nijmegen）召开的国际抗感染药理学会(Internation Society of Antiinfective Pharmacology,ISAP)会议，对PK/PD的术语作了统一规定：药动学参数（如AUC、峰浓度）和微生物参教（如MIC）之间的定量关系，称之为PK/PD指标。
1、评价抗菌药物治疗作用的PK参数包括：（1）Peak mg/L:血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度（peak serum(plasma)concentration）（2）Cmax mg/L:最高血药浓度（maximum plasma concentration）（3）tmax h:给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（time after doing at which maximum plasma concentration is reached）（4）T1/2 h:药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug）（5）AUC mg"h/L:药时曲线下面积（area under the plasma concentration-time curve代表药物的生物利用度（药物在人体中被吸收利用的程度），AUC 大则生物利用度高，反之则低。
）（6）Vd L:表观分别容积（apparent volume of distribution）是指体内药物总量待平衡后，按测得的血浆药物浓度计算时所需的体液总容积。
Vd越小，药物排泄越快。
2、评价抗菌药物治疗作用的PD参数包括：（1）MIC mg/L:最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration）,MIC50,MIC90,MIC mode,MIC range。
（2）MBC mg/L:最低杀菌浓度（minimal bactericidal concentration）,MBC50,MBC90,Killing effect,Killing Curve。
（3）MPC mg/L:防突变浓度（mutant prevention concentration）,MSW,突变选择窗（mutant selection window）,即MIC与MPC之间的浓度范围。
3、评价抗菌药物PK/PD相关参数包括：（1）AUC/MIC（AUIC）:药时曲线下面积与MIC90之比值。
（2）Peak/MIC:血峰浓度与MIC90之比值。
包括Peak S conc./MIC,Peak T conc./MIC （3）Cmax/MIC:最高血浓度与MIC90之比值。
（4）Time>MIC（T>MIC）1）time above MIC （h）:超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示2）time>MIC（%）:超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%）4、PK/PD parameters根据抗菌药物PK,PD特点，抗菌药物大致可分为两类（1）浓度依赖性抗菌药物（concentration dependent antimicrobial agents）：（2）时间依赖性抗菌药物（time dependent antimicrobial agents）时间依赖性：血药浓度高于MIC的时间浓度依赖性：峰值浓度（Cmax）/MIC；AUC/MIC（AUIC）抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。