糖尿病患者血压控制目标的争论_王宁 (1)

作者简介： 王宁（ 1988—） ，住院医师，在读硕士，主要从事高血压病研究。Email： healthy． and． happy@ 163． com 通信作者： 秦明照，主任医师，教授，硕士研究生导师，干部医疗科主任，主要从事冠心病及糖尿病血管并发症研究。Email： qinmingzhao58@ 163． com
Key words： diabetes mellitus； blood pressure； cardiovascular events
1 糖尿病患者降压治疗获益 随着我国经济的高速发展和人们生活方式的快
速转变，糖尿病患病率和患者数量正逐年增长。流行 病学调查显示我国 2007 ～ 2008 年全国 20 岁以上成人 糖尿病 患 病 率 已 达 到 9． 7% ，患 者 总 数 已 逾 9 200 万［1］。糖尿病已成为我国主要公共健康问题之一，需 加强预防和治疗。心血管疾病是导致糖尿病患者发 病和死亡的主要原因，并且其在糖尿病医疗花费中占 据相当大的比例。糖尿病、高血压均为心血管疾病危 险因素，二者常相互伴发。中国 11 省市心血管病危险 因素队列研究（ CMCS 研究） 显示，总的调查人群中糖 尿 病 患 者 较 非 糖 尿 病 患 者 高 血 压 发 病 率 高 59% （ 39． 8% 比 25． 1% ，P ＜ 0． 05） ［2］。糖尿病合并高血压 患者心肌梗死、脑卒中及全因死亡率均明显增加，同
138． 5 /82． 6 mm Hg 时主要心血管事件风险最低。需 注 意 的 是，尽 管 糖 尿 病 亚 组 患 者 未 记 录 目 标 血 压 值， 但 DBP≤80 mm Hg 组患者实际平均血压值为 139． 7 / 81． 1 mm Hg。同时，该研究提示收缩压（ systolic blood pressure，SBP） 在 130 ～ 140 mm Hg 范围内，DBP 在 80 ～ 85 mm Hg 范围内可得到最大获益。
关键词： 糖尿病; 血压; 心血管事件
Abstract： The prevalence of diabetes among patients is increasing year by year in China． This makes diabetes one of the major public health problems in China． Cardiovascular disease is the major factor leading to diabetes morbidity and mortality． Diabetes and hypertension are risk factors for cardiovascular disease，and are often associated with each other． Clinical trials have shown that antihypertensive treatment in diabetic patients can reduce the risk of cardiovascular events． Many academic organizations have recommended that diabetic patients with hypertension should have their blood pressure controlled at less than 130 /80 mmHg． However，recent trials have brought this into question， and the 2013 version of the ADA guidelines and ESH / ESC hypertension guidelines on the blood pressure target in patients with diabetes has been revised．
2． 7
全因死亡率、非致死性心肌梗死或脑卒 中
136 vs 140
119 /64 vs 133 /70
－
下降 9% ； 15． 5% vs 16． 8% ； 风 险 比 （ HＲ） 0． 91，95% CI 0． 83 ～ 1． 00，P = 0． 03
无显著差 异 HＲ 0． 88，95% CI 0． 73Ｒ587． 1； Ｒ544． 1
文献标志码： A
DOI： 10． 3969 / j． issn． 1004-3934． 2014． 02． 008
摘要： 我国糖尿病患病率和患者数量正逐年增长，已成为我国主要公共健康问题之一，心血管疾病是导致糖尿病患者发病和 死亡的主要原因。糖尿病、高血压均为心血管疾病危险因素，常相互伴发，研究表明对糖尿病患者进行降压治疗可降低其心血管事 件风险。既往诸多学术组织建议糖尿病合并高血压患者血压值应 ＜ 130 /80 mm Hg( 1 mm Hg = 0． 133 3 kPa) ，但近几年相关试验研 究及 Meta 分析结果对此提出质疑，2013 版 ADA 指南及 ESH / ESC 高血压指南对糖尿病患者血压目标值也进行了修订。
