直肠癌的MR术前分期与新辅助

合集下载

MR用于直肠癌手术前T分期的临床价值

经验交流117MR 用于直肠癌手术前T 分期的临床价值刘家艳（苏州市独墅湖医院<苏州大学附属第一医院>放射科，江苏苏州 215000）摘要：目的探讨磁共振（MR）用于直肠癌手术前T 分期的临床价值。

方法选取2020年12月~2022年10月于苏州大学附属第一医院行手术治疗的68例直肠癌患者为研究对象。

术前患者均采用西门子3.0T 磁共振扫描仪实施MR 常规序列和弥散加权成像（DWI）检查收集患者诊断结果，统计两者联合的术前T 分期诊断结果。

以术后病理诊断结果为金标准，统计两者诊断结果，评估诊断效能。

结果 68例直肠癌患者术后病理组织学诊断确诊T1期15例，T2期27例，T3期19例，T4期7例。

常规序列联合DWI 术前T1分期、T2期、T4期分期诊断敏感度和总敏感度均显著高于常规序列或DWI 单独诊断（P ＜0.05）；常规序列术前T1分期、T4期分期诊断敏感度和总敏感度均显著低于DWI 单独诊断（P ＜0.05）。

常规序列联合DWI 术前T1分期、T2期、T4期分期诊断准确度和总准确度均显著高于常规序列或DWI 单独诊断（P ＜0.05）；常规序列术前诊断总准确率均显著低于DWI 单独诊断（P ＜0.05）。

结论 MR 常规序列对直肠癌T 分期诊断准确率欠佳，而DWI 诊断准确率有所升高，两者联合可有效提升诊断准确性，可为直肠癌术前准备提供可靠的资料，便于制定准确的手术方案，提高临床疗效。

关键词：直肠癌；磁共振；T 分期；鉴别诊断；敏感度；准确率常规MR 序列扫描中，容易受到磁敏感伪影等因素影响，诊断准确率有待提升。

DWI 是MR 检查的新模式，可通过组织细胞水分子运动和信号强度变化，评估组织的微观改变，可明确侵犯的肠管周径和长度，并可确定病变内部结构，可更好地判断直肠癌浸润范围和淋巴结转移，直观确认直肠癌浸润情况[1~3]。

本研究旨在探讨磁共振（MR ）用于直肠癌手术前T 分期的临床价值。

结直肠癌的新辅助化疗概述

结直肠癌的新辅助化疗概述结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年上升，手术治疗是其首选治疗方案，但多数病例就诊时已为进展期肿瘤。

因此20世纪80年代以来，术前新辅助化疗逐渐应用于临床，并表现出较好的疗效，加之新的化疗药物及分子靶向药物的应用，大大改善了结直肠癌患者的预后，为结直肠癌的治疗做出了重要贡献。

本文就结直肠癌新辅助化疗的研究进展做以综述。

标签：结直肠癌；新辅助化疗结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率已跃居常见肿瘤第3位，全球每年新发病例近1 20万，死亡人数达60万[1，2]。

据报道，有25%的结直肠癌患者就诊时已为中晚期，超过25%的患者第一次根治术后将复发或转移。

尽管近年来结直肠癌的治疗得到长足发展，但是IIIC期及Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仍不超过50%，Ⅳ期更是低于10%[3]。

新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy）是指对结直肠癌患者在手术之前给予全身化疗，已作为结直肠癌的主要治疗手段之一。

1989年，Wilke[4]等报道了新辅助化疗在进展期胃癌患者中的应用。

随着大规模的研究和临床应用，目前新辅助化疗已应用于多种肿瘤，并取得肯定疗效，成为综合治疗重要的组成部分。

1新辅助化疗的概念新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指针对局部晚期的结直肠癌患者或伴同时性肝转移的患者术前采用的治疗方法，包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy）。

