第二章 临床血液学检测(2013秋)

最可能的诊断是：缺铁性贫血 诊断依据： 1）一年来渐觉头晕、乏力，活动后心慌 2）面色苍白，心率110次/min 3）肝脾未及（可排除白血病） 4）患者外周血三系细胞减少 5）Ret增高（可排除再障） 6）RBC大小不等，中心浅染区扩大，血清铁 7.0μmol/L 7）血清胆红素正常，尿三胆阴性（可排除溶血） 8）E0.15 进一步检查： MCV、MCH、MCHC、骨髓细胞铁 染色、RDW、粪便虫卵
[原理]红细胞表面的唾液酸带负电荷，使之相互排斥 维持悬浮稳定性，故在正常情况下不易下降。现已 知血浆中的一些物质，特别是不对称的大分子蛋白 质，如纤维蛋白原、γ球蛋白(尤其是巨球蛋白)，其 次如α球蛋白、β球蛋白、免疫复合物等，因带有正 电荷可以中和红细胞表面的负电荷，促使红细胞聚 集，而致血沉加速。白蛋白带负电荷，有抑制红细 胞缗钱状聚集的作用，卵磷脂也有抑制红细胞聚集 作用，而血浆胆固醇和甘油三酯则有促进血沉加快 的作用。红细胞浓度和血浆粘度与血沉呈负相关。 此外，红细胞形态和大小等变化亦可影响血沉，如 大细胞血沉较小细胞为快。总之，血沉快慢是血液 中促进增快和阻抑下沉两方面的因素同时存在或相 互制约的结果。
试题举例：（选择题）
A 型 题 1、有关异型淋巴细胞临床意义的描述错误的 是：（ B ） A、异型淋巴细胞主要是由T淋巴细胞转化而来， 少数为B淋巴细胞 B、正常人外周血异型淋巴细胞常超过5% C、病毒感染性疾病最常见，可高达10%以上 或更高 D、药物过敏、输血，血液透析可出现 E、免疫性疾病、粒细胞缺乏症等也可出现
2.病理性变化 （1）血沉增快 1）炎症性疾病； 2）组织损伤及坏死； 3）恶性肿瘤； 4）贫血； 5）各种原因所致的高球蛋白血症； 6）高胆固醇血症。 （2]
一、血沉测定在临床上无特异性，但在某些疾 病的诊断、鉴别诊断及疗效观察等方面有一 定的参考价值。如： 1、动态观察病情和疗效，如结核病、风 湿病等的病情和疗效观察。 2、良性肿瘤与恶性肿瘤、器质性疾病与 功能性疾病、细菌性感染与非细菌性感染等 鉴别的参考。 3、反映血浆中球蛋白增高。
5、血沉增快可见于：（ B、C、D ） A、新生儿 B、妊娠3个月 C、老年人 D、 12岁以下儿童 E、高原地区居民
病例分析
6、女性，27岁，农民，1年来渐觉头晕、乏 力，活动后心慌，体检：面色苍白，心率110 次/分，肝脾未及，实验室检查：Hb50g/L， RBC2.0×1012/L, Ret0.026,WBC3.8×109/L， N0.48, E0.15, L0.35，M0.02,Plt90×109/L， 血片中可见红细胞大小不等，中心染色过淡， 血清胆红素正常，尿三胆阴性，血清铁 7.0μmol/L（参考值9~27μmol/L）。此人 最可能的诊断是什么？为什么？还须做哪些检 查以明确诊断？
2、Plt↑ Plt >400×109/L称为增多。 ⑴原发性增多：见于骨髓增生性疾病，如慢性 粒细胞性白血病、真性红细胞增多症和原发 性血小板增多症。 ⑵反应性增多： Plt多<500×109/L，治疗原发 病即可。见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、 癌症患者。
五、红细胞沉降率检测
[定义] 红细胞沉降率（erythrocyte edimentation rate ,简称血沉率 ESR）是指在抗凝血中单位时间内红 细胞下沉的速率。用mm / h末表示。
第三节小结
1、掌握骨髓细胞学检查临床应用。 2、掌握正常骨髓象和血象。 3、熟悉骨髓增生程度分级及其临床意义。 4、熟悉骨髓粒/红检测的临床意义。 5、熟悉骨髓标本采集与送检。 6、了解几种常见急性白血病的细胞化学染 色结果。
