病因学研究证据评价(例题)
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循证医学-五年制-7-病因证据的评价-2014
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
15
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR)
即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对 差值。 例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则绝对 危险降低率
ARR= |CER-EER| =15％一10％＝5％。
20
评价临床意义的效果指标
7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NNH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
NNH 1
1
ARI EER CER
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
21
评价临床意义的效果指标
8．相对危险度 (re1ative risk；RR) 用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率(如发
RAMBO: assessing bias
P
Recruitment bias
Allocation bias
E C Maintenance bias
T
O
Outcomes Measurement bias
2014/9/23
第三讲 EBM步骤（二）评价证据
13
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
P
Recruitment
Allocation
E
C
Maintenance
Blind or
O T
Objective outcomes measurement
RAMBO: assessing bias
‘strength of study’
循证医学-五年制-5-1-病因证据的评价-2010
教师 孙奕
评价临床意义的效果指标
4．预防一例不良事件的发生l需要治疗的总例数 (number needed to treat; NNT)
� 例如应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需56例， 才可取得防止一例死亡的效果从即 NNT＝56例。 1/ARR。
NNT = 1 =
1
ARR CER − EER
（治疗证据的评价指标）
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
Randomized Controlled Studies
随机对照研究
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
Cohort Studies
队列研究
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
Case Control Studies
病例对照研究
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
一、因果相关性强度的指标 二、相对危险度(RR)或比值比(OR)的95%可信区间 三、发生一例不良反应所需治疗的患者数
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
评价临床意义的效果指标
1．事件发生率(event rate)：例如痊愈率、有效率、残 废率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等 等。
这些事件在不同的组别则分别表示为：
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
第一节 提出临床问题，查找最佳证据
一、提出问题
1．吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险
问题词根+动词
吸烟+增加
疾病或不良反应
膀胱移行细胞癌
2．使用钙通道阻滞剂是否增加癌症发生的危险
问题词根+动词
钙通道阻滞剂+增加
第八章-病因学研究证据的循证评价.
【案例】
该患者出现的无明显诱因心绞痛发作，是否 和近期布洛芬的服用有关？
病因学问题，如何回答？
第一节
基本概念
概 述
病因学研究证据评价的意义
病因概念的演变
鬼神、上帝、天意
人 水
迷信阶段
木 金
火 土
人
气
朴素唯物主义
活的传染物
人
生物学病因的萌芽
病原物
单病因学说
多病因学说
Lilienfeld的病因定义
（二）暴露因素与疾病间关联强度的精确度 如何？
除采用RR或OR值判断因果关联的强度外，还可采 用可信区间（confidence interval，CI）评价 关联强度的精确度，通常方法是计算RR或OR的 95%可信区间（95% CI），如果下限和上限值 不包括1.0，95%CI范围越窄，则其精确度高， 有统计学意义。
一、提出问题（PICO式问题）