NC是其中最常用的一种，可以不同程度地减轻肿瘤负荷，降低肿瘤临床分期。

因此，近年来NC在结直肠癌中的应用已受到越来越多的重视。

2新辅助化疗的可行性新辅助化疗的作用原理：①减低肿瘤负荷，降低肿瘤分期，使不能切除的肿瘤变为可以切除，提高治愈性、手术切除率[5]；②控制微小及潜在的转移灶，减少术中播散及术后转移复发，清除肝内的微小转移灶[6]；③防止术后肿瘤血供改变以致影响化疗效果，效果优于术后；④可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散；⑤在化疗敏感性试验中，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，以指导制定术后治疗计划，并可协助判断预后[7]；⑥对于伴有肝转移的患者，使不可切除的患者变为可切除，并且减少肝脏的切除范围，最大限度的保留肝体积[8]。

直肠癌mr分期 S

术后，手术标本行病理分析，得到pTNM分期（行新辅助治疗时，行ypTNM分期）。基于pTNM分期，考虑其他治疗和随访。
MR协议
▪ T2加权FSE ▪ 高分辨率2D-T2FSE序列，矢状位，轴位和冠状位，用
于直肠癌发展状态分期，层厚为3mm。 ▪ 钆剂增强MR并不能提高诊断准确性，不包括于协议内。 ▪ 以矢状位开始扫描，便于定位轴位图像，使其在肿瘤
▪ 下图说明轴位平面上T分期和MRF受累情况，是T分期的经典图像。
N分期
▪ 对于患者的治疗和预后而言，淋巴结受累是重要因素。仅以淋巴结大小标准为基本特征时，MR在区分阳性和阴性淋巴结方面，被证明诊断准确性较低。当前荷兰，我们把大小和形态皆作为标准，并列于下表。
▪ 淋巴结大于9mm通常被认为可疑，较小淋巴结需附加其他恶性征象才被当作可疑。因为直肠癌的分期和治疗在不断改进，你得与当地肿瘤学团队协调，以得到最新的成果。
为细线样低信号影（箭），必须使用高分
辨率T2WI图像来分辨MRF。
▪ MRF仅在低于腹膜反折平面的下段直肠呈圆环形，而不适用于中段和上段直肠前方，因为其表面为腹膜覆盖。
TNM分期 ▪ 直肠癌患者的治疗依据TNM分期和MRF是否受累。 T分期 ▪ T1和T2期肿瘤限于肠壁，T3期肿瘤生长贯穿肠壁，周围脂肪浸润。他们
治疗 ▪ 治疗基于临床和临床TNM分期。临床TNM分期基于内镜和影像。 ▪ 低危肿瘤 T1，T2和交界性T3（没有可疑淋巴结）可直接行外科手术； ▪ 中危肿瘤 T3期，浸润>5mm，或肿瘤有1-3个可疑淋巴结，可术前行短期放疗； ▪ 高危肿瘤
T3期，浸润MRF，或T4期肿瘤，或是肿瘤伴有4个或更多可疑淋巴结，行新辅助化疗和长期放疗，然后再分期，以决定是否可以行 TME。

(word完整版)直肠癌新辅助放化疗

直肠癌新辅助放化疗一、背景尽管外科手术一直以来都是治疗直肠癌的主要手段，但单纯的手术治疗效果不尽人意。

随着研究的不断深入，直肠癌的治疗在世界范围内上取得了显著进展。

根治性切除手术的基础上辅以放化疗，特别是随着新辅助疗法的引入,直肠癌治疗在降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者的生存时间等方面均取得了明显进步.早在十余年前，就有大量研究证实，手术后联合应用放疗及以氟尿嘧啶（5- FU）为基础的化疗可提高局部进展期直肠癌患者的肿瘤局部控制率及总生存时间[1- 2］.这一疗法一度成为国际公认的UICC— II 及III 期直肠癌的标准疗法.但治疗存在较强的毒副反应，患者的依从性差.近年来,术前的辅助放化疗越来越多地应用于直肠癌治疗中,并取得了显著疗效，这种治疗模式即所谓的新辅助治疗（neoadjuvant therapy）。

二、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）已有多项研究显示，与术后放疗相比，术前放疗可更有效地降低直肠癌术后的局部复发率,具有诸多优点：①可实现术前的肿瘤“降期”、“降体积"，部分肿瘤可达到病理学完全缓解(pathologic complete response，pCR），从而提高根治性切除率[3］。