2、通常作为判断贫血治疗效果和治疗性试验 的指标是：（ C ） A、RBC B、Hb C、Rc D、Hct E、 ESR 3、不属于退行性核左移的是：（ A ） A.急性中毒 B.败血症 D.伤寒 C.粒细胞减少症 E.再生障碍性贫血
X 型 题 4、以下对中性粒细胞性类白血病反应的描述 哪几项是错误的：（ C、D ） A、WBC中度增高 B、嗜酸性粒细胞不增高 C、RBC减少 D、NAP积分减少 E、粒系可见中毒性改变
[参考值] 魏氏(Westergren)法 成年男性 0~15mm / h末 成年女性 0~20mm / h末
[临床意义]
1.生理性变化 （1）正常成年男性血沉变化不大，12岁以下 男童和60岁以上男性血沉可增快，临床上以 0~20mm / h末为正常; （2）新生儿因纤维蛋白原含量低，血沉较慢; （3）妇女月经期血沉略快，妊娠三个月以上 血沉渐加快，直至分娩后三周逐渐恢复正常, 可能与生理性贫血及纤维蛋白原含量增加等 有关; （4）高原地区居民血沉低于平原居民。
四、血小板的检测
血小板（platelet，Plt）计数 [参考值] 直接计数法 （100~300）×109/L
[临床意义]
1.Plt↓ Plt<100×109/L称为血小板减少，可见于： ⑴Plt生成障碍：如再障、白血病等。 ⑵Plt破坏或消耗增多，见于： ①免疫性破坏，如有Plt自身抗体（如ITP、恶性淋巴 瘤）、过敏性药物损伤（磺胺药、奎宁）、病毒感染 （上呼吸道炎症、风疹）、Plt同种抗体（新生儿Plt减 少症、输血后Plt减少症）； ②Plt消耗亢进（DIC、血栓性血小板减少性紫癜）； ③Plt自身异常（先天性血小板减少症）。 ⑶Plt分布异常：如脾肿大（肝硬化、Banti综合症）、血 液稀释（输入大量库存血或大量血浆）。
第二章 临床血液学检测
第一节
血液一般检测
一、红细胞和血红蛋白的检测 二、白细胞的检测 三、网织红细胞的检测 四、血小板的检测 五、红细胞沉降率检测 六、血细胞比容测定和红细胞有关参 数的应用 七、血细胞直方图的临床应用
三、网织红细胞的检测
网织红细胞计数
[定义] 网织红细胞（Ret）是晚幼红 细胞到成熟红细胞之间未完全成熟的 红细胞，胞浆中尚残存多少不等的核 糖体、核糖核酸等嗜碱性物质。经煌 焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色后， 嗜碱性物质在胞浆中形成兰色或兰绿 色网状结构，故而称为网织红细胞.
二、血沉测定的缺点在于其实验结果 受妊娠、贫血及高球蛋白血症等因 素影响。必要时（在实验室条件允 许的情况下）可同时作ASO、CRP （C反应蛋白）测定，以更好的协助 诊断或鉴别诊断。特别是CRP与 ESR临床意义基本相似，但无ESR 的缺点。
第一节小结
1、熟记实验诊断、血液一般检查（血常规）、核左 移（再生性、退行性）、核右移、Ret、HCT、 MCV、MCH、MCHC及ESR等的定义。 2、掌握血常规中各实验项目的外文代号、参考值及 临床意义。特别是Hb和RBC下降、WBC和N升高 的临床意义。 3、掌握Ret的参考值及临床意义。 4、掌握ESR的实验原理、参考值及临床意义。 5、熟悉贫血的分类（Hb—等级分类、Ret—病因分 类、MCV MCH MCHC与MCV RDW—形态分 类）。
[参考值]
成 人 0.005~0.015 （0.5%~1.5%） 新生儿 0.02~0.06 （2%~6%） 绝对值 （24~84）×109/L 百分数
[临床意义]
网织红细胞计数的临床应用及意义如下： 1、判断骨髓的造血功能：Ret增多，表明 骨髓红细胞系增生旺盛，见于溶贫、缺 铁性贫血等；Ret减少表明骨髓造血功 能减低，见于再障、急性白血病等。 2、作为贫血类疾病疗效判断、治疗性试 验、病情观察的指标。