P——patients or population（患者或人群）：首发心梗 的老年患者 I/E——intervention/exposure（干预措施/暴露因素） ：服用NSAIDs类药物（如布洛芬） C——comparison（对照）：未服用NSAIDs。 O——outcome（结局指标）：心梗复发或死亡的风险。
优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果多 因的探讨。 缺点：容易受到各类偏倚的影响。
实验性研究
实验性研究（Experimental study）是一种 可以施加干预措施，并可控制研究条件的 前瞻性的研究方法，通过比较给予不同干 预因素后实验组与对照组的结局，从而判 断干预措施对结局的影响。 随机对照试验（random controlled trials ，RCT）：研究对象随机分组 人为控制干预措施 ——因果关系论证强度最强
《循证医学》课件：病因学及危险因素研究证据的评价
危险因素是指那些受其暴露后患病危险性增加的因素。危 险因素与病因之间并非是完全的因果关系，它存在一个概 率，同时多种危险因素具有相互作用。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因模型 旧类型 纯动因论
忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素
条件论
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因网模型
根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以 寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按 时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成 病因网（web of causation）。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
忽视了机体（宿主）自身的因素
单纯生物医学观点
忽视了心理和社会因素
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因模型
新类型
生态学模型
流行病学三角 轮状模型
疾病因素模型 病因网模型
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
不良反应的研究实质上也是病因学研究
Department of Epidemiology & 学研究是临床上诊断、预防和治疗疾病的基础，因此 具有重要的临床意义。
传染病是单因性疾病，而许多慢性非传染病是多因性疾病， 如动脉粥样硬化是由多重危险因素(高血压、高血脂、糖 尿病、吸烟和肥胖等)综合作用所致。
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学
流行病学教授
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因模型 旧类型 纯动因论
忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素
条件论
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因网模型
根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以 寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按 时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成 病因网（web of causation）。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
忽视了机体（宿主）自身的因素
单纯生物医学观点
忽视了心理和社会因素
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因模型
新类型
生态学模型
流行病学三角 轮状模型
疾病因素模型 病因网模型
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
不良反应的研究实质上也是病因学研究
Department of Epidemiology & 学研究是临床上诊断、预防和治疗疾病的基础，因此 具有重要的临床意义。
传染病是单因性疾病，而许多慢性非传染病是多因性疾病， 如动脉粥样硬化是由多重危险因素(高血压、高血脂、糖 尿病、吸烟和肥胖等)综合作用所致。
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学
流行病学教授
病因推断练习题
问题1：如果目前还没有有关吸烟与肺癌关系的研究证据，你将从哪些方面着手，采用什么研究方法获取证据？请说明理由。
答：临床医师的怀疑为病因研究提供了初步线索，作为流行病学家应先进行描述性研究：收集已有资料或进行现场调查了解肺癌的三间分布，提出因果假设（肺癌患者吸烟率高，吸烟者肺癌发病率/死亡率高）；再进行分析性研究：包括病例对照研究和队列研究等，进一步验证因果假设：由于医学伦理等原因，不能进行人群实验，但可收集自然实验的资料，作为判断因果关系的强有力的证据。