②提高低位直肠癌的保肛率,这也是术前放疗在直肠癌治疗中的一项重要优势。

研究显示，新辅助放疗后低位直肠癌的保肛率可由40%左右提高到约60%[4］.目前普遍的认识是,结合新辅助放疗,直肠癌在男性距肛缘5~6 cm，女性距肛缘4～5 cm的情况下，可安全行保肛手术。

③减少术后原发肿瘤的局部复发率.肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变,可降低手术中因牵拉、挤压而导致肿瘤细胞脱落的机会；同时，放疗可降低肿瘤细胞的增殖活性，减少脱落肿瘤细胞种植、存活的机会；新辅助放疗后，肿瘤的切缘阳性率亦明显下降。

上述因素均使局部复发率得到有效控制。

1997 年的瑞典直癌研究显示，术前短程放疗后肿瘤的5 年局部复发率由27％降至11%[5]。

直肠癌的MR术前分期与新辅助

T2
T3
T4
MRI T分期的准确性
T分期的准确性为 55％-100％ MRI鉴别T2和T3的准确性在48％～100％之间距CRM≤5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断标准
T1 Staging
tumor
T2 Staging
直肠系膜筋膜肌层
tumor
T3 Staging
肿瘤浸润至直肠旁脂肪
血管淋巴结
直肠癌的治疗现状
直肠癌的手术切除率为８０－９０％
直肠癌的根治性切除率为６０－８０％直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％
直肠癌放疗的依据
局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因不同分期术后局部失败的发生率（早期研究）

T1-2 N0 M0：<10% T3 N0 M0/ T1 N1 M0 ：15-35% T3-4 N1-2 M0：45-65%
即使对生存率无提高，放疗对局控仍有价值
直肠癌的外科治疗
—————————————————— 分期 5年生存率 —————————————————— Ⅰ期 80－90％ Ⅱ期 50－60％ Ⅲ期 30－40％ ——————————————————
生存情况分析
733例有随访资料，占86。8％。其总的五年生存率为77。6%。转移部位：肝转移占发生率为57.1%，肺转移发生率为33.1%，而单独发生的肺转移发生率为22％。
Tumor Stage T1 Imaging Criteria Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus.

结直肠癌直肠MR扫描技术及TNM分期

结直肠癌直肠MR扫描技术及TNM分期结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着经济发展和生活方式西方化，其发病率逐年上升，现位居我国恶性肿瘤第3位，死亡率位居第5位，特别在沿海发达地区和城市，已成为严重威胁我国城镇居民的重要疾病。

问直肠磁共振检查的目的是什么？答直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。

传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。

然而其局部复发率可高达40%。

1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术（TME）。

多年以来TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。

磁共振成像的目的：是要确定TME手术是否可行以及判断肿瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行TME，即磁共振主要判断肿瘤分期。

直肠解剖直肠长约15cm，上端为乙状结肠，下端为肛管的上缘，直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线。

直肠MR扫描技术01检查前肠道准备直肠内粪便和液体均会影响直肠肿瘤的细节观察。

MRI扫描前能灌肠的尽量做灌肠准备，检查前给药抑制肠道蠕动，检查前排便，还可使用开塞露。

【灌肠前】【灌肠后】02线圈选择及扫描范围相控表面线圈，下缘达耻骨联合下方10 cm，上缘达骶骨岬水平，左、右侧缘要覆盖两侧盆壁。

03扫描序列选择及定位直肠癌MRI评估主要包括薄层（层厚3 mm）非抑脂轴位、矢状位和冠状位T2 加权成像(T2 Weighted Imaging, T2WI)以及弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）。

