第二章 临床血液学检测(2013秋)

四、血小板的检测
血小板（platelet，Plt）计数 [参考值] 直接计数法 （100~300）×109/L
[临床意义]
1.Plt↓ Plt<100×109/L称为血小板减少，可见于： ⑴Plt生成障碍：如再障、白血病等。 ⑵Plt破坏或消耗增多，见于： ①免疫性破坏，如有Plt自身抗体（如ITP、恶性淋巴 瘤）、过敏性药物损伤（磺胺药、奎宁）、病毒感染 （上呼吸道炎症、风疹）、Plt同种抗体（新生儿Plt减 少症、输血后Plt减少症）； ②Plt消耗亢进（DIC、血栓性血小板减少性紫癜）； ③Plt自身异常（先天性血小板减少症）。 ⑶Plt分布异常：如脾肿大（肝硬化、Banti综合症）、血 液稀释（输入大量库存血或大量血浆）。
最可能的诊断是：缺铁性贫血 诊断依据： 1）一年来渐觉头晕、乏力，活动后心慌 2）面色苍白，心率110次/min 3）肝脾未及（可排除白血病） 4）患者外周血三系细胞减少 5）Ret增高（可排除再障） 6）RBC大小不等，中心浅染区扩大，血清铁 7.0μmol/L 7）血清胆红素正常，尿三胆阴性（可排除溶血） 8）E0.15 进一步检查： MCV、MCH、MCHC、骨髓细胞铁 染色、RDW、粪便虫卵
5、血沉增快可见于：（ B、C、D ） A、新生儿 B、妊娠3个月 C、老年人 D、 12岁以下儿童 E、高原地区居民
病例分析
6、女性，27岁，农民，1年来渐觉头晕、乏 力，活动后心慌，体检：面色苍白，心率110 次/分，肝脾未及，实验室检查：Hb50g/L， RBC2.0×1012/L, Ret0.026,WBC3.8×109/L， N0.48, E0.15, L0.35，M0.02,Plt90×109/L， 血片中可见红细胞大小不等，中心染色过淡， 血清胆红素正常，尿三胆阴性，血清铁 7.0μmol/L（参考值9~27μmol/L）。此人 最可能的诊断是什么？为什么？还须做哪些检 查以明确诊断？
[原理]红细胞表面的唾液酸带负电荷，使之相互排斥 维持悬浮稳定性，故在正常情况下不易下降。现已 知血浆中的一些物质，特别是不对称的大分子蛋白 质，如纤维蛋白原、γ球蛋白(尤其是巨球蛋白)，其 次如α球蛋白、β球蛋白、免疫复合物等，因带有正 电荷可以中和红细胞表面的负电荷，促使红细胞聚 集，而致血沉加速。白蛋白带负电荷，有抑制红细 胞缗钱状聚集的作用，卵磷脂也有抑制红细胞聚集 作用，而血浆胆固醇和甘油三酯则有促进血沉加快 的作用。红细胞浓度和血浆粘度与血沉呈负相关。 此外，红细胞形态和大小等变化亦可影响血沉，如 大细胞血沉较小细胞为快。总之，血沉快慢是血液 中促进增快和阻抑下沉两方面的因素同时存在或相 互制约的结果。
二、血沉测定的缺点在于其实验结果 受妊娠、贫血及高球蛋白血症等因 素影响。必要时（在实验室条件允 许的情况下）可同时作ASO、CRP （C反应蛋白）测定，以更好的协助 诊断或鉴别诊断。特别是CRP与 ESR临床意义基本相似，但无ESR 的缺点。
第一节小结
1、熟记实验诊断、血液一般检查（血常规）、核左 移（再生性、退行性）、核右移、Ret、HCT、 MCV、MCH、MCHC及ESR等的定义。 2、掌握血常规中各实验项目的外文代号、参考值及 临床意义。特别是Hb和RBC下降、WBC和N升高 的临床意义。 3、掌握Ret的参考值及临床意义。 4、掌握ESR的实验原理、参考值及临床意义。 5、熟悉贫血的分类（Hb—等级分类、Ret—病因分 类、MCV MCH MCHC与MCV RDW—形态分 类）。
[参考值]
成 人 0.005~0.015 （0.5%~1.5%） 新生儿 0.02~0.06 （2%~6%） 绝对值 （24~84）×109/L 百分数
[临床意义]