在以上研究结果基础上，运用病因判定标准作出综合评价。
问题2：请在上述材料中找到能获取初步证据的结果，说明这类结果的研究方法及该类证据的应用价值。
答：资料2提供了初步的研究线索。
资料2首先提出了肺癌死亡率的三间分布信息，可以代表肺癌发生率的三间分布特征；其次还运用了生态学趋势研究的方法，综合分析了疾病的时间趋势和烟草消费量的共变趋势，说明烟草消费增加可能是本世纪肺癌发生率增加的危险因素。
提示应进行下一步确证研究，即分析性流行病学研究。
生态学研究的局限性是存在生态学谬误，即以群体为研究单位时，不能控制混杂偏倚，不能将暴露与疾病关系的结论推论到个体水平上，暴露与疾病的时间关系难以确定。
因此生态学研究的结论知识知识性的，而不能作为病因推断的确证证据。
问题3：答：研究者希望获得的证据包括：1、男性和女性人群的病例组吸烟暴露率高于对照组。
2、男性和女性暴露与疾病存在剂量效应关系，即病例每日吸烟支数多的构成比高于对照组，平均每日吸烟量越大，病例的期望死亡率越高。
3、现有的资料尚不能对吸烟与肺癌的关系作出结论。
资料1的研究方法是病例对照研究，该方法是分析性流行病学研究方法，可以部分论证病因假设，但是由于该方法设计上是回顾性研究，暴露因素的测量通常采用回忆的方法，可能存在回忆偏倚，暴露与疾病的时间顺序难以判断，并且暴露与疾病的关联真实性可能受到选择、信息和混杂偏倚的影响，因此论证病因的能力不如队列研究强。
循证医学病因学研究证据的评价
通道阻滞剂控制血压。 入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
病因学研究证据的评价
* 直接询问病人对疾病进展和副作用的评分 例：恶化 5分 / 副作用1分 5倍 * 使用评分尺 0 0.5 1 death full health 例：某病人对疾病进展予0.05、对副作用 予 0.95，即病人以为疾病进展比副作用糟 19（0.95/0.05）倍
有否其它有效的治疗措施可供选 择
在我们的例子中： 已有许多很好设计的研究证实治疗高血压病的 有措施（如噻嗪类、ß 阻滞剂），虽然有其它 副作用，但肯定不会导致癌症
回答患者的问题
从现有的非随机对照研究证据来看，与不吸 烟相比，吸烟的绝经期后妇女得膀胱癌的相 对危险度为5.49（现在吸烟的）和2.10（既往 吸烟的）。尚无直接证据说明吸烟与膀胱癌 复发的关系。 从现有的非随机对照研究证据来看，与未服 钙通道阻滞剂相比，服用者得癌症的，相对 危险度为1.4。 建议患者戒烟和换用其它治疗高血压药物
调整后： RR或 OR明显变小-----结果不可信 RR或 OR无明显变小-----结果可信 RR或 OR明显变大--------结果可信 上述队列研究的结果在调整多个导致基线不 同的因素后，RR从1.4增加为1.7。
因果联系的精确度 计算RR或OR的95%可信限 上述队列研究RR的95%CI为
年龄 社会阶层
副作用产生的危险程度
对治疗的反应
具体病人出现副作用的潜在危险 和治疗 措施可能带来什么好处？
判断具体病人的PEER 研究中对照组（或其中某一亚组）的副作用发生率
如果研究报告了某种预测模式，则应用其计算
检索其它文献 计算具体病人的NNT和NNH
病人对治疗措施的期望、关注和 喜好？ 引导病人表达自己的意愿
1.27-----2.34
更为直观的指标
队列研究的结果可以直接从暴露组和非暴 露组疾病发生率计算
有否其它有效的治疗措施可供选 择
在我们的例子中： 已有许多很好设计的研究证实治疗高血压病的 有措施（如噻嗪类、ß 阻滞剂），虽然有其它 副作用，但肯定不会导致癌症
回答患者的问题
从现有的非随机对照研究证据来看，与不吸 烟相比，吸烟的绝经期后妇女得膀胱癌的相 对危险度为5.49（现在吸烟的）和2.10（既往 吸烟的）。尚无直接证据说明吸烟与膀胱癌 复发的关系。 从现有的非随机对照研究证据来看，与未服 钙通道阻滞剂相比，服用者得癌症的，相对 危险度为1.4。 建议患者戒烟和换用其它治疗高血压药物
调整后： RR或 OR明显变小-----结果不可信 RR或 OR无明显变小-----结果可信 RR或 OR明显变大--------结果可信 上述队列研究的结果在调整多个导致基线不 同的因素后，RR从1.4增加为1.7。
因果联系的精确度 计算RR或OR的95%可信限 上述队列研究RR的95%CI为
年龄 社会阶层
副作用产生的危险程度
对治疗的反应
具体病人出现副作用的潜在危险 和治疗 措施可能带来什么好处？
判断具体病人的PEER 研究中对照组（或其中某一亚组）的副作用发生率
如果研究报告了某种预测模式，则应用其计算
检索其它文献 计算具体病人的NNT和NNH
病人对治疗措施的期望、关注和 喜好？ 引导病人表达自己的意愿
1.27-----2.34
更为直观的指标
队列研究的结果可以直接从暴露组和非暴 露组疾病发生率计算
循证医学-病因学及危险因素研究证据的严格评价
循证医学课程
病因学及危险因素 研究证据的严格评价
教案
温馨提示
课堂规则
Open—开放的心态、积极参与、勇敢发问
Close —封闭的环境，不要受外界的干扰， 请将手机关机或调制静音
循证医学
第三部分：临床流行病学方法的严格评价