需要强调的是，因为直肠为弯曲的管状结构，轴位T2WI是垂直于肿瘤的轴位，而不是盆腔的横轴位。

尤其对于直肠上段的肿瘤，由于上段直肠接近水平走行，若以盆腔横轴位扫描，则采集的图像近乎肿瘤的矢状位，这将明显高估肿瘤的浸润深度即T分期。

临床实践中，直肠癌MRI扫描可能会意外发现除直肠癌以外的病变，需要进一步诊断和评估，因此我们有必要在扫描时扫全盆腔。

直肠癌的术前磁共振MRI评估

直肠癌的术前磁共振MRI评估1.直肠癌术前检查方法包括钡剂灌肠、超声、腹盆CT、MRI和PET/CT等，但是直肠癌术前分期评估最常用的是超声和MRI。

MRI 对进展的患者应用较多，超声对早期患者应用较多。

MRI具有很多优势，尤其是无辐射，可以多层面成像，具有高软组织分辨率等。

2. 2012年ESMO结直肠癌诊治共识指南中的直肠癌原发肿瘤分期诊断程序，MRI几乎都作为第一选择，包括位置、T分期、肛门括约肌浸润、MRF浸润和N分期等参数，只有T分期T1时第一选择为ERUS。

3. MRI的优势除了无辐射等优势以外，在T、N分期中，MRI对N 分期、进展期和高位直肠癌的T分期更具优势，而且对于病灶周围解剖，MRI能准确显示直肠癌TME手术相关的惊喜解剖结构，准确评估癌肿距CRF、肛门等邻近解剖结构的距离，准确判断周围肌肉是否受侵。

总体而言，MRI对直肠癌的检出率达到90%以上。

4. MRI检查前准备MRI检查相对较简单，患者不需要禁食，检查前用开塞露清洁、充盈直肠，不需要扩张肠道；需要去除金属异物。

5. 直肠癌常规扫描序列采用的序列是常规平扫序列，增强序列在评估中。

每一个序列都有其价值和意义，冠状位对观察低位直肠癌是否侵及周围肌肉有重要作用，T2WI局部高分辨对T分期有重要作用。

增强扫描采用LAVA(DCE)序列进行扫描，速度快，扫描范围大，压脂序列，提高T分期准确性，可减少T2过高分期。

现在较好的MRI机器都可以时间分辨率达到10秒以下的扫描速度，根据扫描级别可以画出扫描曲线，曲线能够反映出病灶的一些性质。

所以增强扫描对设备的依赖性很大，尤其是DCE增强扫描，要画出曲线然后做一些定量的计算，扫描序列要求3秒以下。

T1W1动态增强扫描可略提高普通大夫诊断直肠癌的敏感性及专家人士诊断直肠癌的特异性，但并无统计学差异。

弥散加权成像（DWI）DWI也称为扩散加权成像，其空间分辨率在逐渐增高，希望将来能在T分期中能基于更多的帮助。

新辅助治疗

1.定义:直肠癌的新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指术前采用的一些治疗方法，包括新辅助放疗和化疗。

直肠癌的新辅助治疗不仅可以降低肿瘤的临床分期、提高远期存活率，而且还可以提高中低位直肠癌的保肛率。

2.新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指术前采用的一些治疗方法，包括新辅助放疗和化疗。

直肠癌的新辅助放化疗不仅可以降低肿瘤的临床分期、提高远期存活率，而且还可以提高中低位直肠癌的保肛率。

近年来，对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已受到广泛的重视和认可，并已写入2008年版美国NCCN（national comprehensive cancer network）指南。

3.能否保留肛门是中低位直肠癌患者综合治疗成功的目标之一。

肿瘤距齿状线的距离、肿瘤的T分期、肿瘤远端的安全切缘等，是决定能否实施保肛手术的关键因素。

4.对于中低位直肠癌，术前的放疗不但可以使直肠癌肿的体积缩小，并且可以降低肿瘤的T分期。

这就提高了低位前切除手术或结肠-肛管吻合术的成功率，从而使相当部分的患者避免接受经腹会阴的直肠癌联合切除术。

5.目前对于新辅助化疗还没有统一方案，但包括5-Fu/LV或Xeloda（希罗达）、Oxaliplatin（草酸铂）、CPT-11（开普拓）等对结直肠癌疗效高的药物，方案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIRI等。