HOT 研 究 （ Hypertension Optimal Treatment trial） ［4］主要探讨舒张压（ diastolic blood pressure，DBP） 控制水平与高血压患者心血管并发症的关系。共入 选 18 790 例高血压患者，基线 DBP 为 100 ～ 115 mm Hg（ 平均为 105 mm Hg） ，随机分为 3 组，DBP 控制目 标分别为 90、85、80 mm Hg，其中 1 501 例糖尿病亚组 患者的 3 组 DBP 平均 控 制 水 平 分 别 为 85． 2、83． 2、 81． 1 mm Hg。糖尿病亚组患者中，与 DBP≤90 mm Hg 组相比，DBP≤80 mm Hg 组的主要心血管事件（ 包括 非致死性心 肌 梗 死、非 致 死 性 脑 卒 中 和 心 源 性 死 亡 ） 降低 51% （ P = 0． 005） ，心源性死亡降低 66． 7% （ P = 0． 016） ，DBP≤85 mm Hg 组的主要心血管事件降低 24． 4% （ P = 0． 005） ，但心源性死亡无明显改变（ P = 0． 016） 。HOT 研究提示糖尿病合并高血压患者 DBP ≤80 mm Hg 具 有 显 著 心 血 管 获 益，且 平 均 血 压 值
评价具有心血管疾病高危风险的 T2DM 患者 SBP ＜ 120 mm Hg 与 SBP 为 130 ～ 140 mm Hg 相比的心血管保护作用
11 140
4 733
培哚普利与吲达帕胺 vs 安慰剂
强化降压组（ 目标 SBP ＜ 120 mm Hg） vs 标准降 压 组 （ 目 标 SBP 为 ＜ 140 mm Hg）
时 也 增 加 了 心 力 衰 竭、肾 病 及 其 他 微 血 管 事 件 风 险。 UKPDS［3］、HOT［4］、ADVANCE［5］ 等 大 量 研 究 证 实，对 糖尿病 患 者 进 行 降 压 治 疗 可 降 低 其 心 血 管 事 件 风 险［6］。故制定合理的血压控制目标，对糖尿病合并高 血压患者非常必要。 2 既往指南对糖尿病患者血压目标值的建议
尽管 UKPDS 及 HOT 研究证明较低血压目标值可 使糖 尿 病 患 者 在 心 血 管 方 面 更 获 益，但 实 际 上，两 项 试验研究的 SBP 均未达到指南建议的降压目标 （ ～ 140 mm Hg vs ＜ 130 mm Hg） 。 3 糖尿病患者血压目标值（ ＜ 130 /80 mm Hg） 未获益 的相关研究（ 表 1）
UKPDS（ United Kingdom Prospective Diabetes Study） 研究［3］是早期证明 2 型糖尿病（ type 2 diabetes mellitus，T2DM） 伴高血压患者降压获益的大型临床研究 之一。该研究入选 1 148 例 T2DM 合并高血压的患者，基 线血压平均为 160 /94 mm Hg（ 1 mm Hg = 0． 133 3 kPa） ， 随机分为 2 组： 一组为严格血压控制组（ 目标血压 ＜ 150 /85 mm Hg，随访治疗后平均血压为 144 /82 mm Hg） ； 另 一 组 为 非 严 格 血 压 控 制 组 （ 目 标 血 压 ＜ 180 /
临床研究 目的 入选人数（ 人） 分组 平均随访时间（ 年） 主要终点事件 随访后平均 血压（ mm Hg）
总发生率
心血管相关病死率 全因死亡率 脑卒中风险 严重不良事件
表 1 降压未获益相关研究
ADVANCE 研究［5］
评估 T2DM 合并高血压患者使用药物 降压治疗与安慰剂相比的获益情况
ACCOＲD-BP 研究［15］
心血管病学进展 2014 年 3 月第 35 卷第 2 期 Adv Cardiovasc Dis，March 2014，Vol． 35，No． 2
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糖尿病患者血压控制目标的争论
王宁 综述 秦明照 审校 ( 首都医科大学附属北京同仁医院干部医疗科，北京 100730)
Controversy about Blood Pressure Target in Patients with Diabetes
4． 3
4． 7
大血管、微血管事件
非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中或 心源性死亡
INVEST 研究［16］ 探讨高血压合并冠状动脉疾病及糖尿 病患者控制血压对心血管疾病风险的 影响
6 400
严格控制组（ SBP ＜ 130 mm Hg） vs 普通控 制组（ 130 mm Hg≤SBP ＜ 140 mm Hg） vs 非控制组（ SBP≥140 mm Hg）
基于流行病学资料和 UKPDS 及 HOT 研究结果， 世界卫生组织（ WHO 2003 年） ［7］，美国预防、检测、评 估与 治 疗 高 血 压 全 国 联 合 委 员 会 第 七 次 报 告 （ JNC7） ［8］，美国糖尿病学会（ ADA 2008 年） ［9］，美国 心 脏 协 会 （ AHA 2007 年 ） ［10］，欧 洲 高 血 压 协 会 （ ESH） / 欧洲心脏病学会（ ESC 2007 年） ［11］，英国高血 压协会（ BHS 2004 年） ［12］，中国高血压防治指南修订 委员 会 （ 2010 ） ［13］ 及 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 （ 2010） ［14］等诸多学术组织均建议糖尿病患者的血压 控制目标 ＜ 130 /80 mm Hg。