呼吸系统病例

（四）书写护理计划
书写护理计划即护理计划成文，是指将护理诊
断、护理目标、护理措施等以表格的形式记录下来。
护理计划在病人入院时开始书写，并随着病人健康
问题的改变而不断修定，其记录格式各医院不尽相 同。
四、护理实施
护理实施（nursing implementation）是护理程序
的第四步，是落实护理措施，实现护理目标的过程。 （一）实施方法 1．分管护士直接提供护理 即由计划者按计划 对所负责护理对象直接执行护理活动。
的反应的问题。这些问题不很急迫，在安排护理工作时可以
稍后考虑，或仅需要较少帮助即可解决。
2．排序原则 （1）优先解决危及护理对象生命的问题。 （2）按马斯洛的需要层次理论，先解决低层次需要问 题，后解决高层次需要问题，必要时适当调整。 （3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，排序时应 考虑护理对象的需求，将其希望立即解决的问题予以优先考
护理病历
一、患者入院护理评估单 二、护理计划单 1．护理计划单 2．标准护理计划单 3．护理诊断表 三、护理记录单 目前多采用PIO记录格式（见表7-5）。 P（problem）──问题 I（intervention）──措施 O（outcome）──结果 四、患者住院护理评估单 五、健康教育计划单 六、患者出院护理评估单
（一）排列护理诊断的顺序
1．排序方法
（1）按首优、中优、次优问题排序 1）首优问题：指威胁护理对象的生命，需要立即采取
行动予以解决的问题。
2）中优问题：指虽然不直接威胁护理对象的生命，但 给护理对象身心造成极大的痛苦，严重影响其健康的问题。 3）次优问题：指护理对象在应对发展和生活中变化时 所产生的问题，是与此次发病关系不大，或不属于此次发病
2.慢性阻塞性肺气肿
3.慢性肺源性心脏病 心功能Ⅳ级
4.呼吸衰竭（Ⅱ型）
现病史
30年前受凉出现咳嗽，呈阵发性，以晨 起时明显，咯白色粘液痰，量不多，偶有黄 脓痰，伴喘息，无胸痛、气促，服用“西力 欣、沐舒坦”等药物，症状可缓解，每年发
作，以春秋明显。诊断为慢性支气管炎。
现病史
3年前，患者出现活动后气促、口唇紫绀， 夜间可平卧入睡。患者未予重视，以后气促 逐渐加重，步行数米即需休息。诊断为：
护士可以同时解决几个问题，但其护理重点和主要精力应放 在解决首优问题上。
（二）制定护理目标
护理目标是指护理人员期望护理对象在接受护
理照顾后，功能、认知、行为及情感（或感觉）的
变化。是护理工作的方向，也是评价护理效果的标
准。
百度文库
1．护理目标的陈述方式 目标的陈述包括：主
语、谓语、行为标准、条件状语及时间状语（评价
痰
咳 出
病因
音量
WBC
评估工具 mMRC
呼吸困难
气不够
客观
喘
吸不进 主观
堵
闷
发绀
点头
三凹
Why
PO2、PCO2
mMRC 呼吸困难评分
Modified Medical Research Council Dyspnea Scale
评分 0 1 2 3 4
呼吸困难严重程度 仅在用力运动时出现呼吸困难 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来 休息 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、 脱衣服时出现呼吸困难
（三）护理诊断的陈述 1．护理诊断的陈述方式 护理诊断常见的陈述 方式有三种。 （1）三部分陈述：即PSE公式。 P—问题（problem），即护理诊断的名称。 S—症状和体征（symptoms and signs）。 E—原因（etiology），即相关因素。 例如：口腔黏膜受损（P）：口腔黏膜破溃、 疼痛（S）：与手术后禁食有关（E）。 三部分陈述多用于现存的护理诊断。当能较熟 练使用时可省略其中的S部分。
1．合作性问题的概念 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现 其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护 士与其他健康保健人员尤其是医生共同处理才能 解决的问题。 2．合作性问题的陈述方式 合作性问题有其 固定的陈述方式，即“潜在并发症（potential complication）：××××”或简写为“PC： ××××”。
