理疗科常见病诊疗规范

颈椎病诊疗规范[定义]颈椎病，又称“颈椎综合症”。

因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉或交感神经引起颈痛和其他综合症状。

[检查程序]1、问诊。

仔细询问患者病史、颈肩部及上肢疼痛的性质、伴随症状、既往病史、职业等。

是否有不良习惯。

2、望诊。

患者表情是否痛苦，颈部能否正常活动。

颈部有无皮肤损伤，有无红肿。

3、查体。

（1）触诊。

颈椎棘突是否偏歪，棘突、患侧肩胛骨内上角有无压痛，是否可摸到条索状硬结，上肢肌力有无减弱或肌肉萎缩。

（2）颈部活动度。

颈部是否僵直，前曲、后伸、左右侧弯、旋转是否受限。

（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如臂丛牵拉试验、压顶试验是否阳性。

病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。

4、X线正位摄片显示，颈椎关节有无增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度是否改变，椎间隙是否变窄，有无骨质增生或韧带钙化，斜位摄片有无椎间孔变小。

CT、MRI有无阳性提示。

[诊断依据]1、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。

2、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或姿势不良者，往往呈慢性发病。

3、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。

4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

5、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。

CT、MRI对定性定位诊断有意义。

[证候分型]1、风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2、气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。

3、痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不红，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4、肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少津，脉弦。

5、气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。

[分型]1、颈型颈椎病：也称局部性颈椎病，是指具有头、颈、肩臂疼痛和相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变，椎间不稳和轻度增生等变化。

此型临床上极为常见，是最早期的颈椎病。

和神经根型颈椎病的主要区别在于没有手指串麻、肌肉萎缩等神经根刺激和压迫症状，有时二者不易截然分开。

由于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作时病情加重，不少反复落枕的病人多属于此型。

鉴别诊断应与落枕颈部扭伤等进行鉴别。

2、神经根型颈椎病：以神经根受累为主要临床表现。

（1）多数在30岁以上发病。

起病缓慢，病程较长，反复发作。

（2）颈、肩部疼痛。

可向前臂放射。

手指呈神经根性分布的麻木及疼痛。

症状多为单侧。

可伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症。

（3）颈部僵直，活动受限。

棘突、棘突旁或沿肩胛骨内缘有压痛点。

（4）影像学检查：X线正位片可见颈椎侧弯，钩椎关节不对称、增生，棘突侧偏，椎间隙狭窄。

侧位片可见颈椎生理曲线变直、中断、成角、反张。

CT、MRI检查有助于了解椎间盘突出，骨刺对椎管和椎间孔的侵占情况，以判断脊髓或神经根受压的程度。

（5）鉴别诊断应与颈椎间盘突出症：脊髓空洞症、腕管综合症、胸廓上口综合征等疾病进行监别。

3、交感性颈椎病：以头颈、上肢交感神经功能异常为主要临床表现。

（1）多数病例有轻微的颈、肩痛等神经根刺激征。

头痛、枕部痛、头胀、视物模糊、眼发涩或流泪、双侧瞳孔或睑裂大小不等，眼窝部胀痛等；耳聋、耳鸣；一侧面部无汗或多汗；手麻木、肿、发凉；心率不齐，心动过速或过缓等。

（2）有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈椎病的X线征象，则可确定诊断。

无合并神经根刺激征的病例诊断比较困难，需同耳科、眼科、神经科共同会诊。

4、椎动脉型颈椎病：临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、双目视物不清，甚至猝倒，但无意识障碍。

症状的出现常与头颈转动有关。

诊断比较困难。

需要结合临床综合分析确立诊断。

鉴别诊断应与美尼尔病进行监别。

5、脊髓型：以颈部脊髓受压迫为主要临床表现的颈椎病。

（1）颈肩痛伴有四肢麻木、力量减弱或僵硬。

行走笨拙或双脚如踩棉花，甚至不能站立与行走。

病程较长，逐渐加重或反复发作。

（2）感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见；手部肌肉萎缩；四肢肌张力增高；腱反射亢进，可引出病理反射。

（3）脑脊液常规检查及生化检查正常，少数蛋白稍高。

（4）颈椎X线平片所见与神经根型颈椎病相同。

CT、MRI检查可以进一步判断对脊髓受压的程度及部位的确定。

[治疗方案]一、急性期（一）临床表现1、颈、肩背疼痛剧烈、头痛头晕较甚，颈部僵硬，上肢麻木、疼痛明显，难以入睡。

2、颈部活动功能严重受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结。

3、臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

4、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

（二）治疗急性期患者应首先低枕仰卧休息3～５天，减少颈部活动。

如病人属脊髓型颈椎病，保守治疗无效时，应及时建议手术治疗。

患者在卧床休息的同时，应采用以下治疗方法：1、静脉滴注（1）5%葡萄糖250ml或NS 250ml iv drip qd；灯盏花注射液20mg或银杏达莫注射液20ml iv drip qd ；（2）20%甘露醇250ml iv drip qd；地塞米松5mg (递减) iv drip qd。