1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价
▪ （三）暴露因素的观察、结局的测量是否一
致？是否采用了盲法？
为避免观察者、受试者和资料分析者主 观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双 盲和三盲）
▪ （四）观察期是否足够长？
以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风 险”为例，仅随访几周是绝对不够的。
▪ （五）是否符合因果关联的判断标准？
1.关联的强度：RR或OR； 2.关联的时序性； 3.关联的可重复性，一致性； 4.剂量－反应关系； 5.关联是否符合流行病学规律； 6.关联的生物学依据是否充分。
二、临床意义：关联的精度与强度
▪ （一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） 见于病例对照研究 一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk） 见于RCT和队列研究
一般认为RR>3才有临床意义
▪ RR或OR=1：
露于某因素和非暴露者患某病危险性相同
分析性研究（检验假设）
现况研究 病例报告 生态学研究
病例对照研究 队列研究
实验研究 （验证假设）
病因推断
（二） 病因推断的方法
（三）病因推断
两事物有关联
偶然关联 统计关联
病因学及危险因素 研究证据的严格评价
教案
温馨提示
课堂规则
Open—开放的心态、积极参与、勇敢发问
Close —封闭的环境，不要受外界的干扰， 请将手机关机或调制静音
循证医学
第三部分：临床流行病学方法的严格评价
1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价
▪ （三）暴露因素的观察、结局的测量是否一
致？是否采用了盲法？
为避免观察者、受试者和资料分析者主 观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双 盲和三盲）
▪ （四）观察期是否足够长？
以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风 险”为例，仅随访几周是绝对不够的。
▪ （五）是否符合因果关联的判断标准？
1.关联的强度：RR或OR； 2.关联的时序性； 3.关联的可重复性，一致性； 4.剂量－反应关系； 5.关联是否符合流行病学规律； 6.关联的生物学依据是否充分。
二、临床意义：关联的精度与强度
▪ （一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） 见于病例对照研究 一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk） 见于RCT和队列研究
一般认为RR>3才有临床意义
▪ RR或OR=1：
露于某因素和非暴露者患某病危险性相同
分析性研究（检验假设）
现况研究 病例报告 生态学研究
病例对照研究 队列研究
实验研究 （验证假设）
病因推断
（二） 病因推断的方法
（三）病因推断
两事物有关联
偶然关联 统计关联
病因学研究证据的评价
xx年xx月xx日
病因学研究证据的评价
CATALOGUE
目录
引言系统评价和荟萃分析临床病例对照研究队列研究病例对照研究和队列研究的真实性和可靠性评价病因学研究证据的实际应用结论
01
引言
病因学研究的目的和意义
通过病因学研究，揭示疾病发生发展的原因和机制，为针对病因采取有效的干预措施提供科学依据，是疾病预防控制的基础和关键。
临床决策
病因学研究证据可以为临床决策提供依据，如诊断疾病、制定治疗方案和评估预后。以肿瘤为例，病因学研究证据可以帮助医生确定肿瘤的分期、扩散情况以及对特定治疗的反应，从而为制定个性化的治疗方案提供支持。
为预防和临床决策提供依据
VS
病因学研究证据可以揭示疾病的发病机制和关键病理过程，为新药研发提供潜在的靶点和作用机制。例如，针对肿瘤的病因学研究证据可以揭示特定基因突变或蛋白质作用异常在肿瘤发生发展中的作用，为开发新的抗癌药物提供靶点。
队列研究的优缺点
05
病例对照研究和队列研究的真实性和可靠性评价
病例对照研究的优点
病例对照研究的缺点
队列研究的优点
队列研究的缺点
研究设计类型对真实性和可靠性的影响
01
02
03
04
研究对象的纳入、排除和失访对真实性和可靠性的影响
研究对象的纳入
选择合适的纳入标准，保证研究对象的代表性。
研究对象的排除
病因学研究证据的评价方法和流程
02
系统评价和荟萃分析
系统评价
对某一特定问题的相关研究进行全面、系统的综述和评价，通常采用定量方法对研究结果进行综合分析和归纳。
荟萃分析
对已发表的研究结果进行再次统计分析，以获得更准确、全面的结论。
病因学研究证据的评价(例题)课件
该案例展示了如何对某疾病的病因研 究证据进行评价，包括研究设计的合 理性、样本的代表性、数据分析的准 确性等方面。
评估样本量是否足够大，样本是否具 有代表性，能否反映目标人群的特征 。
1. 研究设计
评价研究是否采用了恰当的设计，如 随机对照试验、队列研究或病例对照 研究，并考虑了研究目的和研究问题 的适应性。
案例二：某干预措施效果研究的证据评价
3. 对照组设置
4. 结局指标选择
分析对照组的设置是否合理，以及是否采 取了有效的控制措施。