（3）护理措施应切实可行。需考虑病人的具体情况、护理 人员的数量和技术水平以及医院的设施、设备等。 （5）应鼓励护理对象参与护理措施的制定，有助于理解护 理措施的意义及功能，主动地配合护理活动的实施。 （6）护理措施应以科学的理论为依据。每项措施都应有科 学的措施依据。
（4）护理措施应明确、具体、全面，有指导性和可操作性。
对于术后患者切口可能出现的出血，仅通过护理措施是无
法预防的，则属于合作性问题。
三、护理计划
护理计划（nursing planning）是护理程序的 第三步，是一个系统地拟定护理方法的过程，即 对解决护理对象的健康问题作出决策的过程。包 括四个步骤：排列护理诊断的顺序、制定护理目 标、制定护理措施、书写护理计划。
（2）二部分陈述：即PE公式。 例如：有便秘的危险（P）：与排便时疼痛有
关（E）。
二部分陈述多用于潜在的护理诊断。因问题
尚未发生，故没有症状和体征S，只有护理诊断的名
称P和相关因素E。 （3）一部分陈述：只有P一部分。 例如：执行治疗方案有效。 一部分陈述多用于健康的护理诊断。
2．书写护理诊断的注意事项
（1）问题（P）这部分应使用认可的护理诊断名称，所列 诊断应简明、准确、规范。 （2）相关因素的陈述，应用“与„„有关”来连接。 但“知识缺乏”这个护理诊断例外，其陈述方式应为“知识缺
乏：缺乏……方面的知识”，如“知识缺乏：缺乏胰岛素自我
注射的知识”。而不正确的陈述为“知识缺乏：与胰岛素自
我注射的知识不足有关”；或“知识缺乏：缺乏糖尿病的知
2．与其他医护人员合作
并对分配给他人执行
的计划，检查评价其完成的情况。 3．教育护理对象及家属共同参与护理活动
（二）实施步骤
1．准备
2．执行
3．记录 记录的表格有多种，比较常用
的是PIO记录格式（见本章第三节护理病案，
表7-6）。
五、护理评价
护理评价（nursing evaluation）是将实施护理计划后所 得到的护理对象目前的健康状态与护理计划中预期的护理目 标进行比较，以判断护理效果的过程。 包括以下几个步骤： （一）收集资料 （二）与护理目标进行比较并做出判断 衡量目标实现程度的标准有三种：①目标完全实现；② 目标部分实现；③目标未实现。 （三）修订护理计划 1．根据目标实现程度修订护理计划 2．根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容
病例讨论
朱金星 南京医科大学第一附属医院 呼吸科
护理程序相关知识的复习
护理程序
护理程序由护理评估、护理诊断、护理计划、 护理实施和护理评价五个基本步骤组成。它是一个
持续循环的过程，各步骤之间相互关联，具有交叉
运用的特性。
护理评 估
护理诊 断
护理计 划
护理实 施 护 理 评 价
护 理 程 序
1.收集资料 2.整理分析资料 3.记录资料 1.确定护理诊断
时间）。
例1： 5天内 患者 借助双拐 行走 100米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准
例2： 2小时内
患者
主诉
疼痛缓解
评价时间
主语
谓语
行为标准
（三）制定护理措施
护理措施是护士帮助护理对象实现护理目标的 护理活动和具体实施方法。 1．护理措施的类型 根据不同的分类方法，可 将护理措施分为不同的类型。目前常用的是按措施 的性质分类，即分为3类。
（3）健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有保持 或进一步加强健康水平潜能的描述。通常是护士在对健康人 群提供护理照顾时可以用到的护理诊断。如“个人处理治疗 计划有效”、“婴幼儿有行为能力增强的潜力”、“有精神 健康增强的潜力”等。此类护理诊断1994年才被NANDA认 可。其应用目前仍在探索之中。
识”。
（3）以收集的主、客观资料为依据，一项护理诊断只
针对一个问题。 （4）所列护理诊断应是护理职责范畴内能够予以解决 或部分解决的。 （5）应贯彻整体护理的原则，所列护理诊断应包含护 理对象生理、心理、社会等方面现存的和潜在的健康问 题。 （6）在书写原因时，应避免容易引起法律纠纷的陈 述。
（四）合作性问题──潜在并发症
虑。
（4）在排列首优问题时，应考虑潜在的护理诊断和合作 性问题。 值得注意的是，护理诊断的先后顺序并不是固定不变的， 可随着疾病的进展、病情及病人反应的变化而发生改变，当 首优问题解决后，中优或次优问题可以上升为“首优问题”。 同时，护理诊断的排序并不意味着只有前一个护理诊断完全