化疗时间与放疗并行，可以持续至手术为止。

但放疗与化疗之间的协同作用机制，以及放疗前给药能否增加肿瘤的敏感性等还有待于进一步的临床试验加以证实。

6.术前放疗的强度，目前多主张采用中等剂量放疗，总量控制在40~60Gy，分次剂量为1.8~2Gy。

关于放疗结束后至手术的间隔时间，目前多主张6周左右，在这段时间内肿瘤组织明显坏死并纤维化，最能体现放疗疗效。

间隔过短难以达到肿瘤缩小、降期的目的，同时因盆腔充血水肿而致手术操作困难；间隔过长则可能出现肿瘤再生，延误手术时机。

直肠癌患者根治术前采用放疗和化疗(新辅助治疗)对手术后并发症的影响探讨

137 Journal of China Prescription Drug Vol.17 No.3·临床研究·直肠癌是肿瘤科常见的疾病类型，主要是指发生于乙状结肠与齿状线交界处的肿瘤，属于消化道恶性肿瘤，发病率较高，由于直肠癌位置较低，极易被乙状结肠镜诊断以及直肠指诊，且其解剖关系较为复杂，又深入盆腔，所以导致手术不彻底，术后复发率较高，远期生存率较低。

临床对直肠癌的治疗主要以手术为主，直肠癌根治术是最主要的治疗方法，但单纯手术治疗对保肛率的提高有一定影响，所以需要采取综合治疗的方式。

在直肠癌根治术前采用放疗以及化疗可有效提高保肛率以及局部控制率，可保证疗效，改善患者预后[1]。

本次研究对直肠癌患者根治术前采用放疗和化疗，总结如下。

1资料与方法1.1 一般资料本次研究时间范围在2017年6月～2018年6月期间，对象为60例中低位进展期直肠癌患者，分组方法为随机数字表法，组别分别为观察组与对照组，各30例，其中观察组男18例，女12例；年龄最小30岁，最大55岁，平均（42.5±8.5）岁。

对照组男20例，女性10例；年龄最小31岁，最大56岁，平均（43.5±8.5）岁。

纳入标准：①术前均采用内镜和病理诊断为直肠癌；②病灶与肛周边缘的距离在5 cm以下；③均无明显远处转移或者肠道梗阻现象。

排除标准：①病灶与肛周边缘的距离在5 cm以上者；②呈现恶性病质者；③合并严重心、肺、肾功能不全者。

1.2 方法对照组术前给予常规治疗：术前给予患者营养支持以及补液、纠正水电解质平衡等常规治疗，做好相关准备之后直接进行直肠癌根治术治疗。

观察组术前给予放疗和化疗（新辅助治疗）：术前给予患者放疗和化疗治疗，患者口服卡培他滨片（国药准字 H20133365；江苏恒瑞医药股份有限公司生产；规格 0.5 g×12片/盒），2.5 g/（m2·d），连续治疗2周之后休息1周。

结直肠癌质量控制指标(2023年版)

结直肠癌质量控制指标(2023年版)指标一、结直肠癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率(CA-CRC-O1)定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的结直肠癌患者数占接受首次治疗的结直肠癌患者总数的比例。

计算公式：结直肠癌患者首次海t前陶末TNM分期继碎≡完成国末FNM分期撕!蟀诩随患询= -------------------------------------------------------------- ×100%硼锻首懒疗雌削礁患者总数意义:治疗前全面评价病情是肿瘤规范化治疗的基础。

说明：1首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗，不包括为明确诊断或病情而采取的穿刺、活检、检查等诊疗措施。

下同。

2.分期方法参见《AJCC癌症分期指南(第8版)》。

下同。

指标二、结直肠癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率(CA-CRC-02)定义：首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的结直肠癌患者数占接受首次治疗的结直肠癌患者总数的比例。

计算公式：结甑SS#首冽的前1球11加分期迪H⅛箫怖合率首端怖IWNM分哪渣谓⅛符询雌⅛S肠癌耨数= ------------------------------------------------------------------------- ×100% 雕版受首端疗储值肠癌患者总数意义：反映病情评估的规范性。