评估结局指标的选择是否恰当，能否反映 干预措施的效果。
5. 数据收集与分析方法
6. 结果解释与结论
分析数据收集和分析方法是否科学可靠， 以及是否考虑了潜在的偏倚和混杂因素。
应用领域
病因学研究证据广泛应用于医学 、公共卫生、流行病学等领域， 为相关研究和决策提供科学依据 。
证据的局限性
偏倚与误差
病因学研究证据的收集和分析过程中可能存在偏倚和误差 ，如选择偏倚、信息偏倚和测量误差等，影响证据的真实 性和可靠性。
因果关系的推断难度
确定因果关系是病因学研究的难点之一，需要充分考虑时 间顺序、关联强度、一致性、生物合理性等因素，有时难 以得出确切结论。
定义与分类
定义
病因学研究证据是指通过科学方法收 集的关于疾病病因的信息，用于揭示 疾病发生、发展的原因和机制。
分类
病因学研究证据可以分为观察性研究 和实验性研究两类。观察性研究包括 横断面研究和队列研究，实验性研究 包括随机对照试验和类实验性研究。
证据的重要性与应用
重要性
病因学研究证据对于预防、诊断 和治疗疾病具有重要意义，有助 于制定公共卫生政策、临床指南 和个体化治疗方案。
询证医学病因学研究证据评价的实践报告
询证医学病因学研究证据评价的实践报告真实性1.使用队列研究（cohort studies）与纵向研究（longitudinal studies）。
基线的描述：（文章绿色下划线处）Study 1：a periodontal pocket of ≥4 mm for individuals with HbA1c ≥6.5% at baseline Study 2：elevation of HbA1c to 6.5% or more for individuals with CPI code 3 (periodontal pockets 4-5 mm) and code 4 (peri-odontal pocket 6 mm or more) vs. code 0 (healthy gingivae) at baseline,混杂因素的调整：（文章粉色下划线处）adjusted for age, sex, BMI, alcohol consumption, and smoking status.研究者没有主动控制暴露2.暴露因素与结局的测量方法一致性：排除调查性偏倚和回忆性偏倚采用盲法：实验作为定期检查的一部分（as part of the regular and part time employees’ check-ups3.观察期：5 yrs ± 6 mos文章中没有提到失访率4.病因学研究因果效应的先后顺序研究的目的是探究牙周炎和HbA1c（糖尿病）的关系，因果效应不明确而存在相互影响的作用。
所以此文分两个研究（Study 1糖尿病为病因和Study 2牙周炎为病因）以不同的因果关系做研究。
另外一篇综述Relationship between Periodontitis and Diabetes-Importance of a Clinical Study to Prove the Vicious Cycle中曾提到牙周病和糖尿病的关系。
如何评价病因研究证据.ppt
质
Lilienfeld的病因定义
Dec 2015
轮状模式
第一节 病因的概念
病因的定义
从决定论因果观到概率论因果观的发展
传统 (决定论）
一定的原因必然导致一定的结果
现代 (概率论因果观或称广义因果律) 一定的原因只是可能而不是必然导致一定的结果
Dec 2015
现代流行病学的病因定义
Lilienfeld：
关联的时序性（temporality）
指因与果出现的时间顺序
怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y之前，这在病因
判断中是唯一要求必备的条件。
关联的强度（strength）
指疾病与暴露因素之间关联程度的大小，常用 OR 或 RR 值来描述 关联强度越大，存在因果关联的可能性也越大
关联的可重复性（consistency）
必要病因(necessary cause)是指有相应疾病发生，
以前必定（概率为100％）有该病因存在。
Dec 2015
按病因是否充分或必要分类 充分且必要病因 传统因果观；几乎不存在 必要但不充分病因
传染病病原体；Vit缺乏症的Vit不足
充分但不必要病因 致死量的毒物；实际也不存在 不充分且不必要病因 吸烟——肺癌
病因学和不良反应研 究证据的评价和应用
Dec 2015
病因的概念
鬼神、上帝、天意 人 迷信阶段
病 因 概 念 的 发 展
金
木
水 火 土 人
气
朴素唯物主义
活的传染物
人
生物学病因的萌芽
病原物 三角模式 环境 生 物 机体 社 会 宿主 物
A causal relationship would be recognized to exist whenever evidence indicates that the factors from part of the complex of circumstances that increases the probability of the occurrence of disease and that a diminution of one or more of these factors decreases the frequency of that disease.
