详解髋关节发育不良与伯尔尼髋臼周围截骨术

详解髋关节发育不良与伯尔尼髋臼周围截骨术2014-12-18 张洪等骨关节空间

重视伯尔尼髋臼周围截骨术的程序化与精细化

本文原载于《中华骨科杂志》2014年第12 期

自从1988年伯尔尼大学Ganz等报告应用伯尔尼髋臼周围截骨术治疗成人髋关节发育不良以来，该术式得到广泛认可与应用。髋臼周围截骨术能够有效改善髋臼覆盖、增加负重关节面，使髋关节旋转中心内移、减小髋关节负重面软骨应力，从而达到预防和推迟骨关节炎发生的目的［1-2］。根据国内外近20 年的临床应用来看，髋臼周围截骨术治疗有症状的髋关节发育不良获得了良好的临床效果［3-6］。近年来，随着髋关节发育不良诊断和治疗水平的不断提高，针对成人髋关节发育不良的髋臼周围截骨术受到越来越多关节外科医生的关注，在国内专业期刊上有不少相关文章发表。然而，由于髋关节发育不良畸形的复杂性，手术部位深在，手术操作风险大，学习曲线较长，使该术式仍处于曲高和寡的状态，让不少医生望而生畏。重视伯尔尼髋臼周围截骨术的程序化、精细化操作和围手术期处理，将有利于缩短学习曲线及降低手术相关并发症的发生率。

一、髋关节发育不良的概念

髋关节发育不良是由于先天或发育因素导致的髋臼对股骨头不同程度的覆盖不足，股骨头处于相对正常的位置或呈半脱位乃至完全脱位的病理状态。广义来说，髋关节发育不良包括单纯发育不良、髋关节半脱位及髋关节完全脱位。在临床上，髋关节完全脱位由于在治疗方面与髋关节半脱位或更轻的畸形完全不同而被独立描述，限于股骨头从髋臼中完全脱出的情况。髋关节发育不良被定义为两种病理状态：髋关节半脱位，股骨头仍然在真性髋臼之内，Shenton 线不连续；单纯髋关节发育不良，髋臼覆盖轻度不良，股骨头无半脱位表现，Shenton 线基本连续。

值得注意的是，髋关节发育不良畸形绝非局限于髋臼发育异常和对股骨头的覆盖不良，股骨头不同程度的畸形，股骨前倾角异常，以及关节内盂唇肥大、变形、内翻、损伤等都属于髋关节发育不良结构异常的组成部分。因此，

既往文献中经常使用的“髋臼发育不良”这一术语不能反映髋关节畸形的多样性和复杂性，应予以弃用。

二、髋关节发育不良的分类

成人髋关节外科中髋关节发育不良的分类主要基于骨盆正位X 线影像的观

察和测量，包括Crowe分类法［7］及Harto?filakidis分类法［8］。

（一）Crowe 分类法

Crowe 等人根据X 线片测量股骨头移位距离与股骨头或骨盆高度的比例将其分为四型，股骨头上移距离为股骨头下缘至双侧泪滴下缘连线的距离，股骨头高度为股骨头顶至股骨头下缘的距离，骨盆高度为髂嵴最高点至坐骨结节下缘的距离（图1）。

I型，股骨头移位占股骨头高度不到50%，或骨盆高度不到10%; H型，股骨头移位占股骨头高度的50%~75%或骨盆高度的10%~15%皿型，股骨头移位占股骨头高度的75%~100%或骨盆高度的15%~20% W型，股骨头移位超过股骨头高度的100%，或骨盆高度的20%。

（二）Hartofilakidis 分类法

Hartofilakidis 等人根据骨盆正位X 线片上股骨头脱位程度将髋关节发育不良分为三型：I 型，即髋关节发育不良或半脱位，股骨头大部分仍包含在真臼内；H 型，即低位髋关节脱位，假臼与真臼存在一重叠区或相连；皿型，即高

位髋关节脱位，股骨头向上、向后明显移位，真臼与假臼之间不连续。

上述两种分类方法主要用于因发育性髋关节脱位行人工髋关节置换术的患者。由于髋关节发育不良需要做截骨术者绝大多数股骨头上移小于股骨头高度的50%，因此Crowe分类无实际应用意义。而Hartofilakidis分类法中H、皿型均属于完全脱位，I型分类太过笼统，也不适用于保髋患者。

目前对于成人髋关节发育不良，特别是针对适用于截骨保髋手术患者的分类方法缺失，需要我们关注和总结。

三、髋关节周围截骨术的手术适应证

髋关节周围截骨术治疗髋关节发育不良的手术适应证包括：（1）髋关节疼痛，但关节活动度正常或基本正常。（2）患者年龄在髋臼骨骺基本闭合至40 岁左

右。髋臼骨骺开放的患者要慎重选择髋臼周围截骨术术式。高龄患者术后恢复期长，且接近可以接受人工关节置换术的年龄，等待人工关节手术更为现实。（3）髋关节发育不良及半脱位；X线片显示关节间隙基本正常；功能位X 线片髋臼与股骨头的对应关系较好，或明显改善；股骨头变形不显著，或通过关节内手术能够改善股骨头的形态；T?nnis骨关节炎分期1~2期］2, 9-10］。

四、术前影像学检查的程序化通过程序化的术前检查，可以全面发现髋关节存在问题，如髋臼畸形、股骨近端畸形以及软骨及盂唇损伤的情况，有利于综合分析病情制定手术方案。

（一）骨盆前后位X线片：测量外侧CE角、臼顶倾斜（acetabular inclination , Al）角］10］、Shenton线，观察髋臼前后缘的位置］11-12］及股骨头形态等（图2）。

（二）骨盆65°斜位X线片］13］:测量髋臼前侧CE角，观察髋臼前覆盖以及该位置的关节间隙状态（图3）。

（三）髋关节功能位X线片］12］（双侧髋关节外展、下肢内旋位片）：观察功能位下髋臼与股骨头的对合关系（图4），是判断能否施行髋臼周围截骨术的不可或缺的检查项目。

（四）髋关节Dunn位X线片］14］（屈髋60°外展20°位）：观察是否存在股骨头颈前方凸轮征（图5），是判断是否需要做前关节囊切开及关节内清理的关键检查。（五）髋关节MR检查］15］:观察关节软骨和关节盂唇是否存在异常，其中轮辐状定位扫描对髋臼盂唇损伤和畸形的定位最为准确，是决定关节内探查的关键检查（图6）。同时做数层股骨髁扫描，可以测量股骨前倾角是否存在异常，是决定髋臼周围截骨术中是否需要同时做股骨异常前倾角矫正的必要检查。

（六）髋关节CT及三维重建：可以观察髋关节，特别是股骨头的形态改变。重要性不及髋关节MR造影，且接受射线量大，属备选检查项目。

五、手术操作过程的程序化与精细化控制

（一）手术操作步骤

患者平卧位，全身麻醉，术中控制性低血压。