说明：临床TNM分期检查符合基策略：胸部增强CT+腹部增强CT+盆腔增强CT o指标三、结直肠癌患者非手术治疗前病理学诊断率(CA-CRC-03)定义：首次非手术治疗前完成病理学诊断的结直肠癌患者数占接受首次非手术治疗的结直肠癌患者总数的比例。

计算公式：维as褫≡⅛m寻术海浦≡筝缅率手梯疗I皖成康!学幽¾墀消肠癌耨数= -------------------------------------------------------------- ×100%硼蝌首次(年术海济维肠点e⅛总数意义：反映结直肠癌治疗规范性。

结直肠癌的辅助和新辅助治疗

化差、巴管受侵、经受侵、４的肿瘤、肠梗阻淋神Ｔ有
新辅助放化疗的地位逐步得到提高．Ｊ尤其是对１，ｏ于肝转移的患者，术切除仍然是保证２％一０手５４％的患者长期存活的手段，是，床一般仅有１％但临５
断提供了准确的ＴＮ分期，为术前新辅助治疗提也供了依据。随着新的有效的化疗药物和分子靶向药物的不断出现，内科新辅助治疗以及针对直肠癌的
放疗和化疗有了长足的进步，是，然有近半数的但仍
中图分类号：７５３；７５９７Ｒ３．５Ｒ３．文献标识码：Ａ文章编号：０９— ４０２０）８～０６ — ５１００６（０７０５１０
结直肠癌正成为我国常见的恶性肿瘤之一，尤
其是在大中城市，由于人们生活水平的提高和膳食
瘤内科主任。中国抗癌协会胃癌专业委员会委员，全军肿瘤专业委员会委员。曾
在意大利国立癌症研究院留学２年。主要从事消化系统肿瘤的内科治疗和研究。目前承担全军 “ 十一五 ” 科技攻关课题等多项，围绕肿瘤分子靶向治疗的临床和
转移患者的术前新辅助化疗就应运而生。其理论依
色体１ｑ无杂合性的结肠癌预后较差Ｊ（术８。４）
后淋巴结的病理检测数目：国国立癌症数据库对美

直肠癌MRI诊断及术前分期的价值

出版社，０３３￣９２０．３３
２ｕｔｒｒ，ｇｒＳｑＳ，ａＰｅｐｒｉｅ３ＦｔｅＪｅＪＹａａＤ，ａｋＰｅ１ｒｏｅａｖＴＭＲｔ．ｔｉｇｇｏｃｌａｃｒｏａｓｇｎｃｕａｙｕｉｇａｍａｎｆｅｔｎｅ：ｃｌｔｉｇａｃｒｓｉｒａｃｌａｃｎ
均明显高信号，１例稍高信号。增强３２例均较明显强化，强化程度高于正常肠壁。病变段肠壁外缘呈光滑、不光滑以及结节状向外突起。侵犯子宫及左侧卵巢１，侵犯前列腺和精囊２例．骨盆转移２例
例。见图Ａ、ＣＢ、
ＤＰＴＡ增强扫描，癌灶呈均匀或不均匀明显强化。术前对直肠癌的诊断方法包括直肠指检、肠镜、钡灌肠、Ｔ、声和ＭＲ检查，Ｃ超ＩＭＲ直肠线圈能清楚
１汤钊猷．代肿瘤学［．２版，海：现Ｍ］第上复旦大学
ｔｗｏ—ｄｍｅｉｎｌａｄｔｅ —ｄｍｅｓｏｎｌＴ２—ｗｅｇ－ — ｉｎｓｏａｎｈｒｅ — ｉｎｉａ — ｉｈｔ
显示直肠三层结构：黏膜层、黏膜下层及浆肌层，但直肠内线圈仅可用于显示直肠癌及其邻近有限范围组织浸润情况，另外使用时患者易出血、难耐受以及费用昂贵，故使用受到了限制。本研究选用了体部线
ｅｒｏｓｉｃｏｓｑｅｃ．ｕＲａｄｏ，０，：ｄｔｂｐｎｅｈｅｕｎｅｒ — ｉｌ０８６ｕＥＪ２５