解决之后，才能开始解决下一个护理诊断，在临床工作中，
庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程
问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结
果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士 负责的。
（二）护理诊断的组成 护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素 四部分组成。 1．名称 是对护理对象健康问题的概括性描述。 从对护理诊断名称的判断上，可以将护理诊断分为 三类。 （1）现存的护理诊断：是对护理对象目前已经 出现的健康问题的描述。 （2）潜在的护理诊断：是对护理对象可能出现 的健康问题的描述。此类护理诊断虽然目前尚未出 现，但有发生的危险因素存在。NANDA用“有…… 的危险进行描述。
2．定义 是对护理诊断名称的一种清晰、正确的解释，
并以此与其他护理诊断相区别。
3．诊断依据 是作出该护理诊断时的临床判 断标准，常常是病人所具有的一组症状、体征、 危险因素以及有关病史资料。诊断依据分为主要 依据和次要依据。 （1）主要依据：指确立某一护理诊断时必须 具备的依据。是护理诊断成立的必要条件。 （2）次要依据：指确立某一护理诊断时可能 具备的依据。对护理诊断的形成有支持作用，是 护理诊断成立的辅助条件。 4．相关因素 是指影响个体健康状况、致使 出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 包括病理生理、治疗、情境、年龄等方面。
3．与潜在的护理诊断的区别 临床上出现的并发症很
多，但并非所有的潜在并发症都属于合作性问题，有些可
以通过护理措施得以预防或处理的，则属于护理诊断，只
有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。
如因肌肉骨骼不能活动可能导致的“有废用综合征的危
险”，可通过护理措施来预防或处理，属于护理诊断；而
1.排列护理诊断的顺序 1.实施方法 1.收集资料 2.制定护理目标 2.实施步骤 2.与护理目标进行 3.制定护理措施 比较并做出判断 4.书写护理计划 3.修订护理计划
护理程序的基本步骤
一、护理评估
护理评估（nursing assessment）是指有目的、有计 划、系统地、连续地收集、分析和记录护理对象有 关健康资料的过程。此步骤是护理程序的基础。 评估在与护理对象第一次见面时就已开始，直到护
理对象出院或护理照顾结束时才终止，它贯穿于护
理程序的全过程。
评估阶段包括三方面工作：收集资料、整理分析资
料、记录资料。
二、护理诊断
列出护理诊断是护理程序的第二步。是根据收 集到的资料确定护理对象健康问题的过程。 （一）护理诊断的概念 护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家
病例资料
一般资料
姓名：邱义庭 婚姻：已婚
性别：男
年龄：62岁 职业：工人 宗教信仰：无 入院时间： 12 年 09月02日16时10分
民族：汉族
籍贯：南京 文化程度：高中 入院方式：轮椅 联系人：邱春华
一般资料
主诉：反复咳嗽、咳痰、喘30余年，胸闷、气 促3年，加重1天 医疗诊断：1.慢性喘息性支气管炎急性发作
COPD。
现病史
1天前，受凉后咳嗽、咳痰、气喘 加重、端坐呼吸，出现双下肢水肿呈可 凹性，小便淋漓不尽。 以上资料你能收集哪些？
1天前，受凉后咳嗽、咳痰、气喘加重、端坐呼
吸，出现双下肢水肿呈可凹性，小便淋漓不尽。
痰 了解 小便
喘
皮肤
痰
性状 味 粘稠度 咳嗽 长短 ？ 色 因素 体位
体格 检查 诱因
（1）独立性护理措施：指护士能够独立提出和
完成的护理活动。 （2）依赖性护理措施：指护士遵照医嘱实施的
护理活动。
（3）合作性护理措施：指护士与其他健康保健 人员商议制定和完成的护理活动。
2．制定护理措施的注意事项
（1）护理措施应针对护理目标制定。但一个护理目标可通 过多项护理措施来实现。
（2）护理措施应与其他医务人员的措施相一致。意见不统 一时应相互协商，达成共识。