网织红细胞计数的临床应用及意义如下： 1、判断骨髓的造血功能：Ret增多，表明 骨髓红细胞系增生旺盛，见于溶贫、缺 铁性贫血等；Ret减少表明骨髓造血功 能减低，见于再障、急性白血病等。 2、作为贫血类疾病疗效判断、治疗性试 验、病情观察的指标。
2、通常作为判断贫血治疗效果和治疗性试验 的指标是：（ C ） A、RBC B、Hb C、Rc D、Hct E、 ESR 3、不属于退行性核左移的是：（ A ） A.急性中毒 B.败血症 D.伤寒 C.粒细胞减少症 E.再生障碍性贫血
X 型 题 4、以下对中性粒细胞性类白血病反应的描述 哪几项是错误的：（ C、D ） A、WBC中度增高 B、嗜酸性粒细胞不增高 C、RBC减少 D、NAP积分减少 E、粒系可见中毒性改变
第三节小结
1、掌握骨髓细胞学检查临床应用。 2、掌握正常骨髓象和血象。 3、熟悉骨髓增生程度分级及其临床意义。 4、熟悉骨髓粒/红检测的临床意义。 5、熟悉骨髓标本采集与送检。 6、了解几种常见急性白血病的细胞化学染 色结果。
第二章 临床血液学检测
第一节
血液一般检测
一、红细胞和血红蛋白的检测 二、白细胞的检测 三、网织红细胞的检测 四、血小板的检测 五、红细胞沉降率检测 六、血细胞比容测定和红细胞有关参 数的应用 七、血细胞直方图的临床应用
三、网织红细胞的检测
网织红细胞计数
[定义] 网织红细胞（Ret）是晚幼红 细胞到成熟红细胞之间未完全成熟的 红细胞，胞浆中尚残存多少不等的核 糖体、核糖核酸等嗜碱性物质。经煌 焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色后， 嗜碱性物质在胞浆中形成兰色或兰绿 色网状结构，故而称为网织红细胞.
2、Plt↑ Plt >400×109/L称为增多。 ⑴原发性增多：见于骨髓增生性疾病，如慢性 粒细胞性白血病、真性红细胞增多症和原发 性血小板增多症。 ⑵反应性增多： Plt多<500×109/L，治疗原发 病即可。见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、 癌症患者。
五、红细胞沉降率检测
[定义] 红细胞沉降率（erythrocyte edimentation rate ,简称血沉率 ESR）是指在抗凝血中单位时间内红 细胞下沉的速率。用mm / h末表示。
[参考值] 魏氏(Westergren)法 成年男性 0~15mm / h末 成年女性 0~20mm / h末
[临床意பைடு நூலகம்]
1.生理性变化 （1）正常成年男性血沉变化不大，12岁以下 男童和60岁以上男性血沉可增快，临床上以 0~20mm / h末为正常; （2）新生儿因纤维蛋白原含量低，血沉较慢; （3）妇女月经期血沉略快，妊娠三个月以上 血沉渐加快，直至分娩后三周逐渐恢复正常, 可能与生理性贫血及纤维蛋白原含量增加等 有关; （4）高原地区居民血沉低于平原居民。
试题举例：（选择题）
A 型 题 1、有关异型淋巴细胞临床意义的描述错误的 是：（ B ） A、异型淋巴细胞主要是由T淋巴细胞转化而来， 少数为B淋巴细胞 B、正常人外周血异型淋巴细胞常超过5% C、病毒感染性疾病最常见，可高达10%以上 或更高 D、药物过敏、输血，血液透析可出现 E、免疫性疾病、粒细胞缺乏症等也可出现
2.病理性变化 （1）血沉增快 1）炎症性疾病； 2）组织损伤及坏死； 3）恶性肿瘤； 4）贫血； 5）各种原因所致的高球蛋白血症； 6）高胆固醇血症。 （2）血沉减慢：一般无多大临床意义。
[说明]
一、血沉测定在临床上无特异性，但在某些疾 病的诊断、鉴别诊断及疗效观察等方面有一 定的参考价值。如： 1、动态观察病情和疗效，如结核病、风 湿病等的病情和疗效观察。 2、良性肿瘤与恶性肿瘤、器质性疾病与 功能性疾病、细菌性感染与非细菌性感染等 鉴别的参考。 3、反映血浆中球蛋白增高。