2、口服VB1片、甲钴胺片等神经营养药物。

疼痛配合应用活血通络及抗炎镇痛药，如虎力散胶囊、活血止痛胶囊、盘龙七片、芬必得等。

3、配合远端穴位，针灸止痛或远端穴位按摩止痛。

针灸选穴：后溪、外关、落枕穴、绝骨等；按摩选穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等。

每日1次。

4、小剂量牵引。

5、颈部可行穴位注射。

二、慢性期患者急性期卧床休息3～5天，进行上述治疗，症状基本缓解后，进入慢性期（缓解期）。

（一）临床表现1、颈、肩背疼痛、头痛头晕尚可忍受，颈部僵硬，上肢轻度麻木。

2、颈部活动功能某些方位受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结；3、臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

4、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

（二）治疗方法慢性期主要采用以下治疗方法：1、静脉滴注：如上用药。

2、整脊推拿治疗（1）基础手法①患者取俯卧位，医生站立于其旁，用双手拿揉颈部及两肩部，反复施术，时间2分钟，以放松肌肉为主。

②医生用双手拇指拨揉项韧带，由轻而重，重点施术于阳性反应物，反复施术，时间2分钟。

③医生用双手拿提两侧斜方肌，反复施术，时间2 分钟。

④医生用掌跟部沿脊柱两侧（胸1-胸7）做揉法，反复施术，时间2分钟；若局部有压痛点，可用双手拇指重点按压。

⑤医生用拇指揉点风池、风府、哑门、肩外俞、膏肓，各穴约1分钟。

⑥患者取仰卧位，医生用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做揉法，反复施术3-5遍；随后点按颈中穴（风池与翳明连线中点下2寸，胸锁乳突肌后缘处），时间约1分钟。

⑦医生用双手拇指连续按压锁骨下缘3-5遍（由内向外），随后沿左右上肢桡侧做拿揉法；点按内关穴，时间约1分钟。

⑧若颈椎侧弯、棘突偏歪，则采用颈椎定位扳动法（坐位）。

以右侧为例，医生用右手拇指顶住向右偏歪的棘突，左手扶于头部左侧，嘱患者颈部前屈30°左右，左手向右侧推扳，此时可听到响声。

颈椎侧弯手法同前。

若颈椎间隙狭窄，采用颈部拔伸法，可听到响声（仰卧、坐势均可）。

（2）对症处理①颈型：点按肩井，曲池、天宗，时间各1分钟。

②神经根型：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各1分钟。

③交感型：医生用双手拇指连续按压郗门至内关，反复施术3-5遍；随后点按肝俞、肾俞。

④椎动脉型：推桥弓3-5遍，随后点按膈俞、太渊，时间各1分钟。

若头晕明显者，则加点按百会、率谷、后溪，时间各1分钟。

⑤脊髓型：重症患者建议转院治疗；轻症患者对症处理。

如伴有下肢症状，则点按鹤顶、阳陵泉、委中、血海等。

3、针刺选穴：风池、肩外俞、手三里、合谷等穴。

每日1次。

4、拔罐肩背部拔罐，每日1次。

5、中药薰蒸疗法：每次30分钟，每日一次，每袋药可用2～3天。

6、功能训练。

[注意事项]1、整脊推拿治疗前要排除颈椎骨折、肿瘤、结核、先天畸形等病症。

2、治疗期间，病人低枕仰卧休息，减少颈部活动，注意颈部保暖。

3、脊髓型颈椎病，不宜进行推拿治疗。

[入院指征]1、颈、臂疼痛，处于被动体征症状不缓解。

2、颈、臂疼痛，受压神经根皮肤节段感觉减弱，短期内出现明显肌萎缩。

3、头晕，目眩，视物不清，于被动姿态。

4、出现颈髓神经受压，肢体麻木，运动显著不便。

5、颈椎病反复发作，要求住院治疗者。

6、诊断明确，常规治疗不明显，适应于输液、牵引或其他治疗者。

[疗效标准]1、治愈：原有病症消失，颈、肢体功能、肌力恢复正常，能参加正常劳动和工作。

2、好转：原有症状减轻，颈肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

3、未愈：症状无改善。

[出院标准]1、临床症状、体征消失，无明显的后遗症。

2、临床症状、体征减轻。

腰椎间盘突出症诊疗规范腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，属于中医腰痛范畴。

主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

（一）诊断依据⒈症状及体征⑴.腰痛和下肢放散痛:腰部反复疼痛，逐渐向一侧下肢沿坐骨神经分布区域放散，严重者不能久坐久立，翻身转侧困难，咳嗽、喷嚏或大便用力时，因腹压增高而疼痛加重。

⑵.压痛、叩击痛：在腰4~5、腰5骶1或腰椎3~4棘突间有局限性深压痛，按压痛点或叩击腰部，腰部疼痛并向下肢放散。

⑶.腰部活动障碍：腰部各方向活动均受限，以后伸和前屈明显。

⑷.腰部畸形：脊柱可出现侧弯、腰椎前凸增大，腰椎曲线变平或倒转等改变，以脊柱侧弯最多见。

⑸.病程较久或神经根受压严重者，常有患侧下肢麻木，患肢怕冷，中央型髓核突出可见鞍区麻痹。

⑹.直腿抬高试验及加强实验阳性、拇指背伸及跖屈力减弱、屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，下肢后伸试验阳性，减反射及皮肤感觉改变。