直肠癌MRI分期及规范化报告

外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一个外科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸润和远处转移具有重要意义。
请注意肛门边缘（蓝色箭头）。
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则是CRM-。
直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜 1mm内的淋巴结腔外血管侵犯（EMVI）
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角开始测量。

T3 CRM-期
T3 CRM+
T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一个长期化疗和大范围的手术。
T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹

直肠癌新辅助治疗

腹膜返折以下骶前会阴部吻合口
卜佳珺硕士论文2011
内容

直肠癌术后失败原因分析新辅助放疗的证据新辅助治疗的方案新辅助治疗和保肛展望
新辅助放疗的证据
术前放疗的理论依据
Vs 单纯手术术前放化疗 Vs 术后放化疗
术前放疗
Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials
P值 0.002
TME术后复发高危因素：
N+，低位直肠癌
环周切缘更重要
我院研究资料
对象：筛选2005.1-2010.12在武汉大学中南医院确诊术后复发，并且具有完整的手术病理资料的患者，85例
目标：统计盆腔复发部位的构成比
卜佳珺硕士论文2011
复发部位示意图
复发主要在盆腔：骶前，吻合口，会阴部
OS
p=0.004
Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997
瑞典研究的结

论
术前短程放疗和单纯手术相比

降低了局部复发
有生存获益
直肠癌术前放疗—荟萃分析
术前放疗 VS 单纯手术
降低5年死亡率: OR 0.84, p=0.03
降低癌症相关死亡率: OR 0.71, p<0.001
○代表吻合口复发的具体部位。 ●代表骶前区复发具体位置。 ■为直肠周围、盆腔淋巴结、盆腔种植及侵犯邻近脏器的具体位置。 ★为会阴部及坐骨直肠窝复发的具体位置 ◆代表其他部位（盆骨、腹股沟淋巴结、腹膜后淋巴结、造瘘口、腹壁或皮下）复发位置。

直肠癌MR分期与报告

直肠癌侵犯壁外血管形成癌栓（Extramural Vascular Invasion，EMVI）{12}
直肠癌环周切缘{7－8} （Circumferential Resection Margin，CRM）影像诊断
下段直肠癌及肛管癌分期{13}
推荐使用盆腔高分辨率MRI判断直肠癌侵出固有肌层后侵犯周围血管并形成癌栓，即EMVI，MRI能从多角度追踪观察直肠周围血管，根据血管形态不规则、血管流空征象部分或全部为肿瘤信号所代替诊断EMVI阳性
中位直肠癌
男，64岁，直肠中下段Ca，腹膜反折未受累
男，45岁，直肠中段Ca，腹膜反折受累
低位直肠癌
男，45岁，直肠中下段Ca，肛周复合体未受累
女，54岁，直肠下段Ca，肛门内括约肌受累
A：肛周复合体
肛管直肠环、内外括约肌、耻骨直肠肌
低位直肠癌
女，54岁，直肠下段Ca，肛门内括约肌全层受累并达内外括约肌间隙
肛直肠环、肛提肌、内外括约肌
肛直角
直肠癌分期诊断程序
2012 ESMO结直肠癌诊治共识指南
参数
第一选择
方式选择替代选择
第二选择
位置
MRI
硬式直肠镜
软式内镜T1ຫໍສະໝຸດ ERUST2 T分期
T3 T4 肛门括约肌浸润 MRF浸润 N分期
MRI
ERUS
MRI
ERUS
MRI
ERUS(低位) MDCT（中高位）
男，45岁，EMVI（+）
女，85岁，EMVI(+)可能
直肠癌位置{10} 直肠癌肿瘤分期（T分期）{10}
自外括约肌下缘连线向上折线测量肿瘤下缘与肛缘间距离
T1:肿瘤侵犯粘膜下层 T2:肿瘤侵犯固有肌层 T3:肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层（浆膜覆盖段）或侵犯直肠系膜（无浆膜覆盖）或内外括约肌间隙