循证医学-五年制-5-1-病因证据的评价-2012
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
评价临床意义的效果指标
3．相对危险降低率 (relative risk raduction ；RRR) 即为ARR被CER去除所得的商数值的% 例如：RRR=(CER-EER)/CER =1-RR RRR=(0.15-0.10)/0.15=33％
循证医学
病因证据评价
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
Randomized Controlled Studies
随机对照研究
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
Cohort Studies
队列研究
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
Case Control Studies
病例对照研究
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区3 枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀肮肿瘤电切 术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。 出院前患者问：她的吸烟史和钙通道阴滞剂使用是否与膀 胱癌有关？术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压 药物?
(1)试验组事件发生率 (experiment event rate；EER)； (2)对照组事件发生率 (control event rate；CER)； (3)预期事件发生率 (patient expected event rate； PEER)，即如果昂者在不接受任何有效治疗的情况下，预 期事件发生的概率。
（治疗证据的评价指标）
循证医学 病因证据评价
教师
病因学研究证据的评价例题
病因学研究证据的评价 例题
危险因素（risk factor）:
是指与疾病的发生及其消长具有一定因–果关系的因素，但尚 无充分依据能阐明其明确的致病效应。然而，当这些因素存在时 ，其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当被消除后，又 可以使该病（事件）的发生率随之下降。例如：吸烟、高血压、 高胆固醇血症等为缺血性心脏病的危险因素。
提出需要解决的临床问题
需要回答的问题是： 成年抑郁症患者，服用SSRI 类抗抑
郁药，与不服用抗抑郁药的患者相比，是 否会增加严重胃肠道出血的风险？
4个要素为：
研究对象：成年抑郁症患者 干预措施：服用SSRI 类抗抑郁药 比较的措施：不服用抗抑郁药 关心的结果：严重胃肠道出血
p 检索相关研究证据
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
评价研究证据 (2)
病因研究证据的重要性评价： 1. 暴露因素与结果之间的关联强度如何？ 2. 暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？
病因研究证据的适用性评价： 1. 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导 致研究结果不能应用？ 2. 你的患者发生疾病/不良反应的危险性如何？ 3. 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？ 4. 是否有备选的治疗措施？
近年常用选择性5 羟色胺再吸收抑制剂 （SSRI）—盐酸帕罗西汀作为一线抗抑郁药，有报 道称该药可能增加出血的风险。该患者近5 年因骨 关节炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬肠溶胶囊剂 （一种非甾体抗炎药，NSAID）。
同时服用SSRI 和NSAID 是否会增加患者胃肠 道出血的危险？－－ 向患者推荐用药前，需要查寻 资料明确此问题。
危险因素（risk factor）:
是指与疾病的发生及其消长具有一定因–果关系的因素，但尚 无充分依据能阐明其明确的致病效应。然而，当这些因素存在时 ，其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当被消除后，又 可以使该病（事件）的发生率随之下降。例如：吸烟、高血压、 高胆固醇血症等为缺血性心脏病的危险因素。
提出需要解决的临床问题
需要回答的问题是： 成年抑郁症患者，服用SSRI 类抗抑
郁药，与不服用抗抑郁药的患者相比，是 否会增加严重胃肠道出血的风险？
4个要素为：
研究对象：成年抑郁症患者 干预措施：服用SSRI 类抗抑郁药 比较的措施：不服用抗抑郁药 关心的结果：严重胃肠道出血
p 检索相关研究证据
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
评价研究证据 (2)
病因研究证据的重要性评价： 1. 暴露因素与结果之间的关联强度如何？ 2. 暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？
病因研究证据的适用性评价： 1. 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导 致研究结果不能应用？ 2. 你的患者发生疾病/不良反应的危险性如何？ 3. 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？ 4. 是否有备选的治疗措施？
近年常用选择性5 羟色胺再吸收抑制剂 （SSRI）—盐酸帕罗西汀作为一线抗抑郁药，有报 道称该药可能增加出血的风险。该患者近5 年因骨 关节炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬肠溶胶囊剂 （一种非甾体抗炎药，NSAID）。
同时服用SSRI 和NSAID 是否会增加患者胃肠 道出血的危险？－－ 向患者推荐用药前，需要查寻 资料明确此问题。
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1．因-果时相关系是否明确？
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
强调保持平衡状态以维持健康
轮状模型
病因和宿主都处于环境的包围中,如一个球体, 健康或疾病是宿主和环境相互作用的产物
1. 除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要 特征在组间是否可比？
研究病因/不良反应时，除暴露的危险因素/干 预措施外，如果研究各组间其它影响结局的因素不 一致时，会影响结果的真实性。
例如：研究住院对(高血压)病死率的影响
专科医院 社区
病死率高
病死率低
（高血压患者：性别、年龄相似）
（二）测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果 测量是否客观或采用盲法）
回忆偏倚 (recall bias)： 访谈者偏倚 (interviewer bias)： 例如，采用病例－对照研究调查白血病的危险因素时，白血病 患者更关注自己的病况，更容易回忆起过去曾经接触过的暴露因 素 研究人员如果知道调查的对象为白血病患者，也会更主动、更 详尽地了解患者的暴露史
（三）是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？
评价研究证据 (1)
病因研究证据真实性评价： 1. 除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要特征在组间是否 可比？ 2. 测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致 （结果测量是否客观或采用盲法）？ 3. 是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？ 4. 研究结果是否符合病因的条件？ 1) 因－果时相关系是否明确？ 2) 是否存在剂量－效应关系？ 3) 暴露因素/干预措施的消长是否与疾病/不良反应的消长一 致？ 4) 不同研究的结果是否一致？ 5) 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律
社会学环境 宿主 理 化 环 境 遗传物质 生 物 环 境
病因学研究的意义
疾病的病因学研究是正确认识疾病发生 和流行规律的基础，也是正确诊断、有 效预防和治疗疾病的科学基础。
应用正确的科研设计方法进行疾病病因 的研究和评价、探求真实的因－果关系， 具有十分重要的意义。
病因学研究的设计方法
论证强度 可行性
提出需要解决的临床问题
需要回答的问题是： 成年抑郁症患者，服用SSRI 类抗抑 郁药，与不服用抗抑郁药的患者相比，是 否会增加严重胃肠道出血的风险？
4个要素为：
研究对象：成年抑郁症患者 干预措施：服用SSRI 类抗抑郁药 比较的措施：不服用抗抑郁药 关心的结果：严重胃肠道出血
检索相关研究证据
物理、化学因素的致病效应、和些药物导致的不良反应通常与 剂量、接触时间成正比。
评价研究证据 (2)
病因研究证据的重要性评价： 1. 暴露因素与结果之间的关联强度如何？ 2. 暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？ 病因研究证据的适用性评价： 1. 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导 致研究结果不能应用？ 2. 你的患者发生疾病/不良反应的危险性如何？ 3. 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？ 4. 是否有备选的治疗措施？
在前瞻性研究中，随访时间越长，研究对象失访的可能性越大 观察期的长短应根据疾病/不良反应发生的自然史确定
例如: 研究“铝制品是否引起早老性痴呆？”
暴露因素： －－铝制品
早老性痴呆
观察数周，两 者没有关系
（四）研究结果是否符合病因的条件？
确定暴露因素/干预措施与疾病/不良反应间的关系 为因－果关系：
临床病例：
患者：男性，55岁。抑郁症病史20年，近2 月 出现忧愁、情绪低落、注意力不能集中和晨间早醒。 诊断患者严重抑郁发作，需要服用抗抑郁药。 近年常用选择性5 羟色胺再吸收抑制剂 （SSRI）—盐酸帕罗西汀作为一线抗抑郁药，有报 道称该药可能增加出血的风险。该患者近5 年因骨 关节炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬肠溶胶囊剂 （一种非甾体抗炎药，NSAID）。 同时服用SSRI 和NSAID 是否会增加患者胃肠 道出血的危险？－－ 向患者推荐用药前，需要查寻 资料明确此问题。
病因学研究证据的评价
基本概念
病因或致病因素（etiological factor） 是指外界客观存在的生物、物理、化学 和社会等有害因素，或者人体本身的不良心 理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后， 在一定条件下，导致疾病发生。
危险因素（risk factor）:
是指与疾病的发生及其消长具有一定因–果关系的因素，但尚 无充分依据能阐明其明确的致病效应。然而，当这些因素存在时， 其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当被消除后，又可 以使该病（事件）的发生率随之下降。例如：吸烟、高血压、高 胆固醇血症等为缺血性心脏病的危险因素。
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
强调保持平衡状态以维持健康
轮状模型
病因和宿主都处于环境的包围中,如一个球体, 健康或疾病是宿主和环境相互作用的产物
1. 除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要 特征在组间是否可比？
研究病因/不良反应时，除暴露的危险因素/干 预措施外，如果研究各组间其它影响结局的因素不 一致时，会影响结果的真实性。
例如：研究住院对(高血压)病死率的影响
专科医院 社区
病死率高
病死率低
（高血压患者：性别、年龄相似）
（二）测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果 测量是否客观或采用盲法）
回忆偏倚 (recall bias)： 访谈者偏倚 (interviewer bias)： 例如，采用病例－对照研究调查白血病的危险因素时，白血病 患者更关注自己的病况，更容易回忆起过去曾经接触过的暴露因 素 研究人员如果知道调查的对象为白血病患者，也会更主动、更 详尽地了解患者的暴露史
（三）是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？
评价研究证据 (1)
病因研究证据真实性评价： 1. 除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要特征在组间是否 可比？ 2. 测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致 （结果测量是否客观或采用盲法）？ 3. 是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？ 4. 研究结果是否符合病因的条件？ 1) 因－果时相关系是否明确？ 2) 是否存在剂量－效应关系？ 3) 暴露因素/干预措施的消长是否与疾病/不良反应的消长一 致？ 4) 不同研究的结果是否一致？ 5) 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律
社会学环境 宿主 理 化 环 境 遗传物质 生 物 环 境
病因学研究的意义
疾病的病因学研究是正确认识疾病发生 和流行规律的基础，也是正确诊断、有 效预防和治疗疾病的科学基础。
应用正确的科研设计方法进行疾病病因 的研究和评价、探求真实的因－果关系， 具有十分重要的意义。
病因学研究的设计方法
论证强度 可行性
提出需要解决的临床问题
需要回答的问题是： 成年抑郁症患者，服用SSRI 类抗抑 郁药，与不服用抗抑郁药的患者相比，是 否会增加严重胃肠道出血的风险？
4个要素为：
研究对象：成年抑郁症患者 干预措施：服用SSRI 类抗抑郁药 比较的措施：不服用抗抑郁药 关心的结果：严重胃肠道出血
检索相关研究证据
物理、化学因素的致病效应、和些药物导致的不良反应通常与 剂量、接触时间成正比。
评价研究证据 (2)
病因研究证据的重要性评价： 1. 暴露因素与结果之间的关联强度如何？ 2. 暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？ 病因研究证据的适用性评价： 1. 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导 致研究结果不能应用？ 2. 你的患者发生疾病/不良反应的危险性如何？ 3. 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？ 4. 是否有备选的治疗措施？
在前瞻性研究中，随访时间越长，研究对象失访的可能性越大 观察期的长短应根据疾病/不良反应发生的自然史确定
例如: 研究“铝制品是否引起早老性痴呆？”
暴露因素： －－铝制品
早老性痴呆
观察数周，两 者没有关系
（四）研究结果是否符合病因的条件？
确定暴露因素/干预措施与疾病/不良反应间的关系 为因－果关系：
临床病例：
患者：男性，55岁。抑郁症病史20年，近2 月 出现忧愁、情绪低落、注意力不能集中和晨间早醒。 诊断患者严重抑郁发作，需要服用抗抑郁药。 近年常用选择性5 羟色胺再吸收抑制剂 （SSRI）—盐酸帕罗西汀作为一线抗抑郁药，有报 道称该药可能增加出血的风险。该患者近5 年因骨 关节炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬肠溶胶囊剂 （一种非甾体抗炎药，NSAID）。 同时服用SSRI 和NSAID 是否会增加患者胃肠 道出血的危险？－－ 向患者推荐用药前，需要查寻 资料明确此问题。
病因学研究证据的评价
基本概念
病因或致病因素（etiological factor） 是指外界客观存在的生物、物理、化学 和社会等有害因素，或者人体本身的不良心 理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后， 在一定条件下，导致疾病发生。
危险因素（risk factor）:
是指与疾病的发生及其消长具有一定因–果关系的因素，但尚 无充分依据能阐明其明确的致病效应。然而，当这些因素存在时， 其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当被消除后，又可 以使该病（事件）的发生率随之下降。例如：吸烟、高血压、高 胆固醇血症等为缺血性心脏病的危险因素。